TEP Preventief matje? Matthijs Fockens - PowerPoint Presentation

Slide1

TEPPreventief matje?

Matthijs Fockens19 maart 2014

Inhoud

Korte opfriscursus therapie hernia inguinalisPICO: preventief matje bij TEP

Hernia inguinalis

Life-time risk: ♀ 3% en ♂ 27%± 30.000 operaties per jaar in NederlandRecidief ± 5%TEP, TAPP, TREPP, Lichtenstein, Bassini, Shouldice…

Fitzgibbons RJ Jr, Forse RA. Groin hernias in adults. N Engl J Med. 2015 Feb 19;372(8):756-63

Hernia inguinalis

Expectatief laten indien asymptomatisch?2 RCT’s expectatief vs operatiefUK1: 160 patiënten na 1 jaar geen verschil in pijnUSA2: 270 patiënten na 2 jaar geen verschil in pijn of QoL

1

O'Dwyer PJ et al. Observation or operation for patients with an asymptomatic inguinal hernia: a randomized clinical trial. Ann Surg. 2006 Aug;244(2):167-73.

2

Fitzgibbons RJ Jr et al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA. 2006 Jan 18;295(3):285-92.

Hernia inguinalis

Expectatief laten indien asymptomatisch?2 RCT’s expectatief vs operatiefUK1: 160 patiënten na 1 jaar geen verschil in pijnFollow-up3: crossover naar operatief na 7,5 jaar: 72%USA2: 270 patiënten na 2 jaar geen verschil in pijn of QoLFollow-up4: crossover naar operatief na 10 jaar: 68%Wachten is veilig, maar stelt operatie slechts uit

3

Chung L et al. Long-term follow-up of patients with a painless inguinal hernia from a randomized clinical trial. Br J Surg. 2011 Apr;98(4):596-9.

4

Fitzgibbons RJ Jr1 et al. Long-term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy (watchful waiting) for men with minimally symptomatic inguinal hernias. Ann Surg. 2013 Sep;258(3):508-15.

Hernia inguinalis

Open: matje of hechtingen? Matje geeft:150-75% minder kans op recidiefMinder kans op chronische pijn in de liesSneller herstelLaparoscopisch of open?Lap: minder pijn, sneller herstel, bilateraal, minder littekensOpen: lokale anesthesie, goedkoper, gemakkelijkerRecidief wel2 / niet3 vaker bij laparoscopischBelangrijkste factor bij lap: ervaring chirurg

1

Scott NW et al. Open mesh versus non-mesh for repair of femoral and inguinal hernia. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD002197.

2

O'Reilly EA et al. A meta-analysis of surgical morbidity and recurrence after laparoscopic and open repair of primary unilateral inguinal hernia. Ann Surg. 2012 May;255(5):846-53.

3

McCormack K et al. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD001785.

Extraperitoneale

ruimte is het vlak tussen:Fascia transversalisSpieren: obliquus ext/int, transversus en rectus

TEP (totally extraperitoneal procedure)

Goed, richting de PICO

Poli dr. SchoutenNP dhr. A (56 jaar), blanco VGA/ Sinds paar maanden zwelling in rechter lies, ongemakLO/ Rechts palpabele, reponibele zwelling, valsalva +, links gbC/ Hernia inguinalis rechtsB/ TEP“En wat als ik nou aan de andere kant ook een liesbreuk heb?”

PICO

P TEP bij primaire unilaterale hernia inguinalisI Profylactisch matje contralaterale zijdeC Geen profylaxeO Incidentie hernia contralaterale zijdeZoekstrategie: ((((Hernia, Inguinal[MeSH Terms]) AND ("TEP" OR "totally extraperitoneal" OR "total extraperitoneal")))) AND (contralateral OR contra-lateral OR opposite OR opposing)

Metachronous

Μετά na, voorbijΧρόνος tijd

TEP (totally extraperitoneal procedure)

Bilaterale exploratie bij unilaterale herniaContralaterale asymptomatische hernia in tot 25%Indien expectatief 33% symptomatisch in het eerste jaarVervolgoperatie vaak open (2de TEP technisch lastig)

TEP (totally extraperitoneal procedure)

Bilaterale exploratie bij unilaterale herniaContralaterale asymptomatische hernia in tot 25%Indien expectatief 33% symptomatisch in het eerste jaarVervolgoperatie vaak open (2de TEP technisch lastig)Geen contralaterale herniaKans om hernia te ontwikkelen aan deze “gezonde” kant?Zinvol om preventief een matje te plaatsen?

M&M

Retrospectief onderzoek 976 patiëntenPeriode september 1995 - december 2009Alle TEPs verricht door één chirurgSurvey en telefonische reminderUitkomstenContralateral metachronous inguinal hernia (CMIH)Symptomatische hernia ontwikkeld aan contralaterale zijde na eerder negatieve exploratie bij TEPRisicofactoren voor ontwikkelen CMIH

Resultaten

Bilaterale exploratie in 923 patiëntenBilaterale repair in 503 patiënten (55%)Unilaterale repair zonder contralaterale hernia in voorgeschiedenis in 409 patiënten (44%) (=studie cohort)Baseline karakteristieken:97,1% man, gemiddeld 52,5 jaar oud, 82,1% ASA 1 of 252,6% rechts, 65% indirect

Resultaten

CMIH33 hernia’s (8,1%)1 jaar 1,6%5 jaar 5,9%10 jaar 11,8%

Resultaten

Risicofactoren op ontwikkelen CMIHBij univariate analyse geen associatie met leeftijd, BMI, operatieduur, geslacht, ASA score, type hernia, kant hernia, opnameduur of postoperatieve complicatieEnige bekende risico is dus tijd

Discussie

CMIH onderschat in literatuur: 0,72%1 – 1,12%2Studies met follow-up van 3-4 jaarCohortgrootte, duur / type follow-upEenzijdige repair leidt er toe dat contralaterale zijde dezelfde abdominale druk moet opvangen (“weg van de minste weerstand”)Bilateraal TEP vs unilateraal TEP:3Hogere kosten en langere operatieduurOpnameduur, pijn scores, complicaties en recidiefLimitaties: retrospectief, non-response bias, recall bias

1

Ferzli GS et al.Totally extraperitoneal (TEP) hernia repair after an original TEPIs it safe, and is it even possible? Surg Endosc. 2004 Mar;18(3):526-8

2

Saggar VR et al. Occult hernias and bilateral endoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair: is there a need for prophylactic repair? : Results of endoscopic extraperitoneal repair over a period of 10 years. Hernia. 2007 Feb;11(1):47-9.

3

Lal P et al. Is unilateral laparoscopic TEP inguinal hernia repair a job half done? The case for bilateral repair. Surg Endosc 2010;24:1737–1745

Conclusie

Preventief contralateraal matje bij TEP repair van een unilaterale hernia?Afweging:Ontwikkelen CMIH cumulatieve incidentie 1-1,2% per jaarLife-time risico op chronische lies pijn postoperatief 1-5%Praktijk:In samenspraak met patiëntEerder overwegen bij jongere patiëntenOnderzoek naar kosteneffectiviteit nodig

Vragen? Meer lezen?