en 2017 Claudio Sartori Médecine interne CHUVLausanne 1934 Sur le marché depuis 1964 propranolol Hypertension Patient 46 ans connu pour un hypertension artérielle Attitude P ID: 1014794
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1. Utilisation des béta-bloquants en 2017Claudio SartoriMédecine interneCHUV-Lausanne1934
2. Sur le marché depuis 1964 (propranolol)
3. Hypertension
4. Patient 46 ans connu pour un hypertension artérielleAttitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Oxprenolol (Trasicor)Pas de bêta-bloquants
5. Patient 76 ans connu pour un hypertension artérielleAttitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Oxprenolol (Trasicor)Pas de bêta-bloquants
6. Beta-blockersNon- cardioselective (propranolol=INDERAL®)beta-1 (heart) and beta-2 (lung)broncho-constriction, vaso-constriction (action alpha)Cardioselective (metoprolol=LOPRESOR®, BELOC-ZOK®, atenolol=TENORMIN®)beta-1 selective at low dosereduced broncho-constriction Non-cardioselective with both alpha and beta antagonistic effect (carvedilol=DILATREND®)vasodilating propertiesuseful in treating hypertension and symptomatic congestive HFCardioselective with intrinsic sympathomimetic activity (oxprenolol=TRASICOR®)reduced effect on heart rate, AV depression and vascular resistanceadvantages in cardiac therapy (?)
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19. Carvedilol (3rd generation)
20. Carvedilol (3rd generation)
21. Patient 46 ans connu pour un hypertension artérielleAttitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Oxprenolol (Trasicor)Pas de bêta-bloquants
22. Patient 76 ans connu pour un hypertension artérielleAttitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Oxprenolol (Trasicor)Pas de bêta-bloquants
23. Coronaropathie
24. Patient 56 ans connu pour un infarctus myocardique. Echocardiographie: FE 55%Attitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Oxprenolol (Trasicor)Pas de bêta-bloquants
25. Patient 56 ans connu pour une coronaropathie sévère. Echocardiographie: FE 55%Attitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Oxprenolol (Trasicor)Pas de bêta-bloquants
26. Bêta-bloquants et maladie coronarienne (2011)American Heart Association and American College of Cardiology recommend initiating long-term beta-blockers in all patients with myocardial infarction.Larger randomized trails with metoprolol, atenolol, propranolol, but the benefit of beta-blockers is a class effectBenefits also demonstrated in patients with COPD15-40% reduced mortality
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28. Coronary artery disease risk factor only
29. Coronary artery disease without myocardial infarction
30. Known prior myocardial infarctionIn those patients with recent (<1year) myocardial infarction, beta-blockers use was associated with a lower incidence of secondary outcome
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33. Patient 56 ans hospitalisé pour un infarctus myocardique (<1-3 ans). Echocardiographie: FE 55%Attitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Oxprenolol (Trasicor)Pas de bêta-bloquants
34. Patient 56 ans connu pour une coronaropathie sévère stable sans MI Echocardiographie: FE 55%Attitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Oxprenolol (Trasicor)Pas de bêta-bloquants
35. Insuffisance cardiaque
36. Patient 56 ans sans antécédents particuliers hospitalisé pour une insuffisance cardiaque gaucheEchocardiographie: FE 35%Attitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Oxprenolol (Trasicor)Pas de bêta-bloquants
37. Patient 56 ans hospitalisé pour une insuffisance cardiaque. Echocardiographie: dysfonction diastoliqueAttitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Oxprenolol (Trasicor)Pas de bêta-bloquants
38. Bêta-bloquants et insuffisance cardiaque systoliqueFE < 40%NYHA II-IVInfarctus myocardique avec dysfonction asymptomatiqueClinically stable>30% de réduction de la mortalité et ré-hospitalisation à 1 an (metoprolol, bisoprolol, carvedilol, nebivolol)Effect more evident for non-selective beta-blockers (carvedilol )(?)
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40. Effect of beta-blockade on survival in elderly with heart failure
41. Bêta-bloquants et insuffisance cardiaque diastoliqueThere exist no clear demonstration of the beneficial effect of beta-blockers in heart failure with preserved systolic LV function.The place of beta-blockers in the treatment of diastolic HF is still unknownBUT …
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43. Patient 56 ans sans antécédents particuliers hospitalisé pour une insuffisance cardiaque gaucheEchocardiographie: FE 35%Attitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Oxprenolol (Trasicor)Pas de bêta-bloquants
44. Patient 56 ans hospitalisé pour une insuffisance cardiaque. Echocardiographie: dysfonction diastoliqueAttitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend) /Bisoprolol (Concor) (?)Oxprenolol (Trasicor)Pas de bêta-bloquants
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47. BPCO et Asthme
48. Patient 56 ans connu une insuffisance cardiaque gauche(Echocardiographie: FE 35%) hospitalisé pour un BPCOAttitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Oxprenolol (Trasicor)Pas de bêta-bloquantsPas de bêta-agonistes
49. Patient 56 ans asthmatique hospitalisé pour une insuffisance cardiaque gauche. Echocardiographie: FE 35%Attitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Oxprenolol (Trasicor)Pas de bêta-bloquants
50. COPD patients
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52. Increased risk for CV mortality in COPD patientsMaclay JD et al, Respirology 2007;12:634
53. Bêta-bloquants, insuffisance cardiaque et BPCOHigh rate of co-existence of HF and COPD(7-30%, under-diagnosed)Beta-blockers recommanded in patients with HF and COPDConsistent under-utilization of beta-blockers (<35% of patients with indication, 7800 deaths/year in the UK)Consistent lower-than-recommended dose administrationbb-induced reduction in FEV1 and DLCO (but not residual volume), but the majority of COPD patients can safely tolerate beta-blockers therapy
54. Bêta-bloquants, insuffisance cardiaque et BPCOSelective beta-blockade may be the preferable optionNon-selective beta and alpha blockers well tolerated in COPD patients but safety profile less studied
55. Insuffisance cardiaque, bêta-bloquants et BPCOInhaled beta-agonist should be administered as required in COPD patients.Response to broncho-dilator treatment is preserved during cardioselective, but not non cardio-selective, beta-blockade!
56. Insuffisance cardiaque, bêta-bloquants et BPCOProgressive up-titration over several weeks is necessary:Low starting doseDouble the dose each 2-4 weeks until the target doseCave: asymptomatic hypotensionworsening heart failureexcessive bradycardia
57. Rate of death per 1000 person-yrs3.02.01.0CancerCVDCHDRespiratorydiseaseOthersCause of death in patients with COPDMaclay JD et al, Respirology 2007;12:634-
58. Chronic obstructive pulmonary diseases Inflammation (CRP ↑)SympatheticoveractivityChronic hypoxemia Genetic susceptibility (?)Endothelial dysfunctionStructural vasculopathyCardiovascular eventCV risk factors
59. Beneficial effect of beta-blockers in COPD patients
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62. Asthmatic patients
63. Insuffisance cardiaque, bêta-bloquants et AsthmaBeta-blockers contra-indicated in patients with asthma ?
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68. Patient 56 ans connu une insuffisance cardiaque gauche(Echocardiographie: FE 35%) hospitalisé pour un BPCOAttitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Oxprenolol (Trasicor)Pas de bêta-bloquantsPas de bêta-agonistes
69. Patient 56 ans asthmatique hospitalisé pour une insuffisance cardiaque gaucheEchocardiographie: FE 35%Attitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Oxprenolol (Trasicor)Pas de bêta-bloquants
70. Artériopathie périphérique
71. Patient 56 ans avec insuffisance artérielle périphérique stade III hospitalisé pour une insuffisance cardiaque gaucheEchocardiographie: FE 35%Attitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Autre bêta-bloquantPas de bêta-bloquants
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73. Nebilet is a competitive and highly selective beta-1 receptor antagonist with mild vasodilating properties, possibly due to an interaction with the L-arginine/nitric oxide pathway (stimulation of the release of endothelial nitric oxide) Nebivolol (Nebilet)
74. Patient 56 ans avec insuffisance artérielle périphérique stade III hospitalisé pour une insuffisance cardiaque gaucheEchocardiographie: FE 35%Attitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Nebivolol (Nebilet)Pas de bêta-bloquants
75. Cirrhose
76. Patient 56 ans avec cirrhose Child B et varices oesophagiennesAttitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Nebivolol (Nebilet)Pas de bêta-bloquants
77. Patient 56 ans avec cirrhose Child C, varices oesophagiennes, ascite et épisodes de PBSAttitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Nebivolol (Nebilet)Pas de bêta-bloquants
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81. Patient 56 ans avec cirrhose Child B et varices oesophagiennesAttitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Nebivolol (Nebilet)Pas de bêta-bloquants
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96. Patient 56 ans avec cirrhose Child C, varices oesophagiennes, ascite et épisodes de PBSAttitude:Propranolol (Inderal)Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok)Atenolol (Tenormin)Carvedilol (Dilatrend)Nebivolol (Nebilet)Pas de bêta-bloquants
97. SUMMARY
98. Summary: Utilisation beta-bloquantsHypertensionPas le 1er choix chez jeunesA éviter chez les sujets âgésCoronaropathieUtiles durant 1-3 premières années après infarctus, pas en prévention IInsuffisance cardiaquePréférer carvedilolUtilité dans dysfonction diastolique à vérifier.BPCO et AsthmeCardio-sélectifs: Pas de contrindicationAssociés avec une réduction des exacerbations de BPCOCirrhose + varices oesophagiennesBB non cardiosélectifs pour prevention I et II des saignementsCAVE dans cirrhose avancée
99. Take Home MessageLe choix de beta-bloquant n’est pas anodin… !Ca vaut la peine d’y consacrer un moment de réflexion!Beta-bloquants de troisième génération (carvedilol, nebivolol) probablement meilleurs dans beaucoup de situations internistiques
100. Merci !Bonne journée à tous!