Впровадження доказових рекомендацій в практику - PowerPoint Presentation

Slide1

Впровадження доказових рекомендацій в практику лікування остеоартрозу

Проф Л.В. Хіміон

Кафедра сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика

Київ - 2018

Slide2

Остеоартроз/ остеоартрит

Найчастіше захворювання суглобів

Ознаки ОА можна виявити

у 60% людей старше 60 років,

90% - старше 80

Діагностика і лікування ОА, координація всіх видів медико-психологічної допомоги хворому, включаючи направлення на ендопротезування – відноситься повністю до компетенції сімейного лікаря

Slide3

Остеоартроз

Клінічний синдром суглобового болю, з

мультифакторним

етіопатогенезом

, що призводить до поступової втрати суглобового хряща, утворення

остеофітів

,

ремоделювання

субхондральної

кістки і запалення з наступним порушенням біомеханіки рухів, що завершує формування патологічного замкненого кола

Slide4

Функція і структура гіалінового хряща

Складається із клітин (

хондроцити) і екстрацелюлярного

матриксу

(вода (65-80%) +

протеоглікан

/ГАГ (

хондроітин-4 сульфат

, хондроітин-6- сульфат,

кератан

-сульфат) +колаген

(тип ІІ – 90-95%) - 2-4 мм товщиною

- Розділяється на 3 шари: поверхневий (10-20%), середній (40-60%) і глибокий (20-50%)

Slide5

Гіаліновий хрящ в нормі і при ОА

Хрящ в нормі

Хрящ при

ОА

Slide6

Сучасний ОА

- 10-30% -

формування непрацездатності

Zhang W., Nuki G., Moskowitz R.W.,

et al., 2013

Зростання

захворюваності

за

останні

30-40

років в 9 разів- глобальне постаріння населення планети + омолодження ОА-щорічне зростання

витрат

на

фармакотерапію

,

реабілітацію

,

ендопротезування

Slide7

Сучасний ОА

Коморбідні стани

: ожиріння

гіперхолестеринемія

АГ

цукровий діабет

метаболічний синдром

депресія

ОА – мультифакторне захворювання, що супроводжується низкою коморбідних станів, із взаємнообтяжуючим перебігом, що призводить до зменшення тривалості і якості життя та високої смертності

Slide8

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ і ОА – тісно

пов’язані

Гіперглікемія

викликає

запалення

в

суглобі

і

деградацію хряща

Інсуліно-резистентність сприяє склерозу субхондральної кісткиНе з’ясовано, чи є ЦД незалежним фактором ризику ОА, чи поглиблю

є

тяжкість

ОА

Можливо

нові

ліки

для

контролю глікемії будуть вивчатись і для лікування ОА

Louati K, Vidal C, Berenbaum F, et al. Association between diabetes mellitus and osteoarthritis: systematic literature review and meta-analysis. RMD Open 2015;

Slide9

Рівень смертності і остеоартрит

Підвищення рівня смертності від будь-яких причин на 50% при ОА колінних або кульшових суглобів порівняно із віковим популяційним показником (SMR 1,55; ДИ 95% от 1,41 до 1,70) превалює смертність від ССЗ

заболеваний

(SMR 1.71; 95% CI 1.49 to 1.98)

Neusch E, и др. BMJ 2011;342:d1165.

SMR, стандартизированный показатель смертности.

Slide10

Висновок Хворий на ОА потребує

холістичної (всебічної

)

оцінки

,

мультидисциплінарного

інтегрованого

підходу

в

лікуванні, де головна

роль належить сімейному

лікарюДля визначення найбільш ефективної і безпечної стратегії тривалого (пожиттєвого) лікування

Slide11

ОA

: ДОКАЗОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

OARSI

(Osteoarthritis Research Society International ), 201

4

ACR

(

American College of Rheumatology), 2012

EULAR

(European League against Rheumatism), 2013

AAOS

(American Academy of Orthopedic Surgeons), 2013

NICE

(National Institute for Health and Care Excellence, UK), 2014 ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis), 2016

Slide12

ОСТЕОАРТРОЗ: холістичний підхід

ОЦІНКА

медичних аспектів: болю, коморбідних станів, медикаментозної терапії; ожиріння; травм

ОЦІНКА

соціальних аспектів: якість життя, вплив на професійну діяльність, сімейні обов

’

язки, хоббі

ОЦІНКА

психо-емоційного стану пацієнта: скринінг депресії, оцінка рівня стресу

ОЦІНКА

відношення пацієнта: очікування, розуміння, самодопомога, участь у групах допомоги, співробітництво, відповідальність; відношення до хірургічного лікування

ОЦІНКА

рівню фізичної активності: падіння, координація, витривалість, відношення до фізичних вправ

Slide13

Проблемні питання лікування ОА1. Відсутність

фармакотерапевтичних засобів

,

із

доведеним

впливом

на

відновлення

хряща.

Сучасне терапевтичне

лікування спрямоване

на профілактику прогресування втрати хряща – тому час початку терапії має критичне значення! Відсутність єдності в оцінці результатів

клінічних

досліджень

та

рекомендаціях

різних

експертних

груп

Суперечливі результати клінічних та експериментальних досліджень з однаковими препаратамиНевизначена / відсутня ефективність застосування препаратів біологічної терапіїВ РКД із лікування ОА ефект плацебо досягає 60% (!)Відсутність “прориву”

в лікуванні ОА Мультиморбідність у хворих на ОА

Slide14

ОСТЕОАРТРОЗ: пацієнт в центрі уваги

СТРАТЕГІЯ ведення пацієнта:

Визначити основні потреби пацієнта

Визначити преференції пацієнта

Вибрати доказові втручання

Проводити моніторинг і спостереження

Координатор надання медичної допомоги – СІМЕЙНИЙ ЛІКАР

Slide15

ОСТЕОАРТРОЗ: СУЧАСНЕ ЛІКУВАННЯ

І

Немедикаментозне

ІІ Медикаментозне

ІІІ Хірургічне

Slide16

Рекомендації міжнародних експертних груп по веденню хворих на ОА

Рекомендація

Доказовість

Сила

1.

Обов

’

язковим

є

комбінація

медикаментозного

і

немедикаментозного

лікування

I

І

С

2

.

Лікування

персоніфікується

з

урахуванням

факторів

ризику

,

коморбідності

,

тяжкості

артрозу,

очікувань

пацієнта

II

C

3.

Немедикаментозне

лікування

:

регулярні

освітні

програми

Фізичні

вправи

Ортопедичні

засоби

Зменшення маси тіла

Ib

-

IV

III

A

-

С

С

Slide17

НЕФАРМАКОЛОГІЧНІ ВТРУЧАННЯ

ОСНОВА

лікування ОА!

Практично не мають побічних ефектів

Часто сприяють покращенню перебігу ряду коморбідних станів

Зменшують біль, покращують прогноз і якість життя

Потребують мультидисциплінарного підходу

Потребують свідомої відповідальної співпраці пацієнта

Slide18

НЕФАРМАКОЛОГІЧНІ ВТРУЧАННЯ

Нормалізація маси тіла

Фізична активність

Фізіотерапія

Препарати тромбоцитарної плазми (

AAOS, 2012)

Ортопедичні пристрої

Навчання пацієнта

Slide19

Фармакотерапія ОАНПЗП

селективні

неселективні

Місцево

(особливо у

віці

старше 75

років

, при ХХН)

Парентерально

Per

osPer rectum2. Аналгетики - парацетамол - опіоїди - каннабіоїди? 3. Комбіновані препарати

4. ГК –

внтурішньосуглобово

– при

неефективності

НПЗП, при ХХН

Slide20

НПЗП: принципи вибору1. Пацієнт з високим ризиком шлунково-кишкових ускладнень - селективні інгібітори ЦОГ 2

2. Пацієнт з високим ризиком тромбозів – неселективні інгібітори ЦОГ2

3. Мінімальна ефективна доза, мінімальний строк прийому

4. Захист слизової ШКТ: + інгібітор протонної помпи

5. Профілактика тромбозов: + АСК (75мг/добу)

6. Пацієнт з ШКФ ≤30мл/хв –НПЗП місцево

7. Профілактичний прийом АСК (≤325 мг/добу): надавати перевагу неселективним НПЗП, уникати ібупрофену +

/

- ІПП

Slide21

Фармакотерапія ОА

5.

Повільно-діючі

хворобо-модифікуючи

препарати

для

лікування

ОА (

хондропротектори

SYSADOA

SYmptomatic

Slow Acting Drugs for OsteoArthritis) :Хондроітин сульфатГлюкозамін (сульфат, гідрохлорид)Діацерїн

Гіалуронова

кислота для

внутрішньо

суглобового

введення

6.

Дулоксетин

(

антидепресант

)

Slide22

Проблема: пізнє звернення

на

I

стадії

-

1

%

пацієнтів

на II

стадії

-

18

% пацієнтів на III стадії - 81 % пацієнтів

Slide23

Перспективи лікування ОА1. Продовження

клінічних та експериментальних

досліджень

для

уточнення

ефективності

комплексного

лікування

Продовження досліджень з регенеративними методиками

Вивчення фармакогенетики

Застосування в клінічних дослідженнях і медичній практиці

високоочищених оригінальних препаратів із контрольованим складом і стабільними показниками ФК і ФД

Slide24

Сучасний алгоритм лікування ОА (ESCEO’2014;2016

)

Крок

1

.

Базисна

терапія

Симтомний пацієнт:

Нефарамкологічні

втручання КРОК 2 : при продовженні симптомів +

НПЗП

Тривалий

прийом

SYSADOA

:

глюкозаміну

сульфат

і/або хондроітину сульфат

+ парацетамол на вимогу Опіоїди

Глюкокортикоїди

Гіалуронова

кислота

O

.

Bruyère, C

.

Cooper, J

.

-P

.

Pelletier, , J

.

Branco, M

.

L

.

Brandi, F

.

Guillemin, M

.

C. Hochberg, J

.

A. Kanis, T

.

K. Kvien, J

.

Martel-Pelletier, R

.

Rizzoli, S

.

Silverman, J

.

-Y

.

Reginster,  An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) 

.

Semin

.

Arthr

.

Rheum

.

 DOI: (10.1016/j.semarthrit.2014.05.014

Slide25

- кристалізований глюкозаміну сульфат

-

якісний хондроітин сульфат 4,6

Хондроітин

сульфат

-

безпечна і доцільна базисна терапія ОА

+/- парацетамол, НПЗП , ГК та

ін

Bruyère

O

.

, et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally:

A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin. Arthritis. Rheum., 2014Сучасний алгоритм лікування ОА (ESCEO, 2014, 2016)Базисна терапія

Европа США Канада

Slide26

Хондроітин -

ГАГ, гідрофільний полісахарид.

Глюкозамін

- компонент хондроітину

Хондро

ї

тин

Глюкозамін

Slide27

Сучасний алгоритм лікування ОА: вимоги до хондроітину 1. Наявність хондроітину -4 і – 6 (фізіологічні для людини)

2. Низька молекулярна маса – краща біодоступність і всмоктування

3. Фармакологічний високоочищений препарат із стабільним складом та показниками ФК і ФД

4. Високий рівень сульфатності

5. Хороший профіль безпеки

6. Відсутність взаємодії з іншими ліками

Slide28

Хондроітин сульфат (Структум)Хондроітин сульфат пташиного походження

Низька молекулярна маса ( 13-23кД)

Максимальний рівень сульфатності – 100%

Складається з дисахаридів

N

-ацетил-глюкозаміну

N

-ацетил-галактозаміну

Хондроітин 4 сульфат -

72

%

Хондроітин 6 сульфат - 28%

Біодоступність 13 %

Slide29

Структум - хондроїтин сульфат НАЙВИЩОЇ якостіНАЙНИЖЧА молекулярна вага – 13 кДальтон

НАЙВИЩА

сульфатність хондроїтину – 100%

НАЙВИЩА

очистка, домішок

<1%

Хроматографія

виключення

Slide30

Висока

безпека

хондроітину

сульфату

За оцінкою EULAR, хондроітину сульфат є самим безпечним лікарським засобом для лікування остеоартриту, що має значення токсичності,

6 за 100-бальной шкалою.

Хондроітину сульфат не має взаємодії з іншими препаратами, в його метаболізмі не задіяна система цитохрому Р450.

Andermann G., Dietz M. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1982;7:11–6

Jordan K.M., Arden N.K. Ann Rheum Dis, 2003; 62:1145–1155

Slide31

хондроїтин сульфат –компонент матрикаса нормального хряща

потужна

антикатаболічна дія



активності металопроте

їн

аз:

колагенази ММП-

1

, стромелізину ММП-3



синтезу цитокінів: ІЛ-1

β, ІЛ-6  активності RANKL

та остекластів



активності гіалуронідази

Антикатаболічний ефект

Y.

H

enrotin,

Eur

.

Musculoskeletal Review

, 2010:5(2):11-17

СТРУКТУМ (хондроітин сульфат 500мг)

Slide32

хондроїтин сульфат – основний компонент хряща

потужна анаболічна дія



синтез компонентів хряща: протеогліканів



апопотоз хондроцитів



активності тканинного інгібітора металопротеаз

- ТІМП

поповнення втраченого хондроїтин сульфату-4

Анаболічний ефект

Y.

H

enrotin,

Eur

.

Musculoskeletal Review

, 2010:5(2):11-17

СТРУКТУМ (хондроітин сульфат 500мг)

Slide33

Структумякість і успіх лікування

Зменшення

болю

– 50% і

потреби в НПЗП

–55%

1

Збільшення

рухливості

суглобів

+33%2 Тривалий ефект післядії – до 5,2 міс3 Доведене

гальмування

:

втрати

хряща – через

6

міс

терапії

ушкодження кістки – через 12 міс

4 НЕ МАЄ обмежень при цукровому

діабеті

, БА, алергіях,

5

прийомі

інших

ліків

1.

Charlot J, Rev. Rhum. Mal. Osteoartic. 1992, 59 (7-8).

2. Mazières B. et al The Journal of Rheumatology 2001 : 28 : 1. 3. Алексеева Л.И. и соавт. Терапевтический архив, 2003, 9, .82-86.

4. Wildi L. et al. Ann. Rheum. Dis., 2011, 70: 982–989. 5. Osteoarthritis and cartilage 18(2010) 476-499

5. Інструкція для медичного застосування препарату

СТРУКТУМ®

Slide34

Структум - хондроїтин сульфат НАЙВИЩОЇ якості

СЕРТИФІКАТ

Європейської Фармакопеї

Slide35

Структум: не має протипоказівпри будь-якій супутній патології

Метаболічний синдром

Ожиріння

Діабет

Можна

ЛЮДЯМ ПОХИЛОГО ВІКУ

з

високим

рівнем

КОМОРБІДНОСТІ

ТРИВАЛЕ

застосування (3-6 міс на рік) є безпечним і ефективним

Slide36

Дякую за увагу!