Psychothérapie et Dimensions traumatiques - PowerPoint Presentation

Psychothérapie et Dimensions traumatiquesAnnée 2018/2019 Licence 3 UE 603 EC1 Professeur Cyril Tarquinio EPSAM/APEMAC EA 4360 Centre Pierre Janet Université de Lorraine (site de Metz) cyril.tarquinio@univ-lorraine.fr

Tous les éléments sont disponibles sur le site www.cyriltarquinio.fr

1. Introduction générale

À n'en pas douter le monde de la psychothérapie vit une révolution. Débordé de toute part depuis la parution du fameux rapport INSERM (2004) sur l’évaluation des psychothérapies, jusqu’à la parution des différents décrets censés réguler l’usage du titre, ainsi que la formation des psychothérapeutes. On sait bien que l’Université ne forme pas ou très peu à la psychothérapie

Allons nous sortir non pas de la pensée unique, mais de la « pensée triptyque » qui globalement considère qu’il n’existe que trois postures pour faire de la psychothérapie. La psychanalyse, la thérapie cognitivo-comportementale ou l’affiliation humaniste.

Ainsi, il ne faut pas s’étonner de voir nos concitoyens en demande de soin psychique et de mieux-être se détourner des modèles académiques de la psychothérapie. En outre, les guerres intestines, les dénonciations de toutes sortes, les invectives, les décrédibilisassions constantes, les manœuvres politiques et les jeux d’influence ne donnent pas des approches classiques une image valorisante.

Les soubassements théoriques et les principes organisateurs de ces mêmes formes de psychothérapies restent souvent impénétrables par le plus grand nombre.

Mais il ne faut pour autant pas tomber dans le piège d’un « scientisme » exacerbé. Il ne convient pas seulement de développer une recherche fondamentale et de considérer que la validation de telle ou telle approches psychothérapeutiques doit passer par le seul prisme des Études Contrôlées Randomisées (ECR). De telles méthodologies ont leur intérêt, mais elles restent néanmoins réductrices et limitées quant à leur porté heuristique.

Nos objets sont d’une complexité toute particulière. En effet, toutes choses étant égales par ailleurs, on montre que telle méthode permet la réduction des scores de dépression ou de troubles anxieux ou encore l’amélioration d’un score de qualité de vie. Fort bien ! Mais dans la vraie vie, dans les vrais cabinets de consultation, lorsque l’on prend en charge de vrais patients (non sélectionnés en fonction des critères d’inclusion), rien n’est jamais égal par ailleurs.Les ECR ne savent ni prendre en compte, ni évaluer la complexité. D’où leur démarche réductionniste

Il faut cesser de publier des évidences qui montrent que telle approche est meilleure que telle autre ou qu’un groupe témoin, sans comprendre ce qui est en jeux et sans donner de véritables explications. A quoi sont dues ces différences ? Quels sont les principes actifs mobilisés ? Quels sont les leviers communs à toutes les psychothérapies, voire aux approches moins académiques qui existent dans l’environnement social, mais qui ne sont pas qualifiées de psychothérapie et qui pourtant ont des effets positifs sur les patients (magnétisme, spiritualité, microkinésithérapie,…voire certaines pratiques ésotériques) ?

Quoi de commun finalement entre le regard du psychanalyste, du neurobiologiste ou celui du cognitiviste ? Sans doute pas grand-chose, sauf le patient qu’ils ont devant les yeux dans le cadre de leur prise en charge et chez qui chacun est en mesure de décoder (sans difficultés) les caractéristiques cognitives, affectives et comportementales en cohérence avec les modèles dont ils sont les porteurs ! D’une même réalité clinique, chacun perçoit autre chose. Ces construits théoriques correspondent à une certaine vision du monde que les chercheurs tentent d’appréhender et de valider avec plus ou moins de succès. Voilà donc une évidence qui n’échappera à personne

La naturalisation consiste à considérer que ce que l’on voit correspond à ce qui existe naturellement. Nous sommes donc des « Saint Thomas » en puissance qui ne croient que ce qu’ils voient. Mais nous avons oublié que ce même Saint Thomas ne pouvait voir que ce qu’il était enclin à regarder et à regarder que ce sur quoi il voulait bien porter son attention !

Car ne l’oublions pas, pour poursuivre avec nous sur le chemin de la prise en charge psychothérapeutique, les patients doivent plus ou moins explicitement intérioriser non seulement les théories psychopathologiques qui sont celles de leurs thérapeutes, mais également les théories qui guident ces derniers pour mobiliser, justifier et mettre en œuvre telle ou telle prise en charge (EMDR, TCC, ICV, thérapie de soutien, hypnose,...).

Où sont passés les hystériques du XIXe et du XXe siècle qui saturaient la littérature ? Envolés ? Sans doute que non. Nous ne les voyons plus, ou plutôt, nous voyons autre chose.

Alors, que valent nos théories si certains, tout en en faisant l’économie, sont en mesure d’obtenir des résultats cliniques et psychothérapeutiques satisfaisants à partir de conceptions différentes voire sans la moindre conception ? Le débat doit s’ouvrir et c’est dans cette perspective que nous devrions former les futures générations de psychothérapeutes. La dispute théorique, le doute, le questionnement sont les meilleurs remèdes contre le dogme et les instruments d’une véritable posture scientifique.

Popper (1981) [15] parle régulièrement de conjectures ou d'hypothèses pour qualifier les théories scientifiques. Lors d'une conférence, il alla jusqu'à soutenir que « l'on avait supposé, à tort, que la connaissance scientifique était une forme de connaissance », alors qu'elle est seulement hypothétique. Cela fit rire l'auditoire. Il fait allusion à l'évolution constante du savoir scientifique. Ne prenons pas le risque d’avoir envie de rire de Popper ! Or c’est bien à cela que nous sommes confrontés dans notre domaine, avec des modèles qui depuis plus d’un siècle n’ont pour ainsi dire pas bougé d’un centimètre et qui sont appris et enseignés avec la même dévotion. Étonnant non ?

2. Circonscrire la psychothérapie

La psychothérapie se définit classiquement comme « l'art de soigner par l'esprit »

Les psychothérapies s'initient et se développent dans un espace ouvert, en continuité avec l'espace social. 1. Elles ont une histoire et une géographie, s'inscrivent dans cette histoire et ce contexte particulier, et se doivent donc de connaître leurs antécédents. Des techniques sans mémoire s'appauvrissent.

2. Elles obligent ceux qui les pratiquent à un questionnement éthique : s'adressant à des individus, le psychothérapeute se trouve à l'articulation de l'intime et du collectif, de l'intrapsychique et de l'intersubjectif, du sujet et de la société, dont les intérêts et les projets ne concordent pas toujours.

On recense de 300 à 400 formes de psychothérapie ( Hemink , 1980 ; Kinn , 1982).

* plus de 100 méthodes de psychothérapie proposées * plus de 15.000 psychothérapeutes En France

Le terme même de « psychothérapie » aurait un peu plus d'un siècle . On le devrait à Bernheim, le leader de l'école hypnologique de Nancy, qui publia, en 1891, un ouvrage intitulé « Hypnotisme, suggestion, psycho­thérapie   »

La psychothérapie est donc un traitement qui s'opère par le moyen de procédés psychologiques. Elle exerce son action dans le cadre de la relation établie entre le patient et une personne, appelée psychothérapeute, qui a une fonction psychothérapique. La psychothérapie se donne pour objet les conflits qui s'expriment dans la vie intérieure du patient ou dans ses rapports avec l'environnement. Elle implique dans son action un processus de changement, dont le terme final n'est que partiellement prévisible.

Didier Anzieu : « Méthode de traitement des souf¬frances psychiques par des moyens essentiellement psychologiques. Selon la démarche utilisée, la psychothérapie cherche soit à faire disparaître une inhibition ou un symptôme gênant pour le patient, soit à remanier l'ensemble de son équilibre psychique » (in Dictionnaire de psvchologie, Paris, PUF).

Une des plus générales est celle proposée par E. Giusti (1995)« La psychothérapie constitue toujours une rencontre entre deux ou plusieurs personnes, dans laquelle l'une se définit ou est définie comme ayant besoin d'aide et demande à être soignée ou à changer, alors que l'autre possède et est reconnue pour avoir des qualités personnelles déterminées et un corps de connaissance théorique et technique, qu'elle utilise pour aider l'autre à produire un changement.»

Strotzka en 1978« La psychothérapie est un processus interactionnel conscient et planifié visant à influencer les troubles du comportement et les états de souffrance qui, dans un consensus (entre patients, thérapeute et groupe de référence), sont considérés comme nécessitant un traitement, par des moyens psychologiques (par la communication) le plus souvent verbaux, mais aussi non verbaux, dans le sens d'un but défini, si possible élaboré en commun (minimalisation des symptômes et/ou changement structurel de la personnalité), au moyen de techniques pouvant être enseignées sur la base d'une théorie du comportement normal et pathologique. En général, cela nécessite une relation émotionnelle solide ».

Huber (1993) va même plus loin dans la rigueur scientifique en réclamant qu'une psychothérapie remplisse les conditions suivantes- être basée sur une théorie scientifique de la personnalité et de ses troubles ;- se fonder sur une théorie scientifique de la modification des troubles et sur un appareil technique éprouvé ; - présenter des évaluations empiriques de ses effets, positifs et négatifs ; - porter sur des troubles du comportement ou des états de souffrance considérés comme requérant une intervention ; - être pratiquée par des personnes formées et compétentes.

Pour Tobie Nathan (1998) « Psychothérapie, thérapeutique par l'esprit - autrement dit qui ne fait pas appel à l'arsenal chimique. La psychothérapie consiste donc en une intervention non armée destinée à agir sur un organe à la localisation incertaine, que l'on désigne habituel¬lement par le mot psyché ».

« La psychothérapie est une série structurée de contacts entre un thérapeute, formé dans une méthode culturellement reconnue, et un patient qui souffre. Le thérapeute cherche à produire certains changements dans l’état émotionnel, dans les attitudes et dans les comportements du patient. Aussi bien le thérapeute que le patient croient que ces changements seront positifs. » (Franck, 1982)

Il n’y a pas une théorie générale des psychothérapies - Multiplicité de modèles théoriques et de méthodes

Tobie Nathan (1998). « Toute procédure d'influence destinée à modifier radicalement, profondément et durablement une personne, une famille ou simplement une situation, et cela à partir d'une intention « thérapeutique » »

Les psychothérapies sont des situations professionnelles dans lesquelles un ensemble d’actes sont accomplis par un praticien à l’encontre d’une personne, actes qui concourent à améliorer l’état corporel ou/et mental de cette personne nommée « suppliant » , « malade », « client », « consultant » ou « patient ». Cet ensemble d’actes est, en général, conformes à une certaine conception que le praticien se fait des raisons pour lesquelles son client lui demande de l’aide de même que cet ensemble se doit d’être cohérent avec un certain modèle psychopathologique qui envisage globalement d’expliquer le trouble, l’angoisse, la détresse, le malheur et leurs effets d’affliction corporelle et mentale. (Blanchet, 2017)

3. Précisions

D’autres caractéristiques semblent nécessaires pour qu’on puisse parler vraiment de psychothérapie.

Il faut d’abord qu’elle comporte un modèle psychologique de l’homme fondé sur des connaissances attestées et validées dans ce domaine Il convient ensuite qu’elle propose une psychopathologie, c’est-à-dire qu’elle distingue le pathologique du normal, qu’elle définisse les troubles auxquels elle s’adresse et en propose une conceptualisation cohérente et reconnue. Elle doit présenter une certaine codification de techniques d’intervention qu’elle préconise et qui sont capables d’engendrer un processus de changement chez le patient. Ces techniques doivent être en cohérence avec les modèles psychologiques et psychopathologiques précédents.

4. Le psychothérapeute en 2019

Cf. décret …

5. Des pratiques de soins différentes

Rendre compte de la diversité des pratiques de soins psychologiques n’est pas chose simple tant existent une multitude de formes plus ou moins semblables ou différentes depuis les origines de l’humanité. Toutefois pour bon nombre d’entre elles, il est possible d’en rendre compte à partir de certaines caractéristiques communes.

Trois principes actifs fondamentaux peuvent être ainsi distingués dans ces pratiques diverses et variées. Ce sont : La guérison par l’action divine ; La guérison par l’action du thérapeute ; La guérison par l’action du patient

À la question « Comment la psychothérapie peut-elle agir ? », Binswanger répond : La possibilité de la psychothérapie ne repose donc pas sur un secret ou sur un mystère, comme on pouvait l’entendre, en somme sur rien de nouveau ou d’inhabituel, mais au contraire sur un trait fondamental de la structure de l’être-homme en tant qu’être-dans-le-monde (Heidegger), l’être avec et pour l’autre».

6. Poursuivre le questionnement

Quelles sont les activités que l'on peut regrouper sous ce terme de « psychothérapie » ? Quelles sont les différences et les ressemblances entre les principales techniques mises en oeuvre dans ce domaine ? Existe-t-il des principes actifs qui rendraient compte de manière globale de leur efficience ? La notion de progrès est-elle pertinente pour rendre compte de l'évolution historique des pratiques ?

Quel est le degré de scientificité des « Théories » invoquées ? Comment cette activité de soins non médicaux est-elle insérée dans les pratiques sociales, quels rôles sociaux jouent-elles ?

Le mieux être d'un patient n'est pas la preuve de la valeur du modèle appliqué dans la technique. Pour qu'il en soit la preuve, il faudrait pouvoir montrer que toute autre technique ainsi que l'absence de prise en charge n'aboutit jamais à ce mieux-être. Il faudrait également pouvoir expliquer quels sont les facteurs techniques qui interviennent dans ce changement et pouvoir en reproduire les effets à volonté.

Parce que le système psychothérapeutique est fondamentalement interactif et de ce fait met en jeu des facteurs intriqués et complexes . « Il nous faut pénétrer le déterminisme de ces nouveaux faits, de ces phénomènes naturels qui se sont produits partout, il nous faut faire la science du miracle afin de le reproduire à notre gré » (Charcot, 1897).

7. Divers éclairage sur la psychothérapie

Les comportements, les sentiments et les penséesrésultent d'activités physiologiques. Approche Biologique à partir de 1879 Cette approche est la plus redevable de la médecine. Elle a permis une meilleure connaissance des bases biologiques du fonctionnement psychique, et des médicaments qui permettent de soigner certaines maladies mentales. Il s’agit donc d’une intervention biochimique.

Un débat important dans l’approche biologique traite de distinguer ce qui est inné à l’individu (constitutionnel), et ce qui a été acquis au cous du développement (et qui peut éventuellement modifier l’équipement biologique original). Les recherches en psycho-neuro-immunologie développées depuis une trentaine d’années ont permit d’éclairer des liaisons psychosomatiques importantes entre le fonctionnement du corps et les émotions.

Sigmund Freud (1856 – 1939) Approche Psychanalytique Etudes sur l’Hystérie La psychanalyse a été reconnue à partir de 1895, avec la publication des

Dans les connaissances scientifiques de l’époque, la psychanalyse apportait quelques concepts innovateurs: * La notion d’un fonctionnement Inconscient organisé par le refoulement de la sexualité. * La notion d’ Inconscient permettait de distinguer les contenus manifestes (conscients) des contenus latents (inconscients) de la pensée .

L’avantage principal de l’approche psychanalytique est le fait de permettre l’intégration de données complexes , dans une perspective longitudinale (histoire de l’individu) et transversale (les différents aspects de la situation présente de l’individu). L’intervention psychothérapeutique est la cure psychanalytique. Quelle est, à votre avis, la vision de l’être humain selon l’approche psychanalytique?

Approche Comportementale à partir de 1913 Postulats: Le comportement est appris dans des situations spécifiques. Le comportement est conditionné par les réponses qu'il suscite.

L’approche comportementale a permis d’approfondir l’étude des lois de l’apprentissage. L’intervention thérapeutique est la thérapie comportementale qui cherche à modifier les comportements source de souffrance. Quelle est, à votre avis, la vision de l’être humain selon l’approche comportementale?

Approche Humaniste à partir de 1942 Apparue en réaction à la fois contre la Psychanalyse, dont la psychopathologie était basée uniquement sur des cas pathologiques (névroses), et aussi contre l’approche Comportementaliste, jugée trop mécanique et superficielle, cette approche fait appel à la philosophie (d’où la psychologie scientifique voulait se séparer) dans la défense des valeurs humanistes.

Pyramide des besoins selon A. Maslow estime amour et appartenance sécurité besoins physiologiques auto- réalisation Voir aussi: http://fr.wikipedia.org/wiki/Pyramide_des_besoins_de_Maslow

Principales contributions de l’approche humaniste: étude de la normalité, critique constructive des modèles psychopathologiques de la psychanalyse et du comportementalisme, influence sur l’éducation (respect de la personne), développement des techniques thérapeutiques, particulièrement les nouvelles méthodes dites « actives », et les thérapies corporelles. Quelle est, à votre avis, la vision de l’être humain selon l’approche humaniste ?

Approche Cognitive à partir de 1950 La cognition se définit comme l'ensemble des activités mentales et des processus qui se rapportent à la connaissance, et à la fonction qui la réalise. La psychologie cognitive étudie les grandes fonctions psychologiques de l’être humain que sont la perception, l’attention, la mémoire, le langage, l’intelligence, le raisonnement, la résolution de problèmes, etc.

La manière comme une personne perçoit et interprète une situation, modifie ce qu’elle ressent, et donc sa manière de réagir. La psychothérapie cognitive s’efforce de changer l’interprétation de la situation de façon à changer les réactions indésirables. Quelle est, à votre avis, la vision de l’être humain selon l’approche cognitive?

8. Les principes de base de la psychothérapie

UNE RELATION INTERPERSONNELLE On considère aujourd’hui que la psychothérapie s’inscrit dans l’ère « ‘de la psychologie à deux personnes ’ où l’accent est mis sur la relation intersubjective, l’implication mutuelle et la co -construction dialogique du sens » ( Delourme et Marc, 2014).

L’EXPERTISE DU THERAPEUTE ET SA MISE EN ŒUVRE « La forme psychothérapeutique s’établit toujours autour du lien si particulier qui se noue entre le thérapeute et le patient et s’établit par le type de transmission qui est engagé dans cette relation » ( Ionescu et Blanchet, 2007).

UN OBJECTIF : L’AMELIORATION DE L’ETAT PSYCHIQUE DU PATIENT SOUS-TENDUE PAR UN PROCESSUS DE CHANGEMENT Toutes les formes de psychothérapie sont des interventions non médicalisées sur l’humain. Elles ont pour dénominateur commun d’impliquer un processus de changement. Elles visent l’amélioration de l’état psychologique du patient et l’atténuation de sa souffrance.

9. efficacité et efficience thérapeutiques

L'efficacité, désigne le fait de pouvoir atteindre un but visé (par exemple la levée des symptômes dépressifs). L'efficience, désigne le fait de produire des effets sans pouvoir a priori définir lesquels.

La thériaque Opium de Smyrne : 120 ; gingembre : 60 ; iris de Florence : 60 ; valériane : 80 ; acore aromatique : 30 ; rapontic (rhubarbe) : 30 ; quintefeuille (potentille) : 30 ; racine d ’ aristoloche : 10 ; racine d ’ asarum : 10 ; racine de gentiane : 20 ; racine de meum : 20 ; bois d ’ aloès : 10 ; cannelle de Ceylan : 100 ; squammes de scille : 60 ; dictame de Crète(marjolaine) : 30 ; feuilles de laurier : 30 ; feuilles de scordium : 60 ; sommités de calament : 30 ; sommités de marrubes : 30 ; sommités de pouliot : 30 ; sommités de chamaedrys (germandré) : 20 ; sommités de cammaepitys : 20 ; sommités de millepertuis : 20 ; rose rouge : 60 ; safran : 40 ; fleurs de stoechas (lavande) : 30 ; écorce sèche de citron : 60 ; poivre long : 120 ; poivre noir : 60 ; fruits de persil : 30 ; fruits d ’ ammi : 20 ; fruits de fenouil : 20 ; fruits d ’ anis : 50 ; fruits de séseli : 20 ; fruits de daucus de Crète (carotte) : 10 ; fruits d ’ ers : 200 ; fruits de navet : 60 ; fruits de petit cardamome : 80 ; agaric blanc (champigon de Paris) : 60 ; suc de réglisse : 120 ; cachou : 40 ; gomme arabique : 20 ; myrrhe : 40 ; oliban : 30 ; sagapénum (Gomme séraphique) : 20 ; galbanum (extrait de férule) : 10 ; opopanax : 10 ; benjoin : 20 ; castoréum : 10 ; mie de pain : 60 ; terre sigillée : 20 ; sulfate de fer sec : 20 ; bitume de Judée : 10.

1 / la sensibilité face aux caractéristiques du client ; 2 / la flexibilité dans le choix des interventions ; 3 / la capacité de favoriser un attachement sécurisé avec le client 4 / l'utilisation d'interventions qui n'induisent pas un processus de résistance 5 / l'utilisation d'interventions adaptées aux patterns et styles d'adaptation du client ; Facteurs communs

6 / la capacité d'établir une alliance thérapeutique ; 7 / la capacité de réguler des relations émotionnellement intenses et variables comportant des tensions et des ruptures ; 8 / la capacité d'offrir des réponses empathiques, d'acceptation chaleureuse authentique ; 9 / la capacité d'offrir un traitement optimal tout en étant sensible au client et en régulant l'alliance thérapeutique ; 10 / la maîtrise et l'application pertinente de techniques adaptées aux besoins du client. Facteurs communs

10. Le fonctionnement psychothérapeutique

Trois processus fondamentaux Liaison forte entre thérapeute-patient La réalisation d ’ une transmission L ’ intercession

Trois processus fondamentaux Liaison forte entre thérapeute-patient L'aide psychothérapeutique pour autant qu'elle comporte plusieurs, voire de nombreuses rencontres thérapeute-patient, instaure de fait un lien, une connaissance réciproque, voire une intimité qui peut aider ou faire obstacle à la réalisation des objectifs de la thérapie. De fait, toutes les psychothérapies établissent une relation intense entre le thérapeute et le patient. Cette relation comporte des manifestations affectives, émotionnelles et développe un intérêt partagé important et parfois massif.

Trois processus fondamentaux Liaison forte entre thérapeute-patient Ce lien a été nommé par Freud « transfert », mais la notion existe depuis bien longtemps, dans la dépendance au chaman, dans la relation au directeur de conscience, dans le rapport magnétique

Trois processus fondamentaux La réalisation d ’ une transmission la non-directivité revendiquée par les psychothérapeutes psychanalystes ou rogériens ne signifie pas « absence d'influence » c'est-à-dire absence de transmission (Blanchet, 1991, 1997). les situations psychothérapeutiques, la part de transmission directe reste minoritaire par rapport à la part de transmission indirecte beaucoup plus difficile à qualifier .

Trois processus fondamentaux La réalisation d ’ une transmission Toute thérapie rétablit plus ou moins une certaine harmonie entre le sujet et le monde réel (profane) et le monde imaginaire (sacré). C'est cet interface connu vs inconnu, profane vs sacré, etc. qui constitue l'originalité de l'activité du psychothérapeute et qui lui donne ce pouvoir et le pouvoir de transmettre plus ou moins ce pouvoir. Il apparaît donc comme un intercesseur.

Trois processus fondamentaux Intercesseurs entre des entités « invisibles » « non conscientes » ou encore « désordonnées » et les éléments tangibles qui s'imposent à la conscience du patient. L ’ intercession