Chefens ansvar för patientsäkerhet - PowerPoint Presentation

Slide1

Chefens ansvar för patientsäkerhet

-

hur och vad i samband med suicid?

Urban Nylén

Till 2017-12-31 – alltid lex Maria-anmälan vid suicid inom en månad efter sjukvårdskontakt

Från 2018-01-01 – inte alltid… Vad gäller nu och varför?

Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30

Kapitel 54§ Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras

Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30

Kapitel 1 5 §  Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvårdenMed allvarlig vårdskada avses vårdskada som   1. är bestående och inte ringa, eller   2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit

Patientsäkerhetslagen 2010:659

Kapitel 3 Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete2 § Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador 3 § Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att 1. så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det samt 2. ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt

Patientsäkerhetslagen 2010:659

Kapitel 3 Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete5 § Vårdgivaren ska, om inte något annat särskilt föreskrivs i enlighet med tredje stycket, till IVO anmäla händelser och har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskadaVårdgivaren ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter till IVO ge in den utredning av händelsen som föreskrivs i 3 § första stycket

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete HSLF-FS 2017:40

Kapitel 3 Utredning av händelser2 § En utrednings omfattningUtredningen av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska ha en omfattning som anpassas efter händelsens karaktär

Patientsäkerhetslagen 2010:659

Kapitel 3 Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete4 § Allvarliga vårdskadorEn utredning av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska innehålla uppgifter om 1. händelseförloppet, 2. när händelsen inträffade, uppmärksammades och rapporterades, 3. vilka konsekvenser som händelsen har medfört eller hade kunnat medföra för patienten och 4. vårdgivarens analys och bedömning av bidragande och bakomliggande orsaker till händelsen

Är händelseanalyser till någon nytta?

Etablerad

analysmetod

NITHA

Nitha är en webapplikation som utvecklats för att stödja arbetet med händelseanalyser. AnalysdelSökbar kunskapsbank228 händelseanalyser som gjorts efter fall av suicid har analyserats i ett FOHM-initierat projektIdéer om vården + idéer om analysarbetet

Ålder i händelseanalyserna

Metod för suicid

Vad som gick snett

Vad som gick snett vid ”bedömning”

Vad som gick snett vid ”dokumentation”

Vad som gick snett vid ”suicidriskbedömning”

Vad som gick snett

ang ”behandlingsplan”

Åtgärdsförslag som fanns i analyserna

Åtgärdsförslag i rapporten

Riktlinjer för vård- och behandlingsplanKunskapsunderlag och rutiner för riskbedömning, dokumentation, samverkan, uppföljningÖversyn över kompetens och antal vid bemanningUtbildningsprogram för effektiv kommunikation mellan personal o enheterUtarbeta och implementera krav på lokaler för lägsta risk för suicidhandling

Slutsatser om analysmetodiken

Förslag på checklista för aspekter som alltid bör analyserasVårdsammanhangetHur riskbedömningen gjortsHur förebyggande åtgärder genomförtsFarmakologisk och icke-farmakologisk behandlingHur uppföljning gjorts av vårdåtgärderHur närstående involverats och getts stödPatientens geografiska och organisatoriska förutsättningar

Kontaktuppgifter

Urban NylénUrban.nylen@socialstyrelsen.se