Epidemiologia Acido Úrico La capacidad para formar cristales comienza cuando su concentración excede los 68 mgdl Ac nucleicos Nucleoticdos Causas de hiperuricemia y gota Hiperuricemia primaria ID: 815082
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Slide1
Gota
Yahvè Lòpez Mèndez
Slide2Epidemiologia
Slide3Slide4Slide5Acido Úrico
La capacidad para formar cristales comienza cuando su concentración excede los 6.8 mg/dlAc nucleicosNucleoticdos
Slide6Slide7Causas de hiperuricemia y gota
Hiperuricemia primariaHiperproducción de ácido úricoIdiopáticaDeficiencia de fosfofructoaldolasaDéficit de la hipoxantina-guanina-fosforribosil transferasa parcial (Síndrome de
Seegmiler-Kelley
) o completo (
Lesch-Nyhan
)
Hiperactividad de la
fosforribosil
-pirofosfato
sintetasa
Glucogenosis
(I,
III, V, VII)
Hipoexcreción de ácido úrico
Idiopática
(defecto selectivo de la secreción tubular de ácido úrico)
Hiperuricemia secundaria
Hiperproducción de ácido úrico
Origen exógeno (Nutricional)
Ingestión
excesiva de etanolIngestión excesiva de fructosaDieta rica en purinasDieta hipercalóricaAsociado a enfermedades que cursan con aumento del recambio celularPsoriasisEnfermedades linfo/mieoloproliferativas crónicasAnemias hemolíticas crónicasMononucleosis infecciosaHipoexcreción de ácido úricoSecundaria a fármacosDiuréticos (tiazidas, furosemide, etacrínico)Ciclosporina- ASalicilatos o fenilbutazonaLaxantes de contactoTuberculostáticos (pirazinamida, etambutol)Antiretrovirales (didasonida, ritonavir) Secundaria a enfermedad RenalInsuficiencia renal crónica (múltiples causas)Nefropatía familiar con hiperuricemiaInsuficiencia renal aguda (múltiples causas)Hipertensión arterialContracción crónica de volumenIntoxicación crónica por plomoMisceláneaAcidosis láctica/respiratoriaCetosisGestosisHipertiroidismo/hiperparatiroidismo
Slide8Fisiopatología
Slide9Factores de riesgo no modificables
Slide10Factores de riesgo modificables
Slide11Slide12Slide13CONTENIDO DE PURINAS EN ALGUNOS ALIMENTOS
ALIMENTOMG/100 GHígado de cerdo289
Hígado de pollo
243
Sardinas
345
Boquerones
411
Calamares
135
Garbanzos
56
Lentejas
222
Habichuelas
202
Cerveza
60
Slide14Factores desencadenantes
Slide15Colágeno insoluble
Condroitin -sulfatoProteoglicanosFragmentos de cartílagoTemperaturaConcentración cationicaDeshidratación de líquido
intraarticular
Slide16Fisiopatología- Iniciación
Colágeno Insoluble, condroitin sulfato, proteoglicanos
Slide17TLR-2
TLR-4TREM-1PG/PC
TK
Slide18Formación de cristales y activación celular
Activación de neutrofilos
“
amplificacion
”
Slide19Resolución espontanea
Slide20Gout. N
Engl J Med 2003;349:1647-55..
Slide21Clasificación
PRIMARIA SECUNDARIADistribución por génerosVarón >> Mujer Varón = MujerEdad de comienzo40-50 años
60-70 años
Comorbilidad
(enfermedades
concomitantes)
Escasa (
hiperlipemia
)
Frecuente
(hipertensión, cardiopatía, diabetes, insuficiencia renal, arteriosclerosis
Distribución topográfica
miembros
inferiores
Mono/
oligoarticular
, asimétrica
Oligo
/
poliarticular
, puede ser simétrica; puede afectar miembros superioresEvolución clínicaGrave o tofácea < 10%Grave o tofácea hasta 40%
Slide22Cuadro clínico
Inicio agudoPredominio de extremidades inferioresAfección de la primera articulación metatarso falángicaInicio generalmente matutinoEdema, eritema, dolorFiebre leucocitosis
Slide23American
college of rheumatology CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL ATAQUE AGUDO DE GOTACRITERIOS MAYORES (CUALQUIERA DE ELLOS ES DIAGNOSTICO) Visualización de cristales de urato sódico en muestra de líquido sinovial Cristales en muestra de nódulo subcutáneo (tofo)
CRITERIOS MENORES (SE REQUIEREN
AL MENOS 6 DE LOS 12)
Máxima inflamación
en las primeras 24 horas
Más de un
ataque de artritis aguda
Ataques monoarticulares
Eritema sobre
las articulaciones hinchadas
Podagra
Ataque de podagra unilateral
Ataque en
tarso
unilateral
Tofo
(nódulo subcutáneo sospechoso)
Hiperuricemia
Tumefacción
articular asimétrica en estudio radiológico Quistes subcorticales sin erosiones en estudio radiológico Líquido articular (durante un ataque agudo) aséptico
Slide24Slide25Arthritis Rheum 2005;52 (9
suppl):S656. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE GOTA AGUDA Hallazgos en líquido sinovialDiagnostico Distribución Cuenta de Cultivo/ Cristales en Hallazgos articular leucocitos tinción Gram líquido sinovial radiográficos Extremidades 2,000 – 50,000 Agudo: Inflamación inferiores: por mm3 Forma de aguja asimétrica. Metatarfofalángicas, ( 2 X 10
9
a Negativo Birrefringencia Crónico: erosión
metatarso,
rodilla; 50 X
10
9
por L) Negativa
periarticular
Gota
ataque
inicial
en
extremidad
inferior
es poco común
Pseudogota
Rodilla, muñeca, 2,000 – 50,000 Forma romboidal Inflamación de tejido(Enfermedad primera por mm3 blando por depósitos metatarsofalángicas Negativo Birrefringencia Condrocalcinosisde pirofosfato débilmente (Calcificación del de calcio) positiva cartílago) La rodilla es la que Derrame articular;Artritis comúnmente se > 50,000 Positivo No hay la radiografía se Séptica afecta (Puede tener por mm3 observa normal al cualquier distribución) inicio de la enfermedad
Slide26Slide27Slide28Tratamiento Gota aguda
Slide29FARMACOTERAPIA PARA
DE GOTA AGUDATerapia/dosis Precauciones ComentariosAINESIndometacina (Indocin) 50mg tres veces Usar con precaución en pacientes ancianos Cualquier AINE es efectivo al día por 4-10 días. Pacientes con insuficiencia renal, falla Naproxeno (Naprosyn) 500mg dos veces cardiaca, enfermedad por úlcera péptica al día por 4-10 días. o enfermedad hepática y en aquellos con Sulindac (Clinoril) 200mg dos veces al terapia anticoagulante. día por 4 -10 días. CORTICOESTEROIDES
Prednisona
20-40 mg
al día por 2-3 días Evitar en pacientes con
sepsis
articular Terapia
intra
- articular
después disminuir en 10-14 días.
y usar cuidadosamente en pacientes con puede ser el tratamiento de elección
Metilprednisolona
intra
-articular
Diabetes
Mellitus
. solo si una o dos articulaciones
(
Depo-Medrol) 20-40 mg dosis única. con fácil acceso están involucradasMetilprednisolona intramuscular 80-120mg dosis única.COLCHICINA 0.6mg VO de 2 a 3 veces al día Evitar en pacientes con deterioro Evitar el uso IVDosis sugerida según depuración de Cr. renal o hepático por que Preferible usar dentro de las>50 ml por minuto (0.83ml por segundo): puede conducir supresión de medula primeras 24 horas del ataque; 0.6 mg dos veces al día. ósea, neuropatía. Los efectos adversos mas comunes son 35-50 ml por minuto (0.58 a 0.83 por segundo) nausea, vomito y diarrea. 0.6mg al día. Reducir la dosis en pacientes ancianos10-34 ml por minuto (0.17-0.57ml por segundo) 0.6mg cada 2 o 3 días.< 10ml por minuto (0.17 ml por segundo) Evitar
Slide30Aleatorio, doble ciego,
multicéntricoGrupo 1: Dosis alta de colchicina (1.2 mg, 0.6 mg hora x 6 hrs [4.8 mg total]) (38%)Grupo 2: Dosis baja de colchicina (1.2 mg, 0.6 mg en 1 hr [1.8 mg total] (33%)Grupo 3: placebo (16%)Eventos adversos 26% en el grupo 277% en el grupo 1 Colchicine for acute gout. Cochrane
Database
Syst
Rev
2006;(4):CD006190.
Slide31Tratamiento gota crónica
Colchicina Arthritis Rheum 2005;52 (9 suppl):S656.
Slide32Opciones terapéuticas para la
reducción de los niveles de urato en pacientes con gota crónicaTerapia/Dosis Precauciones Comentarios Alopurinol (Zyloprim)50 – 300 mg diarios Puede precipitar gota No iniciar hasta 4 o 6 semanas (dosis máxima al día 800mg) aguda, síndrome de después del ataque agudo; hipersensibilidad, profilaxis simultanea con Dosis inicial sugerida según rash moderado; evitar colchicina (0.6mg una o dosla depuración de creatinina: usar junto con veces al día por 6 meses)>90 ml por minuto( 1.50 ml azatioprina (Imuran): Puede prevenir
flare
ups;
titrate
por segundo) : 300mg interactúa con
warfarina
doses
hasta que el ácido úrico
60-89 ml por minuto (1.00 – (
Coumadin
) sea menor a 6mg por dl
1.49ml por segundo): 200mg continuar terapia hasta
39-59ml por minuto (0.50 –
0.98 ml por segundo): 100mg
10- 29 ml por minuto (0.16 –
0.48ml por segundo): 100-50mg
< 10ml por minuto (0.16 ml
por segundo): usar con mucha
precauciónProbenecid, iniciar 250mg dos Puede precipitar gota Mantener hidratación (2L por día)Veces al día, gradualmente aguda , nefrolitiasis, evitar el uso con bajas dosis de Incrementar a 500mg – malestar gastrointestinal aspirina; inefectivo si la depuración2 gr al día o rash, modifica la excreción de creatinina es menos de renal de otros fármacos, usar 50ml por minuto. con cuidado con heparina Febuxostat, 80mg al día Evitar en pacientes con Se encuentra en investigación alteración hepática aun no esta aprobado por la FDA
Slide33Otras terapias
FebuxostatRasburicasaFenofibratoInhibidores de angiotensina II Rheum Dis Clin North Am 2006;32:235-44.
Slide34Slide35Slide36Hiperuricemia e hipertensión
Prevalencia de HU 20-40% de pacientes con HAS sin txGota 2-12% de px con HASIncremento de prevalencia de HU= incremento de prevalencia de HASIncremento del riesgo de desarrollo de HAS con incrementos de uratoRheum Dis Clin N Am 32 (2006) 275–293
Slide37Rheum
Dis Clin N Am 32 (2006) 275–293
Slide38Rheum
Dis Clin N Am 32 (2006) 275–293
Slide39Slide40Slide41Dolor, edema eritema e inflamación dentro de las primeras 6-12hrs
Presentación tipica de podagra e hiperuricemia= dx clínico, no definitivoPresencia de cristales de UM= dx definitivoEs recomendable la búsqueda rutinaria de cristales en articulaciones con flogosisGota y AS pueden coexistirLa presencia de cristales en articulaciones asintomáticas hace el dxLos niveles de acido úrico no confirman ni excluyen el dxLa determinación de ac. úrico en orina de 24hrs debe de realizarse en pacientes jóvenes o con historia de litiasis
Los
Rx
no son útiles en el
dx
de gota
Deberán de ser analizados los factores de riesgo de cada paciente