Un petit garçon de 2 ans Nous voyons pour la première fois Paul âgé de 2 ans amené par sa mère pour fièvre à 385C Linterrogatoire de sa mère nous apprend quil est né par accouchement par voie basse ID: 149879
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Cas Clinique N°1
Un petit garçon de 2 ans Slide2
Nous voyons pour la première fois Paul, âgé de 2 ans, amené par sa mère pour fièvre à 38,5°C.
L’interrogatoire de sa mère nous apprend qu’il est né par
accouchement par voie basse,
au terme de 35 SA sans complication. Ses vaccins sont à jour.
Il a vomi
son biberon du matin au décours d’une toux et
a eu deux selles molles hier et aujourd’hui.Slide3
Quels sont les éléments de notre examen clinique
?Slide4
L’examen clinique de l’enfant montre:
Température
38,9°C, Temps de recoloration cutanée normal (3 secondes),
pas de marbrure,
vigilance normale,
eupnéique
. Pleurs dès qu’on l’examine, se calme dans les bras de maman
.
Mére
angoissée
Auscultation cardiaque sans particularité
Auscultation pulmonaire entre deux cris semble claire mais bruits surajoutés d’encombrement haut situé (pleure)
La nuque est
souple mais l’enfant se débat
Pharynx érythémateux, rhinorrhée
épaisse
Tympans congestifs au décours de pleurs
L’examen abdominal rendu difficile par les pleurs mais écarte tout de même une défense ou une contracture.Slide5
Après ces données de l’interrogatoire et de l’examen physique, quelles sont nos hypothèses diagnostiques?
Sur quels arguments?Slide6
Hypothèses diagnostiques
Rhinopharyngite aigue
Otite Moyenne Aigue
Gastro
E
ntérite Aigue
Syndrome méningé
Appendicite
Infection
Urinaire
Invagination intestinale Slide7
Quelle est notre démarche diagnostique?Slide8
Démarche diagnostique
Examens para-cliniques d’imagerie?
d
e biologie?
Recours à un Service d’
Acueil
des Urgences?
Recours à un collègue spécialiste (Pédiatre ou ORL)?Slide9
Sur quels éléments se fonde la suite de notre prise en charge
Absence de signe de gravité
Fiabilité des parents
Terrain (antécédents de l’enfant, épisodes ultérieurs)
Jour de la semaine… (Vendredi…)Slide10
Au total
Le temps est un outil diagnostique
→
prise en charge précoce participe de l’incertitude (tableaux cliniques incomplets)
Ne pas dire je ne sais pas puisque nous savons!
→
Pour preuve nous avons plusieurs hypothèses diagnostiquesSlide11
Au total…
Ecarter le diagnostic grave ou dont le pronostic est amélioré par une prise en charge rapide
→
Personne ne nous en voudra d’écarter un diagnostic grave ou nécessitant une prise en charge rapide, le contraire n’est pas vérifié!Slide12
Cas clinique N°2
Mathilde, douleurs abdominales apparues cette nuitSlide13
Nous recevons maintenant en consultation Mathilde, une jeune patiente de 24 ans dont nous sommes le médecin traitant.
Nous ne l’avions pas revue depuis ses 17 ans quand elle nous a consulté pour une rhinopharyngite aigüe.
Elle se plaint depuis ce matin de douleurs abdominales et de sensation fébrileSlide14
Quels sont les éléments de notre interrogatoire?Slide15
Interrogatoire
Refaire le point sur ses antécédents médico-chirurgicaux et obstétricaux (dont contraception)
Date des dernières règles, existence de métrorragies? Leucorrhées?
Mode de début, localisation intensité, facteurs modulants
Troubles associés: transit, couleur des
urines douleurs miction, pollakiurie
Voyage récent, cas contact
? alimentationSlide16
Réponses de la patiente
Pas d’évènement médical majeur, IVG par aspiration il y a 1 an
Dernières règles il y a 1 semaine mais quelques jours de retard car a changé de pilule depuis 2 mois et cycles irréguliers, a d’ailleurs oublié sa pilule pendant le WE de Pâques chez ses parents, quelques pertes il y a 7j mais n’inquiétant pas la patiente
A ressenti la douleur en se réveillant cette nuit
,,
elle a vomi une fois cette nuit et a eu deux selles molles ce matin.
Urines de coloration normaleSlide17
Quels sont les éléments de notre examen physique?Slide18
Examen physique
Tension normale, pouls 90,
Fébricule à 37,9°C
Palpation abdominale: patiente chatouilleuse!
Abdomen souple
dépressible
sans défense, douleur provoquée des deux FI et de l’hypogastre sans irritation péritonéale
Examen gynécologique au spéculum: pertes physiologiques, prurit vaginal sans énanthème
Auscultation cardio-pulmonaire sans particularitéSlide19
Quelle est notre prise en charge diagnostique et thérapeutique?Slide20
Prise en charge
Echographie abdominale? « mais Docteur c’est une
gastro
que j’ai…! »
Biologie?
BhCG
…Slide21
Au total
Ne pas céder au patient qui attend toujours de nous une réponse rassurante
« Être confiant dans notre doute »
La patiente vient nous voir pour faire un diagnostic
La décision de consulter n’est jamais anodineSlide22
salpyngiteSlide23
Cas clinique N°3 (Le dernier…)
Jean, 55 ans. Slide24
Jean
est un patient que nous suivons
régulièrement en
consultation.
Il
fume
quotidiennement un
paquet de
cigarettes depuis
35 ans.
Un anévrysme de l’aorte abdominale a été diagnostiqué il y a 6 mois. Il a alors été rapidement pris en charge en chirurgie cardio-vasculaire
(
remplacement par prothèse
aorto
-bi-iliaque).
Il
consulte pour
le renouvellement de son traitement (IEC Statine
Kardégic
). Au décours de la consultation, il vous
signale
,
en toussotant, une asthénie depuis 2
semaines et des selles non moulées. Il a été opéré un mois plus t
ôt
d’une fistule anale. Le gastroentérologue lui a prescrit en soins de suite une bi-antibiothérapie pendant dix jours. Slide25
Quels sont les éléments
que
allez prendre en compte pour réaliser l’
examen
clinique?Slide26
Examen clinique: interrogatoire
Tousse
un
peu plus que
d’ordinaire depuis
une dizaine de jours.
Il y a 7 jours, son épouse lui a fait remarqué qu’il transpirait alors que ce n’est pas son habitude.
Il a pris la température sous le bras (anus non grata) qui indique 37°9. Par deux autres fois depuis, il a constaté cette température.
Pas de douleur au niveau pelvis et abdomen, mais sensation de pesanteur thoracique. Pas d’oppression, pas d’irradiation dans les mâchoires et le membre supérieur gauche? .Slide27
Examen clinique: Examen physique
PA 13/8,
Fc
90/min, T° 38,5°C, FR 20/min
Auscultation
cardiaque souffle
r
â
peux de type RA non connu auparavant, et
petit souffle d’IM ancien, BDC réguliers
Auscultation pulmonaire quelques
r
â
les bronchiques aux deux bases
Examen abdominal sans particularité
Examen ORL RASSlide28
Quelles sont
les hypothèses
diagnostiques?Slide29
Hypothèses diagnostiques
Bronchite aigüe
Pneumonie
Exacerbation de BPCO
Endocardite infectieuse
Infection de la prothèse vasculaireSlide30
Quelle
va
être votre
prise
en charge?Slide31
Prise en charge
Cette consultation a lieu un mercredi matin.
Faut-il l’adresser aux Urgences
T
emporiser en prescrivant des examens complémentaires
Biologie (recherche de
sd
inflammatoire,
hémoc
, ECBC…) ,
radiographies thorax,
échocardiogramme
Ce n’est peut être qu’une bronchite aigue simple…Slide32
Au total
Le doute en infectiologie témoigne d’un raisonnement!
Le temps est un outil précieux à condition que l’état du patient le permette
Les arguments épidémiologiques sont à prendre en compte
La « routine » ne doit pas aveugler le praticien