Pawin Puapornpong Title History and physical examination Approach Lab inv e stigation Management History Date of admission 190756 Case ผปวยหญงไทย อาย ID: 1033184
Download Presentation The PPT/PDF document "Case study 12 Facilitator:" is the property of its rightful owner. Permission is granted to download and print the materials on this web site for personal, non-commercial use only, and to display it on your personal computer provided you do not modify the materials and that you retain all copyright notices contained in the materials. By downloading content from our website, you accept the terms of this agreement.
1. Case study 12Facilitator: Pawin Puapornpong
2. TitleHistory and physical examinationApproachLab investigationManagement
3. HistoryDate of admission: 19/07/56Case: ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 35 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ ภูมิลำเนา จังหวัดฉะเชิงเทรา อาชีพรับจ้างCC: คลำได้ก้อนที่ท้องน้อย 3 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลPI: 3 month PTA สามีคลำได้ก้อนแข็งที่บริเวณตรงกลางท้องน้อย เวลา นอน ก้อนขนาดประมาณ 1 กำมือ ขยับไม่ได้ ไม่เจ็บ ผิวเรียบ มีอาการปัสสาวะ บ่อยขึ้น ตอนกลางวันปัสสาวะ 7 ครั้ง กลางคืน 1 ครั้ง ไม่มีปัสสาวะแสบขัด อุจจาระปกติ ประจำเดือนมาปกติ ปวดท้องเฉพาะวันแรกของการมีประจำเดือนโดยปวดเท่าๆเดิม ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ไม่มีตกขาวผิดปกติ 3 วันต่อไป ไปพบแพทย์ที่คลินิก ได้ทำการอัลตราซาวด์พบก้อนเนื้อที่ มดลูก ก้อนขนาดเท่าๆเดิม ไม่ได้โตเร็ว ยังมีอาการปัสสาวะบ่อย ไม่มีไข้ ไม่มีเบื่อ อาหาร ไม่มีน้ำหนักลด ไม่มีคลื่นไส้ ไม่มีอาเจียน
4. HistoryPH: - no underlying disease - no food and drug allergy - no alcoholic and smoking - G0P0 - menstrual: LMP 20/06/56, ปกติมา 5 วัน รอบ 30 วัน สม่ำเสมอ, ใช้ผ้าอนามัยวันละ 2-3 ผืนต่อวัน, ปวดประจำเดือนเฉพาะวันแรก - SI last 1 week, ไม่ได้คุมกำเนิด, สามีทำหมันแล้ว - ปฏิเสธการใช้ยาสมุนไพรFX: - มารดาเป็นมะเร็งปอด
5. Physical examinationPE: v/s BT 37 ๐C BP 121/85 mmHg PR 88 bpm RR 20 /min GA: a Thai female good consciousness, not pale, no jaundice HEET: not pale conjunctiva, anicteric sclera CVS : full pulse, regular rhythm, normal S1S2, no murmur Respi and chest : clear both lung, no hyperpigmentation of nipple and areolar Abd : soft, palpable mass 20 week size, round, smooth surface, movable, firm, not tender
6. Physical examinationPV with speculumMIUB : no urethral discharge, no batholin’s gland enlargementVagina : clear serous discharge, normal mucosa, no hyperpigmentation of mucosaCervix : clear serous discharge per os, no bleeding, no lesion, os clear, no cervical excitation pain, firm consistencyUterus : 20 week size, not tender, firm, smooth surfaceAdnexa : no palpable mass, not tenderCal de sac: no bulging
7. Differential diagnosisProvisional diagnosis Myoma uteri subserous typeDifferential diagnosis Adenomyosis Pregnancy
8. Lab investigationUltrasoundTAS+TVS uterus 5.03x2.53x2.6 cm, hypoecchoic mass at anterior wall 11.35x11.32 cm LOV : not seenROV : 0.34x1.67, normal appearance หมายเหตุ เนื่องจากก้อนมีขนาดใหญ่การตรวจ transabdominal ultrasound น่าจะเหมาะสมกว่า
9. Provisional diagnosisMyoma uteri subserous type
10. Plan of managementLaparoscopic hysterectomy เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีความประสงค์จะมีบุตรอีกในอนาคต GnRh agonist เพื่อลดขนาดก้อน
11. TreatmentMedicalSurgicalFollow up
12. MedicalGnRH agonist : 3-4 month to reduce sizeSupportive treatment SurgeryTotal laparoscopic hysterectomy ก้อนมีขนาดใหญ่ มี mass effect ไม่มีความต้องการมีบุตรอีกโอกาสเป็นซ้ำน้อยกว่าIntraoperative พบว่ามีก้อนจำนวนหลายก้อนทั่วๆ uterus
13. Myoma uteri Intramural typePostoperative diagnosis
14. Postoperative careObserve bleeding per vaginaObserve urine outputRecord vital signObserve subcutaneous emphysema NPOMO, antiemetic drugOn ventilator (จาก complication)Chest x-ray
15. Prognosisโอกาสจะกลายเป็น leiomyosarcoma < 0.5%เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้ทำการผ่าตัดแบบ Total laparoscopic hysterectomy จึงไม่มีโอกาสที่จะเกิด myoma uteri อีก