Lokaalanesteetikumide kardiovaskulaarsed kõrvaltoimed - PowerPoint Presentation

Slide1

Lokaalanesteetikumide kardiovaskulaarsed kõrvaltoimed

Vladislav morozovSTOM IIITartu Ülikool 2017

Slide2

Lokaalanesteetikumid (LA)

Perifeersete närvide pöörduv tundlikkusehäire kindlas anatoomilises piirkonnas närvilõpmete erutuse mahasurumise või inhibeerimise teel ilma teadvuskaota

Stomatoloogiliste protseduuride teostamine

Patsiendi hirmu hambaarsti ees leevendamine

Slide3

Nõuded Lokaalanesteetikumidele

Kiiresti mõjuv

Täielik anesteesia

Piisav kestus (keskm 30-60 min)

Madal toksilisus

Ei põhjusta lokaalset ärritust

Tõhus efektiivsus

Kõrvaltoimete vähesus

Slide4

LA keemiline koostis

Maha

T. Al–

Saffar

et al. A Possible New Concept in the Mechanism of Action of Local

Anesthesia

. American Journal of Medical and Biological Research, 2013, Vol. 1, No. 4, 134-137. doi:10.12691/ajmbr-1-4-5

Ester-tüüpi LA

Amiid-tüüpi LA

LA koosnevad kolmest osast:

aromaatne

tuum

,

intermediaarne ahel

ja

aminorühm

Nendest komponentidest sõltuvad ravimi omadused

Aromaatne tuum annab

hea rasvlahustuvuse

, mis on vajalik närvirakumembraani läbimiseks. Aminorühm annab

vesilahustuvuse

, mis tagab ravimi püsimise närvirakus. Intermediaarne ahel

aitab neid omadusi eristada ning määrab ära, kas tegemist on estri või amiidiga

Slide5

LA nimetused

ESTERS

AMIDES

Proca

i

ne

Et

idoca

i

ne

Chloroproca

i

ne

L

idocaineCocaineMepivacaineBenzocainePrilocaineTetracaineRopivacaineProparacaineBupivacaine

Esters have 1

„i“

Amides have 2

„ii“

Slide6

LA toimemehhanism

Süstitav LA eksisteerib

tasakaalus

kui

ioniseeritud kvaternaarne

sool

(

BH+) ja mitteioniseeritud tertsiaarne alus (B). Nende molekulide osakaalu määravad lokaalanesteetikumi

pKa ja

koe pH (pH/pKa suhe)

Lipiidide

lahustuv alus (B) on nii epineurumi kui ka neuronaalse membraani läbitungimiseks hädavajalik.

Kui molekul (B)

jõuab neuroni aksoplasmini,

saab amiin vesinikuiooni ja muutub ioniseeritud kvaternaarseks vormiks, vees lahustuvaks (BH+), mis vastutab naatriumikanali blokaadi eest. LA toime sõltub ringi olemasolust. Lämmastik etendab rolli nagu lüli.

Slide7

LA toimemehhanism

LA takistab närvirakus erutuse tekkimist ning ülejuhtimist peaajju, mida inimene tajuks valuna.

LA toime on pöörduv. Närviraku membraani läbitavus Na+ ja K+ ioonidele langeb

, kuna LA muudab ioonkanalite struktuuri. Kanalite sulgumise tõttu närvirakus

aktsioonipotentsiaali ei teki ning inimene valu ei

tunne

.

Kui

LA satub vereringesse (ekslik veresoonde süstimine, piirkonna hea verevarustus), siis paikse toime efektiivsus langeb ning võivad

tekkida toksilised

nähud. Selle vältimiseks lisatakse ampulli vasokonstriktorit (adrenaliini), mis ahendab veresooni ning vähendab lahuse imendumist.

Slide8

LA

toime sõltub kudede reaktsioonist.

Näiteks põletikulises koes on pH madalam happeliste produktide tõttu ning veresooned laienenud, seetõttu LA toime happelises keskkonnas on vähemefektiivne ning ka ravim imendub kiiremini vereringesse. Nii on põletikulise protsessi korral arstil raske saada head tuimastust. Seetõttu soovitatakse neil juhtudel kasutada

puhast lahust ilma vasokonstriktorita

. Efektiivsuse langus võib tekkida ka LA korduval süstimisel, kuna lahus ise muudab kudede reaktsiooni happelisemaks

.

Lahusele vasokonstriktori lisamine langetab veelgi lahuse pH-d ja võib põhjustada oksüdatsiooni ning seetõttu ravimi efektiivsuse langust. Selle vältimiseks kasutatakse

antioksüdandina metabisulfitit

. Metabisulfiti suhtes võib esineda allergiat, kuigi väga harva. Seda ainet leidub ka näiteks kuivatatud puuviljades ja veinis.

Slide9

Farmakokineetika

Vereringesse sattuv LA hulk sõltub

piirkonna

vaskulariseeritusest

ja vasokonstriktori hulgast. Kui piirkond on veresoontega kehvemini varustatud või vasokonstriktori sisaldus lahuses on suurem, siis sellistel juhtudel süsteemse toksilisuse risk väheneb ning paikne toime kestab kauem ja vastupidi.

LA

toime kestus sõltub ka sellest, kuidas aine seondub plasmavalkudega. Näiteks bupivakaiin seondub valkudega tugevamini kui lidokaiin ning annab kestvama toime

.

Mida vähem LA imendub, seda vähem toksiline LA

Oluliseks

näitajaks erinevate

lokaalanesteetikumide

iseloomustamisel on bioloogiline poolestusaeg, s.o. aeg, mis on vajalik, et verest eemalduks 50% olemasolevast ainest. Poolestusaeg on väga erinev –

kõige lühem

(20 min) on see artikaiinil.

Slide10

Vastunäidustused vasokonstriktori kasutamisel

1/ 2 aastat peale müokardi- või

ajuinfarkti

Kõrge

vererõhk (< 200/110

mmHg)

Arrütmiad

Allergia

kui

patsient kasutab monoaminooksüdaasi

(MAO) inhibiitoreid või tritsüklilisi antidepressante

verekoagulatsiooni

inhibiitorid (ravimid, mis takistavad verekämpude moodustumist, nagu

hepariin

ja atsetüülsalitsüülhape)Suusisesel süstimisel on vasokonstriktori toime kõige tugevam esimesed 10-20 minutit, seejärel tasapisi alaneb. Metaboliseeritakse vanilli-mandelhappeks ja eritatakse neerude kaudu.

Slide11

Reaktsioonid vasokonstriktoritele

Noradrenaliin ja adrenaliin on sümpatomimeetilised amiinidKoostoimed beeta-blokaatoritega (hüpertensioon, glaukoomi ravi), Tca, kokaiinigaVõivad põhjustada tahhükardiat, hüpertensiooniTugev peavalu

Slide12

Eriti oluline meie eriala jaoks!

Ravimid,

interakteeruvad

vasokonstriktoritega:

1)

Tritsüklilised

antidepressandid

– amitriptüliin, imipramiin, klomipramiin, nortriptüliin (serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibeerimine; kõrvaltoime: M-kolinoblokeerivad toimed (suukuivus, nägemishäired, kõhukinnisus ja uriini retentsioon) posturaalne hüpotensioon ja sedatiivne toime.2)

Mitteselektiivsed

beeta-blokaatorid

;

3)

Mitteselektiivsed

alfa-adreneergilised blokaatorid

– blokeerivad alfa-1, alfa-2-adrenoretseptorid;4) Antiadrenergilised ravimid;5) Digoxin – südamepuudulikkuse korral;6) Türoidsed hormoonid;7) COMT inhibiitorid - pikendavad dopamiini toimet, kasutatakse koos levodopaga Parkinsoni tõve ravis.8) Hüpertüreoidism – vältida vasokonstriktorite kasutamist (NB! EPINEFRIIN – vastunäidustatud!!)

Slide13

LA süsteemne toksilisus (LAST)

Enamasti põhjustatud liiga suure conc. Sattumisel vereringesse (nt. juhuslik i/v. manustamine, põletikuline või intensiivselt vaskulariseeritud kude, liiga kiire injektsioon)Esimesena tekivad kNS sümptomidTeisena tekivad KVS sümptomid

KNS erutus

 KNS pidurdus (teadvuse kadu, kooma)  KVS erutus (vatsakeste fibrillatsioon)  KVS pidurdus  südameseiskus

Slide14

Toime kesknärvisüsteemile

LA läbivad hea rasvlahustuvuse tõttu kergelt hematoentsefaalse barjääri. Kuna aju on tundlikum kui müokard, siis esmased toksilisuse nähud ilmnevad kesknärvisüsteemi poolt. Võib tekkida raskuse järjekorras:

keele

ja suu

tuimus

Pearinglus

visuaalsed

ja kuulmishäiredsegane kõne

värisemine

, tõmblused

lihastes

Teadvusetus

üldised krambid

kooma

, hingamise peetus, apnoe

Slide15

Toime kesknärvisüsteemile

Apnoe ja krambid põhjustavad hüpoksiat, hüperkapniat ja atsidoosiAtsidoos suurendab rakusisese ioniseeritud LA frakttsiooniSeega apnoe/atsidoosi tõstes ioniseeritud LA rakusisese fraktsiooni suurendavad ja pikenedavad LA toksilist toimet

Slide16

Üldiselt:

LA suruvad

alla KNS-i annusest sõltuval viisil. Südame rütmihäirete ja haigushoogude supresseerimisel kasutatakse kliiniliselt madalaid LA kontsentratsioone. Suuremad kontsentratsioonid indutseerivad haigushoo

teket. Krambihood

on LA üleannustamise peamine eluohtlik tagajärg. Lidokaiini toksilisuse tõendid võivad alata conc-ga

> 5

μ

g / ml

, kuid tavaliselt konvulsioonikahjustused tekivad conc.-l

> 8

μ

g / ml

. Lisaks neuraalsele blokaadile enamiku lokaalanesteetikumide perifeersed toimed sisaldavad erinevaid vasodilatatsiooni astmeid ja see aitab kaasa suurte annuste manustamise järgsele

hüpotensioonile.

LA võimendavad hingamisdepressiooni rahustite ja opiaatidega seostudes.KVS depressioon tekib, kui lidokaiini conc > 20 μg / mlSystemic influences of lidocaine.

Slide17

Slide18

Toime kardiovaskulaarsüsteemile

Otsene kardiaalne toksilisus tekib membraani stabiliseeriva toime tõttu, blokeerides kiireid Na kanaleid südame lihastesEnamus LA-d lõõgastavad veresoonte silelihaseid soodustades hüpotensiooni teket

Slide19

Toime kardiovaskulaarsele süsteemile

Kardiaalsete tüsistuste tekkeks peaksid doosid ületama lubatut

2-4

korda

.

Suurtes doosides

(m

ürgistus) võivad LA-d põhjustada müokardi depressiooni, elektrilise erutuvuse, juhtivuse ja kontraktsiooni

langust.

Erutusjuhte blokaad südames viib rütmihäirete (ventrikulaarsed arütmiad), tsirkulatoorse kollapsi ja südameseiskuseni

Lidokaiini

kasutatakse mõningatel juhtudel

rütmihäirete raviks doosis 1-1,5 mg/kg

.

Bupivakaiin võib tekitada tõsiseid rütmihäireid (ventrikulaarne tahhükardia). Kiirel intravenoossel manustamisel võidakse saada vatsakeste fibrillatsioon. Bupivakaiin on potentsiaalselt tugevam KVS kõrvaltoimete tekitaja

Slide20

Kardiaalsed sümptomid

PR intervalli pikendamineSupraventrikulaarne tahhükardiaLangenenud automatismQRS-i laiendamineVES-idST intervalli pikenemine

T-sakki muutused

Slide21

Slide22

Muud kõrvaltoimed

Prilokaiin metabolismi käigus tekib o-toluidiin, mis põhjustab methemoglobineemiatPsühhogeensed reaktsioonidSüstekohast tulenevad kõrvaltoimedNovakaiin (KNS toksilisus)Lidokaiin (KVS toksilisus)

Slide23

Allikad

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1693664/https://www.kliinik.ee/static/ravimid/SPC/SPC_1384613.pdf

https://www.openanesthesia.org/local_anesthetics_systemic_toxicity

/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3417942

/

http://www.hambaarst.ee/artiklid/633/ https://clinicalgate.com/local-anesthetics-and-opioids/#

s0025

Slide24

Kõik