Tiri Maria Enrica Antoniucci Maria Calabrese Raffaella Marocco Rozeen Esvan Cluster 8 1011 Ottobre 2019 Deescalation o streamlining Riduzione dello spettro antimicrobico ID: 794181
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Slide1
De- escalation
Beatrice TiriMaria Enrica Antoniucci Maria CalabreseRaffaella Marocco Rozeen Esvan
Cluster 8
: 10-11
Ottobre 2019
Slide2De-escalation o streamlining
Riduzione dello spettro antimicrobico: passaggio da una terapia antibiotica empirica ad una terapia antibiotica mirataSospensione di una terapia antibiotica empirica se la diagnosi di infezione non è certa o viene esclusa
Semplificazione da poli-antibioticoterapia a mono-antibioticoterapia
Switching da terapia antibiotica endovenosa a terapia orale (?)
Strategia di ottimizzazione terapeutica che si pone l’obiettivo di
ridurre l’esposizione agli antibiotici
, attuabile in base ai risultati degli esami microbiologici e alla suscettibilità del germe identificato, a criteri clinici o ad altri test diagnostici, con impatto positivo su:
Fenomeni di resistenza
Infezioni secondarieReazioni avverse a farmaciCosti economici
Masterton RG, Crit Care Clin 2011Mathieu C, Exp Rev Anti-Infect Ther 2018
L’esatta definizione non è universale, ma stabilita di studio in studio
Slide3Breve summery della letteratura
De-escalation per
sito
di
infezione: CAP-HAP-BSI
Slide4Observational studies show lower mortality following antibiotic de-escalation guided by culture results among patients with bacteraemia, pneumoniae or severe sepsis
No information on the effects of de-escalation on resistance in the individual treated or in the environment of patient.
Slide5Infezioni
intraddominali311 patients with HCIAI were admitted to the ICU. De-escaltion was applied in 110 patients(53%) and no de-escalation was reported in 96 patients (47%) and unchanged regimen in 31 (15%)
La
De-escalation è una opzione ragionevole anche in infezioni polimicrobiche come le HCIAITuttavia i batteri MDR e i bacilli
Gram negativi non fermentanti rappresentano i maggiori ostacoliI determinanti chiave per la De-escalation sono microrganismi suscettibili e adeguata terapia empirica.
Slide6AUTORI-ANNO
TIPOLOGIA DI STUDIORISULTATIGarnacho-Montero J. et al., 2014Studio osservazionale prospettico in ICU (219 pz)de-escalation un fattore protettivo (OR 0,58;95% CI 0,36-0,93) sulla
mortalità intraospedaliera e a 90 giorni (Analisi multivariata fattore indipendente)
(Leone M. et al, 2014)
Clinical trial, randomizzato,multicentrico, non in cieco (57 pz de-esca; 59 continua
tp
empirica)
aumento del tempo di degenza in ICU
aumento delle sovrainfezioniNon inferiorità nella mortalità a 90 giorni
Gutiérrez-Pizarraya A1 et al., 2017Meta-analysis
of
published
studies
(
274 de-esca
su 817)
no
differences
in hospital long of stay
significant
lower
hospital
mortality
in de-escalation
Takahiro Niimura et al., 2018 Studio retrospettivoThe length of hospital stay was significantly shorter for the de-escalation group than for the non-de-escalation group.
De-escalation per popolazioni: sepsi e shock settico
Slide7Silva BNG et al., 2018 The
Cochrane Meta-analysis“There is no adequate, direct evidence as to whether de-escalation of antimicrobial agents is effective and safe for
adults with sepsis, severe sepsis
or septic shock. This uncertainty
warrants further research via RCTs and the authors are awaiting the
results
of an
ongoing
RCT testing the de-escalation of empirical antimicrobial therapy for severe sepsis.” …. Tuttavia….Linee guida della
Surviving Sepsis Compaign (trattamento della sepsi e shock settico) affermano che: ..»si dovrebbe ridurre lo spettro della terapia antibiotica empirica nel momento in cui vi è l’identificazione del patogeno e del suo antibiogramma e/o vi sia un miglioramento clinico»
Slide8Il
mancato
isolamento
microbiologico
rappresenta
un
fattore che influisce negativamente sulla de-escalation e rappresenta un criterio
di
esclusione
per
alcuni
studi
Infezioni
con
esami
colturali
negativi
La de-escalation
può
essere effettuata in pazienti con VAP se sono clinicamenti stabili entro il 5 giorno anche in coloro con esami colturali negativi
Slide9Candidemie
MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS:A total of 294 patients
were
diagnosed of
candidemia in the participant
ICUs
.
Sixty
patients were excluded
(other antifungals in the primary therapy
or the
patient
died
without
empirical
antifungal
therapy
).
The
study
group
comprised 115 patients who received fluconazole (30-day mortality, 37.4%) and 119 patients treated empirically with an echinocandin (30-day mortality, 31.9%). The use of an echinocandin in the empirical therapy was a protective factor for 30-day (odds ratio, 0.32; 95% CI, 0.16-0.66; p = 0.002) and 90-day mortality (odds ratio, 0.50; 95% CI, 0.27-0.93;
p
= 0.014) in the
propensity
score-
adjusted
multivariable
analysis
. Deescalation of the empirical echinocandin to fluconazole was not associated with a higher mortality or the occurrence of long-term complications.CONCLUSIONS:Empirical use of an echinocandin in critically ill patients with documented candidemia reduces mortality at 30 and 90 days significantly. Deescalation of the empirical echinocandin to fluconazole is safe and effective in fluconazole-susceptible infections.
Initial
Antifungal Strategy Reduces Mortality in Critically Ill Patients With Candidemia: A Propensity Score-Adjusted Analysis of a Multicenter Study.Garnacho-Montero J1, Díaz-Martín A2, Cantón-Bulnes L1, Ramírez P3, Sierra R4, Arias-Verdú D5, Rodríguez-Delgado M6, Loza-Vázquez A7, Rodriguez-Gomez J6, Gordón M3, Estella Á8, García-Garmendia JL9.
OBJECTIVE:
The objective of this study was to evaluate the impact of the empirical therapy with fluconazole or an echinocandin on 30- and 90-day mortality in critically ill patients with candidemia. The outcome of patients in whom the empirical echinocandin was deescalated to fluconazole was also assessed.
Crit Care Med. 2018 Mar;46(3):384-393.
E
mpiric antifungal therapy:
clinical
assesment
of risk factors (candida score);
markers for invasive candidiasis (beta-D-glucan;
culture data from non- sterile sites
Slide10Paziente neutropenico
Slide11Characteristics
of
antimicrobial
treatment
associated
with
de-escalation
Empirical
anti-
pseudomonal
betalactam
Empirical
documented
adeguate treatment
initiated
in ICU
Slide12La de-escalation nei programmi di
Antibiotic Stewardship
La
strategia
della
de-escalation è
supportata
da un
ampio
numero
di
studi
osservazionali
,
che
ne
evidenziano
la
sicurezza
La de-escalation si pone l’obiettivo di ridurre la pressione selettiva e l’emergenza di patogeni MDR, tuttavia mancano dati sul suo reale impatto
Nonostante il basso livello di evidenza, dovrebbe essere inclusa tra le strategie di ogni programma di
Antibiotic
Stewardship
Necessità di protocolli di de-escalation
Slide13Take home message
Ruolo importante della de-escalation nei programmi di antibiotic stewarshipRuolo della terapia empirica ottimale al fine di poter
attuare una de-escalation
Dubbi rimangono in caso
di esami colturali negativi e limitazioni in
caso
di
candidemie
.