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Le psoriasis

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Quels sont les traitements ?

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Quelques conseils

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Quelles sont les complications ?

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Qu’est-ce que le psoriasis ?

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Qu’est-ce que le psoriasis ?

Le psoriasis est une maladie inflammatoire chronique se caractérisant par l’apparition de plaques au niveau de la peau.

Elle touche 2 à 3% de la population mondiale, autant les femmes que les hommes.

Elle peut survenir à tout âge mais elle apparait fréquemment pendant l’adolescence ou autour de 50 ans.

Elle se manifeste différemment selon les patients, elle peut être continue ou évoluer par poussées.

Actuellement, on ne peut pas guérir du psoriasis mais les traitements permettent le contrôle de la maladie et diminuent la fréquence des poussées.

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La plaque de psoriasis

C’est une plaque

érythématosquameuse

Erythème

Hyperkératose

+

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L’érythème

L’érythème (rougeur de la peau) apparaît à la suite de l’activation du système immunitaire de la peau. Des cellules inflammatoires, les lymphocytes T, arrivent au niveau de la peau, prolifèrent et produisent des molécules inflammatoires (cytokines). Les vaisseaux se dilatent et le flux sanguin devient plus important ; c’est ce qui cause la rougeur.

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L’hyperkératose

L’hyperkératose correspond à l’épaississement de la couche la plus superficielle de la peau, la couche cornée.

Normalement, l’épiderme se renouvelle tous les 21 jours ; les cellules de la couche cornée perdent leur noyau et deviennent toutes plates, formant une fine couche transparente.

Dans le psoriasis, ce processus est considérablement accéléré (15 jours en moyenne) ; les cellules n’ont pas le temps de perdre leur noyau et s’accumulent à la surface. Cela forme ce qu’on appelle les squames, qui sont blanches et se détachent par paquet.

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Quelles sont les causes du psoriasis ?

Le psoriasis

est

du

à des anomalies

de plusieurs

gènes

: c’est une maladie multigénique. Il y a donc

terrain génétique transmissible à la descendance mais cela n’est pas systématique. On retrouve une atteinte familiale dans 30 à 40% des cas.

Il existe certains facteurs déclenchants qui provoquent l’accélération du renouvellement de l’épiderme :

Le climat (le froid en particulier)Des infections (notamment rhinopharyngées)Le stress

Des traumatismes au niveau de la peau (brûlures, frottement, grattage)Certains médicaments (antipaludéens de synthèse, certains médicaments de l’hypertension, sels de lithium, certains collyres spécifiques…).

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Les localisations

Cuir chevelu

Coudes

Genoux

Bas du dos

Fesses

Aine &

organes génitaux

Aisselles

Mains & ongles

Pieds & ongles

Visage

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Les différentes formes

Psoriasis en plaques

Psoriasis en gouttes

Psoriasis pustuleux

Psoriasis inversé

Psoriasis

érythrodermique

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Les différentes formes

C’est le type de

psoriasis

le

plus

fréquent (plus

de 80

%).

Il évolue

par

poussées,

entre lesquelles il y a des phases de rémission. On ne peut pas prévoir la fréquence ni la durée de ces poussées.

Les plaques sont

rouges,

épaisses et bien délimitées. Les squames sont blanches et épaisses ; lorsqu’elles tombent, il peut y avoir de très légers saignements. En général, les lésions ne démangent pas.

Les zones les plus touchées sont le

cuir chevelu, les

coudes,

les

genoux et le

bas du

dos. Le

plus

souvent, on retrouve les plaques

de manière symétrique à

gauche

et à

droite

du corps. Chaque poussée peut toucher une région différente du corps

.

Le psoriasis en plaques

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Les différentes formes

Le psoriasis en gouttes

Cette

forme

est rare (moins

de

10%). Le psoriasis en gouttes est surtout retrouvé chez

les enfants et les

adolescents. Il apparaît souvent quelques jours après une angine.

Il se traduit par de très nombreuses petites plaques dont le

diamètre

est inférieur

à un

centimètre. Ces plaques sont moins épaisses et moins desquamatives que celles du psoriasis en plaques. Elles se

trouvent

majoritairement

sur le tronc,

parfois sur les membres mais il n’y a généralement pas d’atteinte des ongles ni du cuir chevelu.

Dans un tiers des cas, les plaques vont disparaitre sans traitement, au bout de 2 ou 3 mois. Dans les autres cas, cela va évoluer

vers

un psoriasis

en

plaques. A l’inverse, un sujet ayant un psoriasis en plaques peut aussi développer un psoriasis en gouttes.

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Les différentes formes

Le psoriasis pustuleux

Dans cette forme, on retrouve des pustules plates de couleur blanc-jaunâtre. Elles sont annulaires et ont tendance à fusionner entre elles. Elles contiennent du pus stérile (il n’y a pas de bactéries), formé par des globules blancs (les polynucléaires neutrophiles) qui sont attirés dans la peau par les lymphocytes T.

Le psoriasis pustuleux apparaît de façon brutale, il entraine une forte fièvre et des courbatures.

Dans la forme généralisée, le corps entier est touché, y compris les ongles, les yeux et la muqueuse buccale. Une hospitalisation peut être nécessaire si une surface importante du corps est atteinte !

Dans la forme

palmo

-plantaire, seules les paumes des mains et les plantes des pieds sont touchées. Le handicap social est important et les douleurs sont intenses.

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Les différentes formes

Le psoriasis inversé

Cette forme est rare (2 à 6%).

Aussi appelée « psoriasis des plis », elle se caractérise par des plaques rouge-vif bien délimitées et lisses. Il y a très peu de squames du fait de la localisation des plaques : elles sont situées dans des zones humides, les zones de plis (aine, aisselles, dessous des seins, nombril, ventre, inter-fessier). Elles entrainent des démangeaisons et des douleurs.

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Les différentes formes

Le psoriasis

érythrodermique

C’est une forme de psoriasis très rare (moins de 1%) mais très grave.

Elle se caractérise par l’apparition brutale de plaques rouges et diffuses, recouvertes de squames. Pratiquement toute la surface du corps est atteinte. Il y a également de la fièvre et des frissons.

Cela peut survenir chez un sujet ayant du psoriasis en plaques. Un arrêt brutal des corticoïdes en est souvent la cause.

Il y a un risque de surinfection et de déshydratation. Ce type de psoriasis peut engager le pronostic vital. Une hospitalisation en urgence est nécessaire !

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Quelles sont les complications ?

Une personne souffrant de psoriasis a plus de risque d’être atteinte de certaines pathologies que la population générale. Ces maladies peuvent se développer avant, pendant ou après un psoriasis.

Les rhumatismes inflammatoires

: ils sont appelés rhumatismes psoriasiques et apparaissent dans 20 à 40% des cas. Il existe deux formes :

Une forme qui atteint les mains et peut déformer les doigts

Une forme atteignant la colonne vertébrale

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Quelles sont les complications ?

Certaines maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI)

: la maladie de

Crohn

et la rectocolite hémorragique évoluent par poussées et se traduisent par des douleurs abdominales et des diarrhées.

Le psoriasis semble également augmenter le risque de développer un

diabète de type 2

, de la

goutte

et des

troubles cardio-vasculaires

(infarctus du myocarde par exemple), voire un

syndrome métabolique

.

Le vitiligo

: c’est une maladie chronique de l’épiderme, évoluant par poussées et se traduisant par des taches dépigmentées (blanches).

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Quels sont les traitements ?

Les objectifs du traitement :

Contrôler les lésions cutanées

Diminuer la fréquence des poussées

Améliorer la qualité de vie

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Quels sont les traitements ?

En fonction de la sévérité du psoriasis, différents traitements vont être mis en place :

Dans le cas des psoriasis mineurs, on utilise des traitements locaux : les dermocorticoïdes lors des poussées et les dérivés de la vitamine D au long cours.

En cas de psoriasis modéré ou sévère, on utilise des traitements généraux :

La photothérapie, les rétinoïdes, le méthotrexate ou la ciclosporine sont les traitements conventionnels.

L’

apremilast

et les biothérapies sont les traitements de seconde intention, utilisés après échec ou contre-indication aux traitements précédents.

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Les traitements locaux

Les dermocorticoïdes

Composés de dérivés de la cortisone, ils ont une action anti-inflammatoire. Leur action est très rapide et permet de soulager en peu de temps le patient.

Ils doivent uniquement être utilisés pour passer un cap aigu, jamais au long cours !

On les classe selon leur activité.

Dans le psoriasis des mains, des pieds et du cuir chevelu, on utilise principalement les dermocorticoïdes d’activité forte.

Dans les plis et le visage, on utilise les dermocorticoïdes d’activité faible.

On utilise les dermocorticoïdes d’activité modérée dans les autres zones.

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Quelques exemples

Dermocorticoïdes d’activité très forte

Dermocorticoïdes

d’activité

forte

Dermocorticoïdes

d’activité

modérée

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Activité

très forte

Activité forte

Activité modérée

Bétaméthasone

Diprolène

®

Bétésil

®Betnéval®

Diprosone®Clobétasol

Clarelux®Clobex®Dermoval®

DésonideLocatop®Locapred®Tridésonit®

DiflucortoloneNérisone®

Difluprednate

Epitopic

®

Fluticasone

Flixovate

®

Hydrocortisone

Efficort

®

Locoid

®

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Il existe différentes formes :

Les crèmes : utilisées dans

les zones où la peau est très hydratée

(zones de plis

) ou

lorsqu’elle suinte.

Les pommades : utilisées lorsque

la peau

est sèche.

Les lotions : utilisées pour

le cuir chevelu et les zones

pileuses.Les shampooings : utilisés soit sur cheveux secs, soit sur cheveux humides.

Les effets indésirablesAtrophie cutanée, vergeture, rosacée, peau plus fine et plus fragile, hyperpilosité… Les dermocorticoïdes peuvent entrainer le retard

de

diagnostic d’infections

fongiques ou bactériennes (mais

ils n’induisent

pas

d’infection !).

Les effets indésirables sont très rares

lorsqu’on

utilise correctement les corticoïdes, c’est-à-dire sur une période de courte durée, après avoir éliminé toute surinfection. Ils apparaissent

en cas de

mésusage, par exemple en cas d’application quotidienne

pendant plusieurs mois.

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Les dérivés de la vitamine D

Ils empêchent la prolifération des kératinocytes.

Calcipotriol

:

Daivonex

®

Pour une action plus rapide, on les associe souvent aux dermocorticoïdes :

Calcipotriol

+

bétaméthasone

:

Daivobet

®

,

Xamiol

®

,

Enstilar

®

Calcitriol

:

Silkis

®

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La photothérapie

Elle est utilisée pour les formes étendues (50% de la surface corporelle atteinte). Elle permet de réguler la prolifération des cellules

via l’absorption de rayons

ultra-violets par la peau. Cette méthode est contre-indiquée chez les enfants de moins de 8 ans et chez les sujets à risque de développer un cancer de la peau. Les séances sont réalisées dans des cabines spécialisées.

Il en existe deux formes :

La

PUVAthérapie

: la prise d’un médicament, le

méthoxsalène

(

Méladinine

®), deux heures avant la séance de photothérapie qui ne comprend que des UVA, permet de sensibiliser la peau et d’augmenter l’efficacité des rayons ultra-violets. Elle nécessite une prise de sang de départ et un contrôle ophtalmologique. Les UVB

: ils ne nécessitent pas de prise de

Méladinine

®

préalable et peuvent être utilisés pendant la grossesse.

Les traitements généraux conventionnels

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Les rétinoïdes

L’

a

citrétine

(

Soriatane

®

) est un dérivé de la vitamine A qui permet de réguler la prolifération cellulaire par une action

kératolytique

. Elle peut être utilisée seule ou en association avec la photothérapie. La prescription initiale est réalisée par un dermatologue et le renouvellement peut se faire par le médecin généraliste.

Effets indésirables

Troubles métaboliques (surveillance par bilan sanguin), sécheresse cutanée

Contre-indications

Femme enceinte, prise d’alcool, don du sang, association avec du méthotrexate, des cyclines ou de la vitamine A.

Du fait de sa

tératogénicité

(malformations chez le fœtus), ce médicament a des conditions de prescription et de délivrance chez la femme en âge de procréer : un accord de soin doit être signé et une contraception efficace doit être mise en place (4 semaines avant le début du traitement et jusqu’à 2 ans après l’arrêt).

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Le méthotrexate

(

Imeth

®

,

Metoject

®

,

Nordimet

®

,

Novatrex®)

Effets indésirablesHépatotoxicité

, infections (diminution des défenses immunitaires), toxicité pulmonaire et hématologique.

Contre-indications

Insuffisances hépatique et rénale, alcool, infections sévères aiguës ou chroniques, grossesse, allaitement, anomalie hématologique sévère, ulcères, vaccination concomitante avec un vaccin vivant atténué.

Du fait de sa

tératogénicité

, une contraception efficace doit être mise en place pendant le traitement et après son arrêt (5 mois pour les hommes et 3 mois pour les femmes).

C’est un anti-inflammatoire et un immunosuppresseur : il permet de diminuer le renouvellement anormal des cellules cutanées en bloquant la synthèse de l’ADN. Dans le psoriasis, il est utilisé à faible dose : de 7,5 à 15 mg,

une fois par semaine

. Il est administré par voie orale ou par voie injectable.

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La ciclosporine

(

Néoral

®

)

C’est un immunosuppresseur qui bloque certaines cellules intervenant dans les réactions immunitaires. C’est un médicament à prescription restreinte. Il est utilisé par voie orale.

Effets indésirables

Infections, toxicité rénale et hépatique, hypertension artérielle, tremblements, céphalées, hyperglycémie, hyperpilosité.

Attention, de nombreuses interactions médicamenteuses existent car la ciclosporine est fortement métabolisée par le foie.

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Les traitements généraux de seconde intention

On les utilise lorsqu’il y a eu échec d’au moins

deux traitements conventionnels.

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Les femmes en âge de procréer doivent être sous contraception efficace

L’

aprémilast

(

Otezla

®

)

C’est un médicament immunosuppresseur : il bloque une enzyme

des lymphocytes

(la phosphodiestérase-4) utile à la production de cytokines.

Sa prescription est réservée aux spécialistes de dermatologie, de rhumatologie et de médecine interne.

Effets indésirables

Troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées), infections des voies respiratoires, céphalées, baisse de l’appétit, dépression, insomnie, fatigue.

Contre-indication

Femme enceinte

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Les biothérapies

Ce sont des médicaments à prescription initiale hospitalière réservée à certains spécialistes. Le renouvellement peut se faire par un dermatologue libéral dans la limite d’un an.

L’administration se fait par voie parentérale : tous sont injectés par voie sous-cutanée sauf le

Remicade

®

qui est injecté par

v

oie intraveineuse.

Indications

des

biothérapies

Forme

grave chronique de psoriasis en plaque : surface > 30% ou retentissement psychosocial important.

Echec

, intolérance ou

contre-indication

à 2 traitements systémiques parmi

la photothérapie

, le méthotrexate, la ciclosporine.

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Les anti-TNF

Etanercept

:

Enbrel

®

Infliximab

:

Remicade ®

Adalimumab : Humira ®Certolizumab :

Cimzia ®

Ces molécules sont des anticorps monoclonaux (sauf

Etanercept

qui est un récepteur soluble du TNF). Ils diminuent la fixation du TNF alpha en prenant sa place sur ses récepteurs. Il y a donc un blocage de ses effets biologiques, ce qui permet de diminuer l’inflammation au niveau de l’épiderme et de normaliser la différenciation des kératinocytes.

Effets indésirables

Immunosuppression, troubles hématologiques (anémie, leucopénie), allergies, hyperlipidémie, troubles de l’humeur…

Contre-indication

Tuberculose ou autre infection sévère

Dépistage de l’infection tuberculeuse latente (intradermoréaction à la tuberculine)

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Les

anti-interleukines

Ustékinumab

:

Stelara

®

Secukinumab

:

Cosentyx

®Ixekizumab : Taltz®Brodalumab

: Kyntheum®Guselkumab : Tremfya®

Ces molécules sont des anticorps monoclonaux qui bloquent différentes interleukines (IL-12/13, IL-17). Ces dernières sont des protéines impliquées dans l’immunité. Ces médicaments diminuent donc les processus inflammatoires qui ont un rôle dans le psoriasis.

Effets indésirables

Infections des voies respiratoires supérieures, douleurs articulaires, maux de tête, fatigue

Contre-indication

Tuberculose ou autre infection sévère

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Informations importantes concernant les patients sous biothérapies

Le risque infectieux

Chez les personnes sous biothérapies, une infection non soignée peut devenir très grave. En cas de signe

pouvant évoquer une

infection, comme de la fièvre

(même peu

élevée), des frissons, des douleurs pharyngées, de la toux, une perte

de poids (même

modérée),

etc

, il faut rapidement contacter son médecin.

Il faut être vigilant face au risque d’infection :

Surveiller une plaie, une brûlure, Etre prudent lors des gestes pouvant entrainer des plaies (jardinage, bricolage)

Eviter le contact avec des personnes malades

Respecter les règles d’hygiène

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Informations importantes

La vaccination

Les vaccinations doivent être

mises

à jour au moins un mois avant le début du traitement par biothérapie.

BCG

Fièvre jaune

Varicelle

Rougeole-oreillons-rubéole

Hépatite B

Pneumocoque

Grippe saisonnière

Les vaccins vivants sont contre-indiqués pendant le traitement. Ils peuvent être réalisés jusqu’à trois semaines avant de débuter la biothérapie.

Les vaccins inactivés peuvent quant à eux être utilisés.

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Hydrater sa peau

L’hydratation permet de diminuer les irritations et l’apparition des squames. Après

la douche,

appliquer chaque jour un émollient. De nombreux produits adaptés au psoriasis existent, sous forme de crème, de baume ou de lait.

Quelques exemples :

Liste non exhaustive. D’autres produits peuvent être retrouvés en pharmacie.

Quelques conseils

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Protéger sa peau

Se

protéger du froid en utilisant des crèmes à base de cold

cream

sur les zones exposées

.

Se protéger des coups de soleil en préférant les zones d’ombres, en portant vêtements et chapeau ou casquette et en appliquant un produit de protection solaire d’indice élevé adapté.

Quelques conseils

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Les règles d’hygiène

Pour la toilette, utiliser une huile de douche ou un savon doux hypoallergénique. Les gels douche de grande surface et les gommages sont à proscrire !

Quelques

exemples :

Quelques conseils

Liste non exhaustive. D’autres produits peuvent être retrouvés en pharmacie.

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Les règles d’hygiène

Il

est préférable de ne pas utiliser de gant de toilette de manière à ne pas irriter la peau

.

Ne pas prendre de douche ou de bain à température trop élevée (

moins 36°C).

L’eau chaude favorise le desséchement de la peau et pourrait être à l’origine d’une poussée de psoriasis. Ne pas rester plus d’une vingtaine de minutes dans le bain

.

Le maquillage est possible mais il ne faut pas l’appliquer sur des

plaques. Éviter

les épilations à la cire.

Quelques conseils

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Quelques conseils

Avoir une bonne hygiène de vie

En

cas de stress, faire une activité sportive ou de la relaxation

.

Se reposer et avoir une bonne hygiène de sommeil : la fatigue est un des facteurs déclenchants des poussées de psoriasis

.

Attention, la consommation d’alcool peut

déclencher

une poussée de psoriasis et pourrait diminuer l’efficacité de certains

traitements.

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Quelques conseils

Autres conseils

Porter des vêtements amples et confortables en coton, en lin ou en soie. Éviter les matières synthétiques. Attention : les étiquettes, les agrafes de soutien-gorge, etc., peuvent entrainer des frottements

.

Humidifier l’atmosphère de la pièce

en y

mettant une bassine d’eau bouillante. Ne pas surchauffer

la maison !

Eviter les facteurs déclenchants !

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