Føtal - PowerPoint Presentation

Slide1

Føtal arytmiFøtosandbjerg 2015

Nathalie

Bülow (Herlev)

Vibike

Gjørup (Skejby)

Lene

Grønbeck

(Rigshospitalet)

Carsten

Henriques (Rigshospitalet)

Finn Stener

Jørgensen (Hvidovre)

Lene Sperling (Odense)

Jesper

Steensberg

,

Neonatolog

(Rigshospitalet)

Karin

Sundberg (Rigshospitalet)

Keld

Sørensen,

Kardiolog

(Skejby)

Laura

Vase (Viborg)

Niels

Vejlstrup,

Kardiolog

(Rigshospitalet)

Helle

Zingenberg (Herlev)

Marianne

Østergaard (Randers)

Lone Nikoline Nørgaard (Hillerød /Rigshospitalet

) TOVHOLDERSlide2

Disposition

Afgrænsning og indhold 5 min

American Heart Association Guideline 2014 5 min

Håndtering af taky- og bradyarytmier 5 minHåndtering af ekstrasystoler 15 minDiskussion 15 min (ordstyrer Anne Nødgaard Sørensen)6. 15 min resume af guideline på SandbjergSlide3

AfgrænsningForslag til udredning og håndtering af føtal

arytmi

under graviditet, fødsel og i neonatalperioden. Føtale arytmier, hvor placentainsufficiens, asfyksi eller obstetriske katastrofer kan udelukkes.

Omfatter ikke:Kontrol og behandling af gravide med kendt systemisk lupus erytematosus (SLE) og/eller SSA/Ro SSB/La antistoffer.Sekundært opstået arytmi hos fostre med kendt strukturel hjertelidelseSlide4

Indhold

Guideline er tænkt som et praktisk dokument med anbefalinger ud fra den eksisterende evidens for klinisk håndtering af gravide, hvor der høres eller ses en

føtal

arytmi

.

Guidelinen

er ikke en systematisk gennemgang af diagnostik eller strategier for medicinsk

behandling.

Slide5

Indhold 

Forkortelser side

2

Resume af kliniske rekommandationer side 3Indledning (baggrund, definitioner, afgrænsning) side 10 Normalområde for fosterhjertefrekvens

side 11Maternel udredning (herunder anamnese, medicin og maternelle sygdomme) side 12Uregelmæssig hjerterytme - normal fosterhjertefrekvens (ekstrasystoler) side 13Takykardi side 17Bradykardi side 19Langt QT syndrom (LQTS) side 23Kodning side 24Referencer side 25 Appendiks 1:

Flowchart 1 - Håndtering af ekstrasystoler under graviditet side 30Appendiks 2: Patientinformation ekstrasystoler side 31Appendiks 3: Table 13. In utero management of tachycardias (1) side 32Appendiks 4: Table 14. Antiarrhythmic drugs (1) side 33Appendiks 5: Table 12. In utero management of bradycardia (1) side 34Appendiks 6: Arytmityper og diagnostik side 35 Slide6

Indhold 

Forkortelser side

2

Resume af kliniske rekommandationer side 3Indledning (baggrund, definitioner, afgrænsning) side 10 Normalområde for fosterhjertefrekvens

side 11Maternel udredning (herunder anamnese, medicin og maternelle sygdomme) side 12Uregelmæssig hjerterytme - normal fosterhjertefrekvens (ekstrasystoler) side 13Takykardi side 17Bradykardi side 19Langt QT syndrom (LQTS) side 23Kodning side 24Referencer side 25 Appendiks 1:

Flowchart 1 - Håndtering af ekstrasystoler under graviditet side 30Appendiks 2: Patientinformation ekstrasystoler side 31Appendiks 3: Table 13. In utero management of tachycardias (1) side 32Appendiks 4: Table 14. Antiarrhythmic drugs (1) side 33Appendiks 5: Table 12. In utero management of bradycardia (1) side 34Appendiks 6: Arytmityper og diagnostik side 35 Slide7
Slide8

Udredning 

Anamnese:

D

ispositioner (tidl. IUFD/pludselige dødsfald i familien)Medicinske sygdommeInfektionerMedicin, kaffeforbrug og rygning.  

Objektiv undersøgelse inkl. temperatur, BT, st. p og st. c Parakliniske undersøgelser overvejes: Hæmoglobin, leukocytter, CRP, TORCH, parvo B19, TSH, Calcium, Magnesium, elektrolytter, D-vitamin, OGTT og SSA/SSB antistoffer (bradykardi).Detaljeret fosterhjerteskanning i samarbejde med kardiolog (appendiks 6)  Slide9

Føtal takykardi håndtering under graviditet

Kliniske

rekommandationer

Snarest efter mistænkt

takykardi foretages skanning ved føtalmediciner (arytmidiagnostik, hjerteskanning og vurdering af graden af evt. hjerteinsufficiens). C Ved fund af føtal takykardi i vagten foretages ultralyd ved obstetriker med henblik på evt. hydrops. Der konfereres med føtalmediciner før stillingtagen til forløsning eller overflytning til afdeling med højt specialiseret funktion, idet hydrope fostre oftest bør behandles intrauterint før forløsning. C Ved takykardi efter gestationsalder 35 uger uden hydrops kan forløsning overvejes. C Ved intermitterende takykardi (<50 % af tiden) kontrol ved føtalmediciner 1-2 gange ugentligt.

C Ved persisterende takykardi (>50% af tiden), ventrikelfrekvens >200 bpm eller tegn på hjerteinsufficiens henvises til afdeling med højt specialiseret funktion med henblik evt. medicinsk behandling. C Medicinsk behandling er en multidisciplinær specialistopgave og bør foregå på afdelinger med højt specialiseret funktion. C Oversigt over principper for medicinsk behandling findes i tabel 13 og 14 (appendiks 3 og 4).Ref Circulation 2014Slide10

Føtal takykardi håndtering under fødslen

Kliniske rekommandationer

Indikation for forløsning afhænger af gestationsalder og barnets tilstand.Ved gestationsalder < 35 uger eller hydrops bør intrauterin behandling tilstræbes. C Hvis der findes indikation for akut forløsning hos foster med aktuel ubehandlet takykardi bør forløsning foregå ved sectio. Der bør være neonatolog/børnekardiolog til stede. D Hvis der er initieret medicinsk behandling bør forløsning finde sted på en afdeling med højt specialiseret børnekardiologisk funktion. D Ved medicinsk velbehandlet takykardi kan vaginal fødsel overvejes. CIgangsættelse overvejes fra uge 37. Kontinuerlig

overvågning med CTG anbefales.Ingen evidens for anvendelse af STAN.Slide11

Føtal takykardi håndtering efter fødsel.

 50 % af fostre med

supraventrikulær

takykardi har rytmeforstyrrelser postnatalt.

 Kliniske rekommandationer Nyfødte med intermitterende eller persisterende takykardi og nyfødte, hvor den gravide har været i antiarytmisk behandling under graviditeten bør indlægges på neonatalafdeling og behandles i tæt samarbejde med børnekardiolog. C    Slide12

Føtal Bradykardi håndtering under graviditet.

Kliniske rekommandationer

Snarest efter mistænkt bradykardi foretages skanning ved føtalmediciner (arytmidiagnostik, hjerteskanning samt vurdering af graden af evt. hjerteinsufficiens). B Ved AV overledningsforstyrrelse henvises til føtalmedicinsk afdeling med mulighed for børnekardiologisk assistance og der udredes for maternelle SSA/Ro og SSB/La antistoffer. B  Medicinsk behandling af fostre med AV overledningsforstyrrelser som kan omfatte steroid, immunglobulin og beta-sympatomimetika er en specialistopgave og bør varetages i tæt samarbejde mellem obstetriker, føtalmediciner og kardiolog. DSlide13

Føtal bradykardi håndtering under fødsel.

Kliniske rekommandationer

Der tilstræbes oftest elektiv

forløsning ved gestationsalder 37+0. Der forløses oftest med sectio, men vaginal fødsel kan overvejes.Ingen evidens for anvendelse af STAN. D Grad 1 AV blok:Fødsel på center med børnekardiologisk funktion. D Grad 2 AV blok: Fødsel på center med børnekardiologisk funktion og barnet bør umiddelbart overflyttes til pædiatrisk afdeling mhp. EKG-monitorering og ekkokardiografi. C Grad 3 AV blok (totalt AV blok):Fødslen bør (om muligt selv i akutte situationer) ske på center, hvor pacemakerbehandling kan iværksættes umiddelbart postnatalt. C  

  Slide14

Føtal bradykardi håndtering efter fødsel.

Kliniske rekommandationer

Fostre med sinusbradykardi, som ikke skyldes ”fetal

distress”, bør efter fødslen have taget EKG bl.a. for at udelukke langt QT syndrom og have foretaget ekkokardiografi mhp. strukturelle abnormiteter. C Grad 1 AV blok:Barnet overflyttes til pædiatrisk afdeling mhp. EKG-monitorering og ekkokardiografi. D Grad 2 AV blok:Barnet skal umiddelbart overflyttes til pædiatrisk afdeling mhp. EKG-monitorering og ekkokardiografi. D Grad 3 AV blok (totalt AV blok):Fødslen skal (om muligt selv i akutte situationer) ske på center, hvor pacemakerbehandling kan iværksættes umiddelbart postnatalt. Barnet flyttes umiddelbart til neonatalafdeling eller børneintensivt afsnit efter intern organisation. D 

    Slide15

Lang QT syndrom 

LQTS er en dominant arvelig

arytmisygdom

(ionkanalsygdom) forbundet med høj risiko for pludselig død, - også intrauterint og neonatalt. Prævalensen er beskrevet op til 1:2500.Følgende forhold skal give mistanke om LQTS eller anden alvorlig føtal arytmi:

 1) Uforklaret sinusbradykardi (FHR < 110-120/min eller FHR < 3 percentilen for GA)2) Uforklaret grad 2 AV blok3) Episoder med ventrikulær takyarytmi (oftest uregelmæssig)4) Tidligere uforklaret fosterdød (måske op til 10% risiko for LQTS)Slide16
Slide17

Uregelmæssig hjerterytmeEkstrasystolerSlide18

EkstrasystolerHyppigste form for hjerterytmeforstyrrelse hos fostreEkstra/tabte slag, men med normal HF

Er oftest idiopatiske og skyldes formentlig et immaturt elektrisk system

Er (næsten) altid et benignt fænomen

Svinder oftest spontant i løbet af graviditetenSlide19

Ekstrasystoler - inddeling

Inddeling:

Supraventrikulære (90%)

Ventrikulære (10%)Bigemini (hvert 2. slag er en ES)

Trigemini (hvert 3. slag er en ES)CoupletsTripletsBlokerede/overledteSlide20

EkstrasystolerLille risiko for udvikling af takyk

ardi (0,5-2,5%),

dog

40 gange hyppigere end normaltHyppigst ved blokeret atrial bigemini (10%)H

ovedårsagen til at man følger dem med skanning/doptoneSlide21

EkstrasystolerRisiko for strukturelle hjertefejl (0,3-8%), formentlig næsten samme risiko som baggrundsbefolkningen

Fødslen håndteres efter almindelige obstetriske retningslinier

God prognose efter fødslenSlide22

Evidens

Fire retrospektive opgørelser over fostre henvist pga uregelmæssig hjerterytme

Ellers mest oversigtsartiklerSlide23

595 fostre blev henvist med ES

19 fostre henvist af andre årsager havde ES

Ved føtal ekko havde 255 fortsat ES (42,9%)

Hos 2 fandt man postnatalt VSDHos 5 sås udvikling til SVTSlide24

307 med ES. 303 med SES, 4 med VES

Association med: rygning (10%), stor

foramen

ovale flap (8%), diabetes type 1 (8%) og hypertension (2%)Strukturel hjertefejl hos

4 (1%)6 udviklede SVTSlide25

256 med ES, SES hos 228(89%) og VES hos 28 (11%)

Efter 2 uger havde 128 (56,1%) SES og 19 (67,9%) VES, dvs 47% svandt på 2 uger

2 havde hjertefejl (0,8%)

2 udviklede SVT (en i graviditeten og en i neonatal perioden)Slide26

318 henvist på mistanke om arytmi, 182 (57%) havde fortsat arytmi ved undersøgelse, heraf 126 med ES1 foster (0,3%) havde VSD

Ingen udviklede SVTSlide27

Arbejdsgruppens anbefalinger for håndtering af ES:Slide28

Flowchart

JDM

Normal HF + ES

JDM

2 uger

Normal HF- ESNormal HF+ ESAfsluttesHjerteskanningUdredning v lægeSlide29

Flowchart

Hjerteskanning

Udredning v læge

- ES

+ ES (<10%)

+ ES (>10%)AfsluttesJDM HF hver 2. ugeAfsluttes v normal rytmeover to kontrollerJDM/ UL-læge: HF hver ugeAfsluttes v normal rytmeover to kontrollerSlide30

Opfølgning post partumEfter fødslen gøres stetoskopi ved lægeHvis ES er forsvundet eller udgør <10% er yderligere undersøgelser ikke nødvendigeSlide31

Opfølgning post partumVed >10% ES og hjertet vurderet strukturelt normalt:

Klinisk undersøgelse af pædiater og ”langt EKG” (mere end 50 slag), der skal vurderes af pædiater/kardiolog.Slide32

Langt EKG<10% ES, sinus rytme, normalt PQ- QRS- og QT- interval –> pt afsluttes

>10% ES: barnet indlægges på HSE til monitorering og ekkokardiografi

Polymorfe VES: barnet indlægges til EKG monitorering min. 24 timerSlide33

PatientinformationInformation til gravide, hvor fosteret har uregelmæssig hjerterytme.

Baggrund:

Kontrolprogram:

Fødslen:Kontrol efter fødslen:Ligger som Appendix 2, s 31, må frit modificeres efter egen afdelings instruksSlide34

Hvorfor lige 10%?Arbitrært talVil typisk inkludere højrisikogrupperMange ES’er

Blokerede ES

Couplets

TripletsIngen dokumentationBruges hyppigt andre stederBruges postnatalt (US guidelines)Slide35

Bliver vi så oversvømmet?NæppeSkejby lav tærskel for scanningSamlet ”arytmibyrde” typisk under 15/år

År

Arrytmi

SVES

2008

322009632010

1362011852012412013104

2014

8

4Slide36

DiskussionFlowchart til håndtering af ekstrasystolerHåndtering af

ekstrasystoler

efter fødsel

Højt specialiseret enhed ? Centralisering ?