CA OVARIO AVANZADO CIRUGIA PRIMARIA VS QT NEO - PowerPoint Presentation

CA OVARIO AVANZADOCIRUGIA PRIMARIA VS QT NEO Dr Alejandro Castillo Galeazzi R3GO02.09.2014

TRATAMIENTO PRIMARIO EC IA o IC TODOS los grados EC II, III o IV QT NEOADYUVANTE (Categoría 1) CITORREDUCCIÓN PRIMARIA DE INTERVALO (DX x BAAF, BX o paracentesis) NCCN clinical guidelines . Ovarian 2014.

NCCN clinical guidelines . Ovarian 2014. Suh DH, et al. J Gynecol Oncol 2013; 24(4):352-35824.6% (+)

ENFERMEDAD RESIDUAL Bristow RE, et al. Gynecologic Oncology 125 (2012) 483–492 Objetivo del manejo CA OVARIO avanzado: NO RESIDUAL MACROSCÓPICO

ESTUDIOS PROSPECTIVOS ALEATORIZADOS

EORTC/NCIC 1er estudio aleatorizado , prospectivo, multicéntrico 1998 – 2006 Muestra: 632 px EC IIIC y IV CA ovario, salpinge o primario peritonealSeguimiento: 4.7 añosOBJETIVO:SG Vergote et al. N Engl J Med 2010;363:943-53.

CA OVARIO 85% PERITONEO 7% TROMPA FALOPIO 0.5% ADENOCARCINOMA 5.5%DATOS FALTANTES0.7% Qx primaria QT NEO EORTC/NCIC Vergote et al. N Engl J Med 2010;363:943-53.

SG SG SG CR 1RIA QT NEO NO RESIDUAL 45 MESES (20.4 % px ) 38 MESES (50.0%) 1 - 10 mm 32 MESES27 MESES˃ 10 mm 26 MESES 25 MESESCR 1RIA QT NEOSG 29 MESES30 MESESSLP12 MESES12 MESESMorbilidad Qx vs QT NEO:Sangrado: 7.4 vs 4.2 %Infección: 8 vs 1 % Trombosis: 2.6 vs 0% Mortalidad: 2.5 vs 0.7 % EORTC/NCIC Vergote et al. N Engl J Med 2010;363:943-53.

EORTC/NCIC Vergote et al. N Engl J Med 2010;363:943-53.

Morrison. Cochrane Database Syst Rev. ; 8: CD005343 SUBGRUPO: METÁSTASIS ˂ 5 CM BENEFICIÓ CR 1RIA SUBGRUPO: EC IV BENEFICIÓ QT NEO EORTC/NCIC

Vergote et al. N Engl J Med 2010;363:943-53. CONCLUSIONES EORTC/NCIC

2º estudio aleatorizado prospectivo multicéntrico 2004 – 2010 Reino Unido Muestra: 550 px EC IIIC y IV CA ovario, salpinge o primario peritonealSeguimiento: 3 años OBJETIVO:SG, SLPNo inferioridad Kehoe S, et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl ; abstr 5500)

RESULTADOS DE CIRUGÍA QX n= 250 QT NEOn=216Citorreduccion optima0 cm < 1 cm> 1 cm 37 (16%)57 (25%)Ambos = 41% 135 (61%)77 ( 40%)67 (35%)Ambos = 75%49 ( 25%)Tiempo de cirugia(minutos)Media(Rango) 120( 30-140) 120( 30 -330)Muertes dentro de los 28 primeros días : Cirugía 14 ( 5.6%) 1 ( 0.5%) Kehoe S, et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl ; abstr 5500) Morbilidad Qx vs QT NEO:Sangrado: 3 vs 7 %Infección: 6 vs 3 %Trombosis: 2 vs 0%Mortalidad: 5.6 vs 0.5 %

Kehoe S, et al. J Clin Oncol 31, 2013 ( suppl ; abstr 5500)

Kehoe S, et al. J Clin Oncol 31, 2013 ( suppl ; abstr 5500)

Comparacion con EORTC 55971 HR 0.93 (0.81 – 1.06) QT neo Cirugía Kehoe S, et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 5500)

Kehoe S, et al. J Clin Oncol 31, 2013 ( suppl ; abstr 5500)

Estudio aleatorizado prospectivo 2001 – 2006 Muestra: 128px EC IIIC y IV ( solo derrame pleural ) CA ovario, salpinge o primario peritonealSeguimiento: 42 mesesOBJETIVO:Citorreducción óptima <1cm SG Kehoe S, et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl ; abstr 5500) Kumar

Kumar RESULTADOS DE CIRUGÍA CP n= 63QT NEOn=65 Citorreduccion optima < 1 cm> 1 cm14 (22.6%) 49 (77.4%)56 ( 86.2%)9 ( 13.8%)Sangrado600mL413mL Infecciones 14.5%1.54%Tiempo Qx89.2m 75.4mEIH11.5d7.6d Morrison. Cochrane Database Syst Rev. ; 8: CD005343

Kumar RESULTADOS DEL ESTUDIO CP n= 63QT NEOn=65 SG HR 0.9442m 41mSLP---Qol p<0.001- +Morrison. Cochrane Database Syst Rev. ; 8: CD005343 Pendiente de publicación resultados definitivos (2015)

Estudio aleatorizado prospectivo multinstitucional 2006 – 2011 Muestra: 301px EC IIIC y IV CA ovario, salpinge o primario peritonealSeguimiento: 5 añosOBJETIVO:SG JCOG Diferencias a estudio EORTC: Se omite procedimientos quirúrgicos de diagnóstico (LPS o LAPE), dando ventaja a inicio más pronto de QTNúmero de ciclos QT (JCOG 4-qx-4 o qx-8 vs EORTC 3-QX-3 o qx-6)ECOG 0-3No mets en cerebro, hueso o médula ósea. Onda T, et al. J Clin Oncol 32, 2014 ( suppl; abstr 5508)

RESULTADOS DE CIRUGÍA CP n= 149 QT NEOn=152pLinfadenectomía LPBLPA 5727 9465<0.01Resección orgánica/intestino6639 <0.01 Muertes relacionadas a tx 210.62Hemorragia/Ascitis 3235mL 795mL <0.01Transfusión PG75 720.63Eventos G3/4TransqxPostqx 1221661.00<0.01 JCOG Onda T, et al. J Clin Oncol 32, 2014 ( suppl ; abstr 5508) Pendiente de publicación resultados definitivos (2016)

ENFERMEDAD RESIDUAL Bristow RE, et al. Gynecologic Oncology 125 (2012) 483–492 Objetivo del manejo CA OVARIO avanzado: NO RESIDUAL MACROSCÓPICO

CITORREDUCCION R0 ESTUDIO N Cirugía Primaria QT NEO p Morice (Francia) 2003 86 54% 51% - Fanfani 2003 (Italia) - IIIC 184 43% 37% -Hou (Yale) 2007 17271% 95% <0.001Vergote (EORTC) 2010670 19.4% 50.0% - Chi (Memorial) 2012 285 24% 19.4% - Luyckx M (Francia) 2012 527 65% 74% <0.05 Zheng (China) 2012 67 32.4% 60.0% 0.024 Rauh-Hain (Harvard) 2012 – IV 242 7.5% 27% <0.001 Tropé (Noruega) 2012 – IV 238 14% 45% <0.001 Rosen (Canadá) 2014 326 41.5% 50.1% 0.03 Fagö-Olsen (Danés) 2014 1677 39% 52% <0.001 CHORUS trial (UK-NZ ) * 550 15% 35% - Kumar 2015* 180 22.6% 86.2% <0.0001 Onda JCOG0602 – 2016* 301 - - -

SUPERVIVENCIA GLOBAL ESTUDIO N Cirugía primaria QT NEO Hou (Yale) 2007 172 47m 46m Vergote (EORTC) 2010* 670 29m 30m Chi (Memorial) 2012285 50m37m Rauh-Hain (Harvard) 2012 – IV242 29m 33mTropé (Noruega) 2012 – IV238 25m 31m Zheng (China) 2012 67 39m 41m Fagö-Olsen (Danés) 2014 1677 31.9m 29.4m CHORUS trial (UK-NZ)* 550 22.8m 24.5m Kumar – 2015* 180 42m 41m JCOG0602 – 2016* 301 - -

SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD ESTUDIO N Cirugía primaria QT NEO Vergote (EORTC) 2010* 670 12m 12m Chi (Memorial) 2012 285 17m 13m Rauh-Hain (Harvard) 2012 – IV 242 14m 11m Zheng (China) 201267 27.1m 24.3mCHORUS trial (UK-NZ)*550 10.2m 11.7m Kumar 2015* 180 - - JCOG0602 – 2016* 301 - -

COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS HEMORRAGIA G3/4 N Cirugía primaria QT NEO Vergote (EORTC) 2010* 670 7.4% 4.1% Chi (Memorial) 2012 285 10% - CHORUS trial (UK-NZ)* 550 3% 7% INFECCIONES N Cirugía primariaQT NEOVergote (EORTC) 2010* 670 8.1% 1.7% CHORUS trial (UK-NZ)* 550 6% 3% TVP/TEP N Cirugía primaria QT NEO Vergote (EORTC) 2010* 670 2.6% 0.0% CHORUS trial (UK-NZ)* 550 2% 0%

GRUPOS CANDIDATOS A QT NEO

CRITERIOS PARA NO RESIDUAL Vergote . Gynecologic Oncology 128 (2013) 6–11 IRRESECABILIDAD INOPERABILIDAD

CRITERIOS preoperatorios IRRESECABILIDAD x tac de nelson Engrosamiento epiplón mayor “omental cake”con involucro del bazo Enfermedad > 2 cm en el mesenterio del intestino delgado, superficie y/o parénquima hepático, diafragma, fosa vesicular y transcavidad de los epiplonesGanglios paraaórticos suprarrenalesGanglios pericárdicosImplantes pericárdicos, pleurales y porta hepatis Ascitis masivaCA 125 > 1,000 U/mL Nelson et al. Preoperative Abdominopelvic Computed Tomographic Prediction of Optimal Cytoreduction in Epithelial Ovarian CarcinomaJ Clin Oncol 11: 166-172. © 1993 by American Society of Clinical Oncology. CRO: 69% S: 92% E:79% VPN: 96% VPP: 67%

CRITERIOS trans operatorios IRRESECABILIDAD Infiltración: Vasos mesentéricos Trígono vesical Linfadenectomía con infiltración mural de los vasos pélvicos o retroperitonealesTercer concenso nacional de cáncer de ovario. GICOM.

CRITERIOS LAPAROSCÓPICOS IRRESECABILIDAD FAGOTTI Predicting the Outcome of Cytoreductive Surgery for Advanced Ovarian Cancer A Review. Int J Gynecol Cancer 2010;20: S1YS11 Okechukwu A. Ibeanu, ÍNDICE PREDICTOR PIV S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) EFICACIA (%) EXPLORACIÓN INNECESARIA (%) EXPLORACIÓN INAPROPIADA (%)Masas ováricas (uni /bilateral)“Omental cake”Carcinomatosis peritonealCarcinomatosis diafragmáticaRetracción mesentéricaInfiltración intestinalInfiltración estómagoMetástasis hepática HALLAZGOS LAPAROSCÓPICOS PARÁMETRO PREDICTOR S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) EFICACIA (%) VALOR CRO: 56% S: 93% VPN: 60% VPP: 100%

QT neo no es inferior a la cirugía de inicio en todos los pacientes IIIC-IV. MARCADORES EDAD ESTADO FUNCIONAL TAMAÑO TUMORAL GRADO TUMORAL HISTOLOGIA EFUSIÓN PLEURALFIGOCA 125 MASA PELVICA OMENTAL CAKE Van Meurs HS, et al. Eur J Cancer (2013) 49, 3191– 3201

Van Meurs HS, et al. Eur J Cancer (2013) 49, 3191– 3201 45 mm TT Metastásico (mm) SG a 5 años

EC IIIC con TT < 45mm = SG5a 45% (Cx1a) vs 17% (QT NEO).= mejor pronóstico para Cx1a EC IV con TT>45mm = SG5a 23% (QTNEO) vs 2% (Cx1a) = mejor pronóstico para QT NEOLos otros 2 subgrupos tuvieron diferencias no substanciales en ambos manejos, discretamente mejor para QT NEO Van Meurs HS, et al. Eur J Cancer (2013) 49, 3191– 3201 En población similar a EORTC la SG5a potencial sería de 27.3% 7.8 % superior si todos se tratan con Qx primaria5.6 % si todos se tratan con QT NEO .

CRITERIO ESSEN LEUVEN DIAGNOSTICO BIOPSIA CON HISTOLOGIA DE CA OVARIO EPITELIAL (FIGO IIIC-IV)BAAF (CARCINOMA) tumor pélvico sospechoso CA 125/ ACE > 25.METASTASIS ABDOMINALES Compromiso de la AMSCarcinomatosis (SIC/Gastrectomia total)Multiples metástasis hepáticas parenquimatosas en ambos lóbulosMetástasis intrahepáticas Tumor que infiltra los vasos del ligamento hepatoduodenal o tronco celiaco / páncreas Por detrás de la porta hepatis, (Infiltración al duodeno/ páncreas).METASTASIS EXTRAABDOMINALMets NO completamente resecables:Múltiples metástasis parenquimatosas pulmonares Enfermedad ganglionar no resecableMetástasis cerebrales Todos excluyen para NACT:- Ganglios inguinales resecables- Ganglio solitario resecable retrocrural o paracardial- Derrame pleural (+) sin demostrarse tumor pleuralPACIENTESComorbilidades No aceptan cirugía extensa (estomas temporales)CRITERIO PARA LAPE INTERVALOSI: la cirugía de inicio fue en lugar inadecuado.La condición médica mejoróNO: GOG 152No enfermedad progresiva.Enfermedad resecable. Vergote . Gynecologic Oncology 128 (2013) 6–11 Siguiendo algoritmo de estos institutos, habrá concordancia en decisiones en 85% pacientes con CEO EC IIIC – IV 50% de pacientes se considerarán a QT NEO de entrada

Residual tras Cirugía Primaria NO exitosa GOG 152En cirugía de INTERVALO no se mostró mejoras en SG en pacientes con residual >1cm en la cirugía primaria con MAXIMO ESFUERZO. En las pacientes que recibieron QT posterior a cirugía primaria, se logró 30% mayores tasas de resección completa sin impacto en SG. ESSEN. Restringe la CIRUGIA DE INTERVALO para pacientes que NO tuvieron una cirugía PRIMARIA no exitosa en un centro experimentado en máximo esfuerzo. Su definición de INOPERABILIDAD es más por sitio afectado que por tamaño tumoral, así que el reducir el tamaño tras 3 ciclos no hace al tumor necesariamente operable.LEUVEN : En su experiencia las pacientes que no pudieron reducirse a NO RESIDUAL en cirugía de INTERVALO (10% de las seleccionadas) son en gran parte el mismo grupo que no se pudo reducir en la cirugía PRIMARIA. Rose PG, et al . N Engl J Med 2004;351:2489-97 Vergote . Gynecologic Oncology 128 (2013) 6–11

Pacientes que NO se benefician de cirugía MAXIMO ESFUERZO (incluso R0) Subgrupo de 7-12% pacientes con CA ovario avanzado. Thrall M, et al. Thirty-day mortality after primary cytoreductive surgery for advanced ovarian cancer in the elderly. Obstet Gynecol 2011;118:537-47Edad >75 años combinada con: EC IV EC III y comorbilidadesAletti GD, Eisenhauer EL, Santillan A, et al. Identification of patient groups at highest risk from traditional approach to ovarian cancer treatment. Gynecol Oncol 2011;120:23-8.)Edad >75 años y: Albumina <3g/dLASA >2 en EC IV o EC IIIC con alto volumen Mortalidad 30días postqx 12.7% (p<0.05) Morbilidad postqx 6.6% SG 17 meses (R0)

LEUVEN (LAPAROSCOPIA) ESSEN (LAPAROTOMIA SISTEMATIZADA) AMERICANOS (7-12%) EDAD > 75 AÑOS FIGO IV O III (VOLUMINOSO + COMORBILIDADES) ALBUMINA < 3 g/dl ASA III QT NEOADYUVANTEEC IIIC TUMOR MAYOR A 4.5 CM (Van Meurs)38% NO CAPACES R0 (NZ/AUSTRALIA) Vergote . Gynecologic Oncology 128 (2013) 6–11 Paciente sin contraindicación qxReferencia a 3º nivel QT Qx 1ªEC IIIC <5cm EC IIIC > 5cm EC IV Posibilidad de R0? Habilidad Qx y recursos? QT 3c CBP/TLX Progresión NO Progresión Qx Intervalo NO qx GOG - 152 NO qx Mejora condición px Qx inicial NO máximo esfuerzo? Qx Intervalo

CONCLUSIONES EC < IIIB = CITORREDUCCION INICIALEC IIIC:Tumores < 45mm (imagen o LPS) = CITORREDUCCION INICIAL Tumores >45mm = VALORAR RESECABILIDAD, COMORBILIDADES e INFRAESTRUCTURAQT NEO: No resecable, no tolera MAXIMO ESFUERZO, no infraestructura.CIRUGIA: Potencialmente resecable , tolera MAXIMO ESFUERZO, contraindicación a PLATINOS.EC IV:Sitió único a distancia RESECABLE = CITORREDUCCION INICIAL Sitio único IRRESECABLE o múltiples sitios o TT >45mm = QT NEO