André Luis F Santos Mestre e Doutor pela UNICAMP Disciplina de Ginecologia UNITAU 2011 ID: 599708
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ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO
André Luis F Santos Mestre e Doutor pela UNICAMP Disciplina de Ginecologia UNITAU / 2011Slide2
DEFINIÇÃO
Características
Cronologia
Localização
EtiologiaSlide3
DOR PÉLVICA
AGUDASlide4
Lesão orgânica de fácil diagnóstico:
DIP
Cisto
Prenhez tubária
Abortamento
Degeneração miomatosa
Ovulação
Não ginecológicaSlide5Slide6
DOR PÉLVICA AGUDA
URGÊNCIA MÉDICA (ABDOME AGUDO)
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DOR PÉLVICA AGUDAABORDAGEM
Objetiva
Intensidade da dor
Presença de massa pélvica
Estado hemodinâmico
Sinais de irritação peritoneal
INTERNAÇÃO: CLÍNICO OU CIRÚRGICO
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DOR PÉLVICA AGUDA
ABORDAGEM
Anamnese
Exame físico completo
Investigação mínima: hemograma, B-HCG, urina
Rotina de abdome agudo
Ultrasson
Cirurgia (
VIDEOLAPAROSCOPIA
)
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CONDUTA
Quadro clínico-hemodinâmico
Dúvida diagnóstica
Maioria dos casos é cirúrgico
A laparoscopia é ideal para diagnóstico e tratamento do abdome agudo ginecológico
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QUANDO SER CONSERVADOR?
QUANDO TRATAR CLINICAMENTE?Slide19
DIAGNÓSTICO PRECISO E QUADRO CLÍNICO ESTÁVEL:
Ovulação
DIP
Gravidez ectópica íntegra
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DIP
Bem definido o grau
Conhecimento dos agentes normalmente envolvidos
Conduta em função da presença do ATO
Exame clínico e USGSlide21
DIAGNÓSTICO
critérios maiores
: dor pélvica, dor à palpação e à mobilização no toque
critérios menores
: temp 37,8 – corrimento – VHS - ptn. C Reat – cultura – hemograma
critérios elaborados
: histológico – imagem - laparoscópico
60% assintomáticos – Silenciosa
(SWEET et al., 2002)Slide22
CLASSIFICAÇÃO
Estágio I
Estágio II
Estágio III
Estágio IV
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DIP SEM IRRITAÇÃO PERITONEAL
TRATAMENTO AMBULATORIAL
Sem diferença nos resultados reprodutivos com tratamento ambulatorial x hospitalar
(Rec B)
(NESS, 2002)Slide24
DIP SEM IRRITAÇÃO PERITONEAL
TRATAMENTO AMBULATORIAL
Esquemas:
CDC (2002)
Ofloxacin 400 2x dia + metronidazol 500 2x dia: 14 dias
FEBRASGO (2004)
Ceftriaxona 250 mg IM, dose única + doxiciclina 100 mg 2 x dia: 14 diasSlide25
DIP C/ IRRITAÇÃO PERITONEAL S/ ATOTRATAMENTO PARENTERAL
Internação
Cobertura polimicrobiana
Vários esquemas c/ sucesso
Manter por 24 a 48h após melhora clínicaSlide26
CDC (2002)
Regime A
Cefoxitina 2g ev 4x dia
Doxiciclina 100mg ev 2x dia
Alta c/ doxiciclina vo por 14 diasSlide27
CDC (2002)
Regime B
Clindamicina 900mg ev 3x dia
Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia
Alta c/ doxiciclina ou clindamicina vo por 14 diasSlide28
FEBRASGO (2004)
Penicilina G cristalina 5 milhões UI ev 4/4h
Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia
Alta c/ doxiciclina vo por 14 diasSlide29
DIP COM ATO
Presentes anaeróbios não responsivos à penicilina (Bacterioides fragilis)
Polimicrobiano: E. coli, proteus, estreptococos e peptostreptococcus
Chlamydia e Neisseria frequentes na DIP, são raros no ATO
Inicia-se terapêutica e observa-se a evolução
Provável intervenção cirúrgica
(RIVLIN et al., 1999; LIVENGOOD, 2004)Slide30
DIP COM ATO
MANEJO CONSERVADOR X CIRÚRGICO
Falta de resposta: 72 a 96h
Suspeita de ruptura
Abscesso bilateral
Abscesso > 10cm
Possibilidade de drenagem guiada USG
Taxas de gestações semelhantesSlide31
DIP COM ATO
TRATAMENTO PARENTERAL
CDC (2002)
Clindamicina 900mg ev 3x dia
Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia
FEBRASGO (2004)
Penicilina G cristalina 5 milhões UI ev 4/4h
Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia
Metronidazol 500mg 3x diaSlide32
GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRA
O tratamento conservador não deve ser empregado no abdome agudo, apenas nos casos de pouca dor e hemodinamicamente estávelSlide33
GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRA
QUANDO SER CONSERVADOR?
Ausência de dor significativa
Beta-HCG < 1000mUI/ml: expectante sucesso de 88%
(Rec B)
Taxas de gravidez semelhantes após tto expectante x clínico x cirúrgico
(Rec C)Slide34
GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRA
QUANDO SER CONSERVADOR?
Randomizado comparando methotrexate x salpingotomia laparoscópica: igualmente efetivos: taxa de sucesso de 74 a 84%
(Rec B)
Após tto clínico: 62 a 70% tópicas x 8% ectópicas
(Rec B)
(TRIO et al., 1995; ZOHAV et al., 1996; RANTALA e MÄKINEN, 1997; YAO e TULANDI, 1997; CARABALLO e DONOZO, 1998; ROYAL COLLEGE, 2002)
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CONDIÇÕES MÍNIMAS PARA SER CONSERVADOR
Pouca dor
Hemodinamicamente estável
Massa anexial < 3,5cm
Ausência de embrião vivo
Doppler com fluxo até 2/3 da massa
(HAAJNEIUS et al., 2002; NAZAC et al., 2003; POTTER et al., 2003)Slide36
CONDIÇÕES MÍNIMAS PARA SER CONSERVADOR
Títulos baixos de beta-HCG: < 3000mUI/ml
Queda dos títulos em 24h > 15%: expectantes
Dose do Methotrexate: 50 mg/m2 IM: dose única x múltiplas (melhores resultados) – controverso
Seguimento clínico e laboratorial
(HAAJNEIUS et al., 2002; NAZAC et al., 2003; POTTER et al., 2003)Slide37
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Abordagem sindrômica
Conduta deve ser baseada em evidências
Sistematizar o atendimento
Bom senso
aasantosnovo@hotmail.com