URGENCIAS TIROIDEAS IM: DANIEL TINTAYA PINTO - PowerPoint Presentation

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URGENCIAS TIROIDEAS

IM: DANIEL TINTAYA PINTO

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PATOLOGIA TIRODEAS

URGENCIAS TIROIDEAS

TORMENTA TIROIDEA.

COMA MIXEDEMETOSO.

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EMBRIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES

La gandula tiroides es un órgano de secreción interna que produce hormonas tiroideas (T3 Y T4). Y que es estimulado por el eje hipotalámico –hipofisario a través de la horma estimúlate de la tiroides .

Proviene embriológicamente de endodermo (intestino primitivo)

Se origina de una invaginación a nivel de piso de la faringe denominado conducto

triogloso

que desciende hasta el cuello

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ANATOMIA DE LA GLANDULA TIRIODES

La glándula tiroides esta formada por 2 lóbulos que están unidos entre si por un istmo.

Se extiende desde C5 hasta T1

Se sitúa por debajo de la laringe y se abraza ala tráquea desde el 1º hasta el 5º anillo.

Pesa aproximadamente 20 gramos y es de color

marron

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ANATOMIA DE LA GLANDULA TIROIDES

RELACIONES ANTERIORES SON:

Esterno

tiroideo.

Esternohoideo

.

Vientre

superiordel

omohideo

.

RELACIONES POSTERIORES Y LATERALES SON:

Paquete

vasculo nervioso del cuello (a. carótida, vena yugular y el asa de hipogloso además de la tráquea y el vago.)

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ANATOMIA DE LA GLANDULA TIROIDES

Los 2 lóbulos tiene forma piramidal y en su porción superior están en relación con el cartílago tiroideo.

Su irrigación arterial esta dada por las siguientes arterias:

Arteria tiroideas

superiore

.

Arteria tiroidea inferior.

Arteria tiroidea interna.

Ramas de la carótida primitiva.

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ANATOMIA DE LA GLANDULA TIROIDES

IRRIGACION VENOSA

Venas tiroideas

sup

Venas tiroidea media

vena tiroidea inferior.

Inervación

Plexos tiroideos

sup

medios e

inf

que proviene de los ganglios simpáticos cervicales .

Los nervios laríngeos recurrentes .

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ANATOMIA DE LA GLANDULA TIRODES

DERNAJE LINFATICO.

Ganglios linfáticos pre traqueales.

G .L .Pre laríngeos.

Ganglios linfáticos profundos .

La glándula tiroidea esta

Envuelta en una capsula fibrosa fina que envía tabiques a su interior

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HISTOLOGIA DE LAGANDULA TIROIDES

HISTOLOGIA DE LA

TIROIDES

FOLICULOS TIROIDEOS :

Células foliculares.

Material coloide.

Células para foliculares

( secreción de calcitonina)

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FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES

La tiroides capta yodo por medio de la bombas de yodo y del sodio potasio.

su principal función es la de yodar el aminoácido tiroxina.

Forma mono yodo , di yodo tiroxina .

La unión de una mono yodo tiroxina+ di yodo tiroxina = T3

triydo

tiroxina.

Diyodo tiroxina+ diyo

tiroxina= T4 tetra yodo tiroxina.

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FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES.

Regulación por medio de el eje hipo

talamico

-hipo

fisiario

.

Mecanismos de regulación negativa.

Acción a nivel de tejidos periféricos.T4 --------T3que es la forma activa.

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FISIOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS.

T3 y T4:

Consumo de 02 a nivel de tejidos periféricos .

Metabolismo de los carbohidratos.

Metabolismo a nivel de los lípidos.

Efectos inotrópicos y crono trópicos a nivel de corazón.

Regulación de la motilidad intestinal.

Estimulan la

Guconeogenesis

y l a

Glucogenolisis

hepática

Maduración de tejidos a nivel fetal.

Metabolismo basal

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FISIOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS.

Actúan sobre la contracción y la relajación muscular.

Aumentan el recambio óseo y proteico

Mantiene el estimulo cerebral normal para la hipoxia y la hipercapnia a nivel de centro respiratorio .

Acción termo génica.

La T4 Y T3 son Trasportadas por 2 tipos de

proteinas

:

Albumina trasportadora de t3 y t4

La globulina trasportadora de t3y t4 .

Al llegar a los tejidos periféricos se fijan a otras proteínas que posteriormente liberan al interior celular a estas hormonas.

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FISOLOGIA DE LAS HORMONAS TIRIODEAS

VALORES DE TSH

VALORES DE T4

Hormona que mas se mide Nivel

nl

de TSH =

 0.4 a 4.0

mlU

/L

TSH indica hipotiroidismo.

TSH con valores

nl

de T4 Y T3 Hipotiroidismo sub

clinico.

TSH y T4 Y T3 =HIPOTIRODISMO

T4 fracción libre total es de 0.2%

T4 EL98% viaja unida proteínas.

T4=4.25 - 12.5

ug

/

dcl

o 55 a160mm/

dcl

.

Dependiendo de diferentes laboratorios.

TSH Y T4 YT3 =

Hipertirodismo

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TORMENTA TIROIDEA.

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TORMENTA TIROIDEA.

Tormenta Tiroidea: es una expresión grave de un hipertiroidismo mal controlado de origen multifactorial que pone en peligro la vida de un paciente si no se detecta y se trata rápidamente.

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TORMENTA TIROIDEA

Mas frecuente en mujeres entre los 40 y 70 años.

Incidencia de 1-2%.

Complicación de la enfermedad de Graves

Mortalidad de un 20-30%

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TORMETA TIROIDEA. ETIOLOGIA

AUMETO EN LA CAPTACION DE YODO

DISMINUCION EN LA CAPTACION DE YODO

Enfermedad de graves .

Bocio.

Nódulo tiroideo solitario.

Tiroiditis neonatal.

Tumores

trofoblasticos

.

Tumores productores de

Tsh

a nivel hipofisario.

Resistencia perifericaa la Tsh.

Tiroiditis infecciosa (viral).

Tiroiditis auto

imune

. (posparto).

Tiroiditis facticia.

Tiroiditis indolora.

Struma

ovarico

.

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TORMENTA TIROIDEA. FACTORES DESENCADENANTES .

TIROIDEOS

EXTRA TIROIDEOS

Cirugía de tiroides.

Palpación vigorosa de la tiroides.

Tratamiento con yodo radioactivo.

Suspensión de fármacos anti tiroideos

Infección

TEP.

Parto.

Cirugia

Estrés

Traumatismo.

Cetoacidosis

diabetica

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TORMENTA TIROIDEA

TORMENTA TIROIDEA :

Aumento en la producción de T3 y T4.

Disminución en los trasportadores.

Aumento en los receptores.

SNC.

S.CARDIOVASCULAR.

S. TERMOREGULADOR.

S GASTRO INTESTINAL.

METABOLISMO BASAL

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TORMETA TIROIDEA CUADRO CLINICO

SNC

SISTEMA TERMOREGULATOR

Agitación.

Desorientación.

Delirio.

Estupor.

Coma

Intolerancia al calor.

Hipertermia (condición mas grave.)

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TORMENTA TIROIDEA

S CARDIOVASCULAR.

S .GASTROINTESTINAL

Taquicardia.

Hipertensión.

Arritmias.

Icc

.

Dolor precordial.

Nauseas , vómitos.

Diarrea.

Ictericia.

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Perdida de peso.

Aumento del apetito.

Desnutrición.

Deficiencias vitamínicas

SISTEMA METABOLICO

TORMENTA TIROIDEA

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TORMENTA TIROIDEA.

En pacientes de la 3º edad puede haber casos de tormentas Tiroideas atípicas .

Estas se pueden manifestar como :

Crisis convulsivas

Coma.

Ira por

rabdomiolisis

.

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TORMENTA TIROIDEA

LABORATORIO

IMAGENOLOGIA

Leucocitosis con desviación hacia la izq.

Hiperglucemia

Elevación de la

cpk

Elevación de marcadores hepáticos .

Elevacion

de hormonas tiroideas

Gama grama tiroideo :

Glándula híper funciónate.

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TORMENTA TIROIDEA.

DX DIFERENCIAL

Ansiedad

Insuficiencia cardiaca.

Edema agudo de

pulmon

.

Patología inducida por calor.Psicosis.Gestación Menopausia

Feocromocitoma

.

S.

neuroleptico

maligno.

Shok séptico.Toxicidad por anti colinérgicos.S .de abstinencia farmacologica.

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TORMENTA TIROIDEA TRATAMIENTO

Manejo en urgencias ------- ingreso a UCIA.

Manejo de A, B, C,; monitorización de funciones vitales en forma continua.

MANEJO DE A Y B: mascarilla tipo

venturi

al 30%o intubación oro traqueal con ventilación asistida según sea el caso Modificando la fio2 en función de los resultados gasométricos.

Manejo de C:

via

venosa periférica y central : utilizar sol fisiológicas que alternen con sol glucosa das al 5% a razón de 3 -5ltos /24hrs modificándola velocidad de infusión según se presente

icc

o hipertensión.

Colocar sonda Foley para control de diuresis horaria

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TORMENTA TIROIDEA

Manejo de la hipertermia por medio de :

Medios físicos,

Acetaminofen

500mg

vo

o por

sng

cada horas.

Cloropromazina

25 mg v iv cada 6 horas: bloquea el centro termorregulador

No utilizar salicilatos. Estos desplazan alas hormonas tiroideas de las proteínas trasportadoras y aumentan la

hipertemia

.

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TRAMAINETO DE TORMENTA TIROIDEA .

BLOQUADORES DE H,TIRIODEAS.

B DE HORMONAS TIROIDEAS

PROPILTIOURACILO (

tab

50mg )

Dosis inicial :600 A 1000MG (12 a 20

tab

vo

o por

sng

)

posteriormente 200 a 250mg cada 6 horas v oral o por

sng

(4 a 8

tab

) hasta que la crisis este controlada.

Dosis de mantenimiento 100mg( 2tab) cada 8 horas

METIMAZOL .

20MG cada 6 horas

vo

o

sng

hasta 120mg .

Dosis de carga de 60 a100mg con o sin ella

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TRATAMIENTO

B DE LIBERACION DE H .TIROIDEAS.

B DE LIBERACION DE H .TIROIDEAS.

YODURO DE POTASIO .

5 Gotas cada6 horas.

1 gota =38mg de yodo

Se debe de administrar en la 1a hora posterior ala inhibición de síntesis de hormonas tiroidea.

YODO INORGANICO

DOSIS .02 A2MG

8 GOTAS =6MG cada 6horas.

Se debe de administrar en la 1 hora posterior ala inhibición de síntesis de hormonas tiroideas .

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TRATAMIENTO DE TORMENTA TIROIDEA

F. INHBIDORES DE T4 A T3

PROPANOLOL .

20 A 40 mg

vo

o

sng

cada horas -----480mg.

Iv

0.5 a1mg y subsecuente de 2ª3mg en 15 minutos.

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TRATAMIENTO DE LA TORMENTA TIROIDEA

ESTEROIDES

ESTEROIDES

Bloquean la conversión de T4 A T3.

Inhiben la producción de

cortisol

.

HIDROCORTIZONA.

Dosis de 100mg

iv

cada 8 horas (dosis de

estress

)

DEXAMETASONA .

Dosis de 2mg

iv

cada 6horas.

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TRATAMIENTO DE LA TORMENTA TIROIDEA

Tratamiento de complicaciones cardiovasculares a base de :

Digitalicos

.

Antiarritmicos

.

Diuréticos.

Anticoagulantes por riesgo de

embolizacion

.

Tratamiento de las causas precipitantes .

Buscar focos infecciosos : realizar

hemo

y uro cultivos. Tomar Tele de tórax

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COMA MIXEDEMATOSO

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COMA MIXDEDEMATOSO

COMA MIXEDEMATOSO :

condición patológica que representa un estado grave del hipotiroidismo con repercusiones sistémicas graves que pone en peligro la vida de un paciente

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COMA MIXEDEMATOSO

ETIOLOGIA

FACTORES DESENCADENTES .

Mas frecuente en mujeres de la 3º edad.

Pos radiación en cuello

Pos

qx

de enfermedad de graves .

Hipotiroidismo.

Sec

a fármacos anti tiroideos

Traumatismos.

Iam

.

Stda

.

Farmacos

.

Infecciones .

Hipotermia y

hipoglicemia

.

Epoc

.

Infecciones.

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FISIOPATOLOGIA COMA MIXEDEMATOSO

Disminución de T3 y T4

Disminuye el metabolismo basal.

SNC------------------------ LETARGO. COMA , SICOSIS.

S TERMOREGULADOR -------------HIPOTERMIA.

S .CARDIOVASCULAR---------- --- HIPOTENSION , BRADICARDIA , COLAPSOVASCULAR.

SISTEMA RESPIRATORIO.------------ CO2 Y PO2.

S .METABOLICO.-----------------HIPOGLICEMIA, HIPONATREMIA --------------ALTERACIONES NEUROLOGICAS

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FISIOPATOLOGIA

Las 2 principales causas infecciosas de descompensaciones en el coma

mixedematoso

son:

INFECCIOSAS .

1.-Neumonías .

2.-

Urosepsis

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COMA MIXEDEMATOSO

CUADRO CLINICO

LABORATORIO

Confusión .

Letargo.

Psicosis.

Coma.

Hipotermia.

Bradicardia y hipotensión.

colapso vascular

Edema facial.

Intolerancia a frio.

Piel fría y pelo quebradizo.

Macroglosia.

T3 y T4.

TSH.

Hipertrigiceridemia

.

Hipoglucemia.

Hiponatremia

(

dilucional

y por

dsh

.)

Cpk

.(MM).

EKG :bradicardias y bloqueos .

Gasometria

: co2 O 2.

Elevacion

de las

pfh

.

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CUADRO CLINICO DE COMA MIXEDEMATOSO.

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TRATAMIENTO DE COMA MIXEDEMETOSO

TX EN URG.--------------------UCI

MANEJO DE A,BC,

A: APOYO VENTILATORIO : INTUBACION OROTRAQUAL + VMA.

B: MONITORIZACION CARDICA CONTINUA, OXIMETRIA DE PULSO.

TX DE LA HIPOTENSION CON SOL CRISTALOIDES Y COLOIDES.

INOTROPICOS COMO ULTIMO RECURSO PORQUE PUEDEN SER REFRACTARIOS AL TX .

RECALENTAMIENTO EN FORMA GRADUAL.

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TRATAMIENTO DE COMA MIXEDEMATOSO

RESTRICCION DE AGUA EN CASOS DE HIPONATREMIA DILUCIONAL.

SOL FISIOLOGICA LA .9% O SOL HIPERTONICAS EN CASO DE HIPONATREMIAS X PERDIDAS DE LIQUIDOS REPOSICION GRADUAL.

HIDROCORTIZONA 200 -400MG IV EN DOSIS DIVIDIDAS EVITA CRISIS SUPRARENALES.

LEVOTIROXINA IV BOLO DE 500UG Y POSTERIORMENTE 50UG IV

CULTIVOS PARA PBL FOCOS INFECCIOSOS.

DIGITALICOS A DOSIS BAJASY DUIRETICOS CON PRECUACION.

MONITORIZACION DE ELECTROLITOS SERICOS.

CATETER DE SAW GANZ

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TRATAMIENTO

FACTORES DE BUEN PRONOSTICO

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Aumento de temperatura dentro de las primeras 12 a36 horas, durante el

tx

Normo tensión y FC que se estabilicen dentro de las primeras 12 a 3 6 horas , durante el

tx

Bradicardias < de 40lpm

Hipotensión.

Hipotermia

sec

a recalentamiento .

Iam

Se psis .

Edad avanzada.

Tx

con T3

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TX DE COMA MIXEDEMATOSO

ESQUEMA TERAPEUTICO COMBINADO

LEVOTIROXINA 400UG O 4MG IV EN BOLO

100MG IV LEVOTIROXINA 24 HORAS DESPUES SE MANTINE POR 3 DIAS .

50 UG IV DOSIS DE MANTENIMIENTO HASTA QUE EL PACIENTE TOLERA VIA ORAL + 20UG DE T3 IV Y POSTERIORMENTE 10UG /8HORAS HASTA QUE EL PACIENTE ESTE CONCIENTE Y TOMADO DOSIS DE MANTENIMEINTO DE T4.

EL USO DE T3 SOLO PUEDE SER PELIGROSO POR LAS CONCENTRACIONES FLUCUTANTES DE ESTA HORMONA.

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BIBLIOGRAFIA.

CTO de

medicina

.

Harrison de

medicina

interna.Sabiston de cirugia.