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Tratamento da dependência química no Brasil

Roberto Martins

Psiquiatra

Hubert Humphrey Fellow

The Johns Hopkins UniversitySlide2

Tratamento da dependência química no BrasilA Política Nacional sobre Drogas apresenta no capítulo sobre Tratamento, Recuperação e Reinserção Social algumas diretrizes, como a que se segue:

“Promover e garantir a articulação e integração em rede nacional das intervenções para tratamento, recuperação, redução de danos, reinserção social e ocupacional (Unidade Básica de Saúde, ambulatórios, Centro de Atenção Psicossocial, Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas, comunidades terapêuticas, grupos de auto-ajuda e ajuda mútua, hospitais gerais e psiquiátricos, hospital-dia, serviços de emergências, corpo de bombeiros, clínicas especializadas, casas de apoio e convivência e moradias assistidas) com o Sistema Único de Saúde e Sistema Único de Assistência Social para o usuário e seus familiares, por meio de distribuição descentralizada e fiscalizada de recursos técnicos e financeiros.”Slide3

Tratamento da dependência química no BrasilNo âmbito da Constituição Federal e do SUS, é garantido aos usuários de serviços de saúde mental – e, conseqüentemente, aos que sofrem por causa de transtornos decorrentes do consumo de álcool e outras drogas – a universalidade e totalidade de acesso e direito à assistência.

Preconiza-se também a descentralização do modelo de atendimento, a exemplo de outras políticas, em consonância com a Constituição Federal e as diretrizes do SUS, quando se determina a estruturação de serviços mais próximos do convívio social de seus usuários, configurando redes assistenciais mais atentas às desigualdades existentes, ajustando de forma equânime e democrática as ações às necessidades da populaçãoSlide4

Senad realizou o projeto “Mapeamento das instituições governamentais e não-governamentais de atenção às questões relacionadas ao consumo de álcool e outras drogas no Brasil” em parceria com a Universidade de Brasília (UnB), com a consultoria técnica do Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada (Ipea) e com o apoio financeiro da Comissão Interamericana do Controle do Abuso de Drogas, da Organização dos Estados Americanos (Cicad/OEA).

O projeto do mapeamento das instituições governamentais e não-governamentais de atenção às questões relacionadas ao consumo de álcool e outras drogas no Brasil se desenvolveu em três

etapas.

A primeira etapa consistiu no mapeamento das instituições governamentais e não-governamentais que realizam atividades de prevenção, tratamento, recuperação e reinserção social, redução de danos, e ensino e pesquisa. Foram mapeadas e cadastradas, nesta etapa, 9.503 instituições

.

A segunda etapa teve como meta o envio de 2.000 questionários, por correio, às instituições para conhecimento dos objetivos, atividades, rotinas de atendimento, composição e qualificação dos recursos humanos, infra-estrutura física e financeira. Foram respondidos 1.884 (94%) questionários e validados 1.642 (82

%).

A terceira etapa consistiu na realização de entrevistas,

in loco

, com os dirigentes das instituições. Foram selecionadas 10% das instituições, que responderam ao questionário ampliado e validado de cada capital. Nesta etapa, foram avaliadas qualitativamente as informações prestadas pelos dirigentes das instituições

.Slide5

Os objetivos do mapeamento foram:

•

Levantar

informações que subsidiem a elaboração do diagnóstico da atuação das instituições governamentais e não-governamentais em relação aos seguintes aspectos: objetivos, atividades, rotinas de atendimento, composição e qualificação dos recursos humanos e infra-estrutura física e financeira

.

•

Atualizar

e ampliar o Banco de Dados disponível à população brasileira no Observatório Brasileiro de Informações sobre Drogas (OBID

).

•

Disponibilizar

para o Serviço VIVA VOZ informações sobre as instituições mapeadas

;

•

Estabelecer

parâmetros para a classificação das instituições pesquisadas quanto à natureza do atendimento, o público-alvo, os recursos humanos, físicos e materiais, as demandas e as estratégias de atendimento

.

•

Identificar

a situação atual do atendimento realizado pelas instituições pesquisadas, com vistas a analisar a correspondência entre os serviços prestados e os objetivos institucionais

;

•

Possibilitar

a articulação e o fortalecimento de uma rede social de atenção aos usuários e dependentes de álcool e outras

drogas.Slide6

Tratamento da dependência química no BrasilNo âmbito do projeto “mapeamento das instituições governamentais e não-governamentais de atenção às questões relacionadas ao consumo de álcool e outras drogas” no Brasil, foram identificadas e pesquisadas as instituições de tratamento, recuperação e reinserção social de atenção aos usuários e dependentes de álcool e outras drogas a seguir listadas:

hospitais gerais, hospitais psiquiátricos, hospitais-dia, Centros de Atenção Psicossocial de Álcool e Drogas (CAPSad), clínicas particulares, comunidades terapêuticas, residências terapêuticas, grupos de auto ajuda, entre outras.

Identificar essas instituições e disponibilizar as informações à população constitui-se numa ação primordialSlide7

2.2. Natureza das instituições

A Figura 77 mostra que a maioria das instituições de tratamento brasileiras é definida por seus dirigentes como comunidades terapêuticas. Das 1.256 instituições de tratamento, 483, ou 38,5% da amostra, classificam-se nessa categoria. Em seguida, aparecem os Centros de Atenção Psicossocial de Álcool e Drogas (CAPSad), com 153 (12,2%); e os grupos de auto-ajuda, com 124 (9,9%).

N

%

Não resposta 28 2,2

Clínica particular 41 3,3

Hospital psiquiátrico 76 6,1

Hospital geral 14 1,1

Hospital-dia 11 0,9

Comunidade terapêutica 483 38,5

Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPSad) 153 12,2

Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) / Núcleo de Atenção Psic. (NAPS) 95 7,6

Residência terapêutica 50 4

Grupo de auto-ajuda 124 9,9

Instituição de redução de danos 32 2,5

Outras 256 20,4

Total

1. 256

Slide8

2.3. Tipos de tratamento oferecidos

A Figura 78 mostra o tipo de tratamento oferecido pelas instituições. As modalidades mais freqüentemente citadas são psicoterapias individuais, 787 (62,7%); de grupo, 758 (60,4%); e familiar, 613 (48,8%).

N

%

Não resposta 26 2,1

Tratamento ambulatorial 540 43

Internação em pronto-socorro 93 7,4

Internação em hospital geral 141 11,2

Internação em hospital psiquiátrico 193 15,4

Internação em hospital-dia 98 7,8

Internação em comunidade terapêutica 596 47,5

Internação domiciliar 72 5,7

Grupos de auto-ajuda 561 44,7

Psicoterapia individual 787 62,7

Psicoterapia familiar 613 48,8

Psicoterapia de grupo 758 60,4

Terapia comunitária 253 20,1

Outro 266 21,2

Total

1 256

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2.4. Participação da família no tratamento

Na Tabela 41 observa-se que, do total de 1.256 instituições, 1.157 instituições prevêem a participação da família no tratamento, ou seja, 92,1% das instituições. Isso expressa a importância dada pelas instituições ao papel da família no tratamento dos usuários/dependentes.

Tabela 41: Participação da família no tratamento

N

%

Não resposta 47 3,7

Sim 1 157 92,1

Não 52 4,1

Total

1 256

100

Slide10

2.7. Tipos de problemas atendidos pelas instituições

Em relação ao tipo de problema atendido pela instituição, verifica-se, na Figura 81, uma maior freqüência de atendimentos relacionados com transtornos causados pelo uso/abuso/dependência de álcool, 1.119 (89,1%); e transtornos causados pelo uso/abuso/dependência de outras drogas, 1.084 (86,3%). Slide11

2.8. Requisitos para admissão ao tratamento

A Figura 82 se refere aos requisitos exigidos para admissão do paciente nas instituições de tratamento. A alternativa mais citada é a concordância do paciente, 1.024 (81,5%); seguida do compromisso da família no acompanhamento do tratamento 798 (63,5%); encaminhamento formal de profissionais de outras instituições 697 (55,5%); indicação médica formal 596 (47,5%) e autorização judicial, 508 (40,4%). A opção “Não há requisitos” obteve 115 (9,2%) respostas.

N

%

Não resposta 46 3,7

Indicação médica formal 596 47,5

Encaminhamento formal de profissionais de outras instituições 697 55,5

Autorização judicial 508 40,4

Concordância do paciente 1 024 81,5

Compromisso da família no acompanhamento do tratamento 798 63,5

Não há requisitos 115 9,2

Outros 222 17,7

Total

1 256

Slide12

2.9. Abordagens terapêuticas adotadas

Na Figura 83, pode-se observar que as abordagens terapêuticas mais utilizadas para o tratamento do usuário foram: psicoterapia em grupo, 939 (74,8%); e psicoterapia individual 928 (73,9%).

Não

resposta 40

3,2

Psicoterapia individual

928

73,9

Psicoterapia em grupo

939

74,8

Psicoterapia familiar

720

57,3

Assistência médica

clínica

603 48

Assistência médica

farmacológica

464 36,9

Assistência médica

psiquiátrica

637 50,7

Método Minessota - 12

passos

442 35,2

Grupo de prevenção da recaída

553

44

Aconselhamento motivacional

751

59,8

Terapia ocupacional / oficinas terapêuticas

823

65,5

Terapia

comunitária

290 23,1

Redução de danos

308

24,5

Outras

185

14,7

Total

1

256

Slide13

2.11. Encaminhamentos visando a reinserção social

Como mostra a Figura 85, 763 (60,7%) instituições realizam encaminhamentos visando a reinserção social dos pacientes.

N

%

Não resposta

122 9,7

Sim

763

60,7

Não

371

29,5

Total

1

256

100

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Tratamento álcool e drogas no BrasilEspirito Santo 250 instituições avaliadas entre 2004 e 2005

Instituições não governamentais  22,8%

Grupos de mutua ajuda  59,6 %

Instituições governamentais 17,6 %

Ausência do poder público liderando as politicas de provisão de cuidados a essa população Slide15

COMENTARIOSO Brasil oferece cerca de 32,7 mil leitos para internação de doentes mentais. Porém, se o país tivesse que cumprir a recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de manter um número de vagas na área de saúde mental suficiente para internar 0,5% da população do país, seriam necessários 950 mil leitos.

Números do próprio MS reforçam que são necessários mais leitos no Brasil: “3% da população brasileira têm transtornos mentais severos e persistentes, mais de 6% têm transtornos psiquiátricos graves decorrentes do uso de álcool e outras drogas e 12% necessitam de algum atendimento em saúde mental, contínuo ou eventual”.

Com o número atual de leitos no Brasil, de um para cada grupo de cerca de 5,8 mil pessoas, a possibilidade de dar tratamento a quem precisa de cuidados de saúde mental é quase nula. E para os dependentes químicos esse cenário é pior.Slide16

COMENTÁRIOSDos 32,7 mil leitos, estão disponíveis apenas 11,5 mil leitos para os dependentes químicos: 2,5 mil leitos nos hospitais gerais e 9 mil leitos nos Caps, hospitais psiquiátricos e prontos-socorros gerais e psiquiátricos.

“Há insuficiência de estrutura para tratamento. Temos apenas 258 unidades de Caps AD, para 190 milhões de habitantes”, constata a senadora Ana Amélia (PP-RS).

Diante desses dados, a sociedade vem encontrando saída, para o tratamento de dependentes químicos no Brasil, na esmagadora maioria dos casos, apenas no tratamento oferecido por comunidades terapêuticas, muitas delas sem qualquer regulação ou fiscalização do Estado.Slide17

COMENTÁRIOSO governo tenta responder ao aumento do número de dependentes e à complexidade do tratamento que a doença exige por meio da Política Nacional de Saúde Mental, que prevê a formação de uma rede aberta de atendimento para oferecer tanto tratamento quanto apoio à reinserção social.

No papel, as intenções das normas são muito claras.

Porém, na realidade, o que se verifica é uma rede de atendimento limitada, quando existente.Slide18

Tratamento para dependentes químicos indisponívelÀs dificuldades do tratamento para dependentes químicos em si, intensificadas muitas vezes pela falta de apoio de famílias desarticuladas, soma-se um sistema público de saúde particularmente desaparelhado para tratar a dependência química e as doenças mentais.

Parte da explicação se deve ao país estar atravessando uma fase de transição para um novo modelo de tratamento, inaugurado com a reforma psiquiátrica de

2001.

Os médicos, no entanto, acusam a desarticulação do modelo anterior, sem que nada seja oferecido em seu lugar. De acordo com parâmetros da Organização Mundial de Saúde (OMS), o Brasil oferece 0,34% dos leitos que seriam necessários para sua população.

Outro problema detectado é a falta de preparo dos médicos para lidar com o dependente químico.

Para suprir essa carência, as comunidades terapêuticas, instituições privadas disseminadas por todo o mundo que oferecem especialmente tratamento para dependentes químicos, estão abrigando a maior parte dos pacientes em tratamento.

O problema, nesse caso, é a falta de regulamentação dessa atividade e, também, de apoio público às entidades que realizam um trabalho em acordo com as mínimas diretrizes e padrões legais.Slide19

COMENTÁRIOSApesar de os dados demonstrarem uma carência extrema de leitos na rede de atendimento à saúde mental no Brasil, os mecanismos atuais não conseguem fazer com que a rede de atendimento pública se expanda rapidamente.

Pelo modelo construído há mais de nove anos pelo Ministério da Saúde, os municípios têm que arcar com todo o custo do planejamento e cumprir diversos passos burocráticos para conseguir a liberação de recursos, considerados insuficientes, para montar a infraestrutura.

Pelo sistema atual, é dos municípios a responsabilidade de criar e gerir a rede de atendimento aos dependentes químicos.Slide20

COMENTÁRIOS As prefeituras devem organizar a demanda e mapear os leitos e outros tipos de atendimento disponíveis em sua região para encaminhamento dos dependentes químicos. Como se não bastassem esses esforços, há ainda outras condições que precisam ser cumpridas para os municípios criarem suas redes de saúde mental com ajuda do governo federal.

H

ouve “a municipalização do transtorno mental”.

P

refeituras, por conta de todas as etapas exigidas, não conseguem estruturar rapidamente a rede de atendimento necessária aos dependentes químicos.

Consequentemente, o país pode demorar muito e até não conseguir enfrentar o problema.

“se tenho um montante de 2 milhões para serem atendidos [número estimado de dependentes], e a única ferramenta que o Brasil tem são os Caps AD, há um déficit de 1,99 milhão de vagas”.Slide21
Slide22

CAPSO sistema público de saúde completa a rede de atendimento aos dependentes químicos e deve oferecer serviços de saúde mental e leitos para internação. O Ministério da Saúde estabeleceu que “a internação deve ser de curta duração, em hospital geral da rede pública, com vistas à desintoxicação associada aos cuidados emergenciais das complicações orgânicas ou à presença de algum tipo de comorbidade desenvolvida com o uso”.

De acordo com o MS, os Caps devem “oferecer atendimento individual (medicamentos, psicoterapia, orientação etc.), em grupos (psicoterapia, atividade de suporte social), oficinas terapêuticas, visitas e atendimentos domiciliares, atendimento à família e atividades comunitárias para a integração do dependente químico na comunidade e sua inserção familiar e social”.Slide23
Slide24

Tratamento da dependência química no Brasil230 caps estado de Sao Paulo



avaliados

85 Caps de

todas

as

modalidades

CAPS I , II , III ,

infantil

e AD

42 %

sem

retaguarda

de

internação

psiquiátrica

66,7 %

sem

atendimento

médico

clínico

69,4% falta de profissionais

45,2 %

não

realizam

capacitação

64,3 % sem

supervisão

técnica

30 % dos CAPS III

não

acatam

a

atenção

continuada de 24 H

Em 10 CAPS havia apenas 1

psiquiatra

16,7 % sem

responsável

médico

66,2 % sem registro no CREMESPSlide25

Tratamento da dependência química no BrasilSe ainda há muito a aprender sobre como tratar o dependente químico, psiquiatras da Unifesp têm claro o que não funciona:

Deixar de investigar e tratar todas as dependências além do crack ou cocaína.

Excluir o tratamento psiquiátrico ao optar por terapias alternativas. Acupuntura, técnicas de relaxamento e medicina oriental podem melhorar a qualidade de vida, mas não tratam a dependência.

Propor a substituição do crack ou cocaína por maconha – além dos prejuízos causados pela maconha, isso manterá o dependente em contato com o ambiente das drogas.

Dispensar o suporte de grupos ou comunidades como Narcóticos Anônimos e Alcoólicos Anônimos. Além de acompanhar o dependente, elas ainda têm custo zero.Slide26

Tratamento da dependência química no Brasil Dispensar o uso de equipe multiprofissional, já que, em geral, um só profissional não consegue atender a todas as demandas do paciente, desde deixar de usar a droga até se reorganizar por completo.

Deixar de levar em conta as recaídas, que podem acontecer várias vezes antes de uma recuperação definitiva. O tratamento e a prescrição de medicamentos não podem causar danos ainda maiores caso o dependente volte a usar a droga.Slide27

Pontos Chave

O

recurso

humano

( com

profissional

motivado

e capacitado) é o grande diferencial de qualquer servico de

dependência

química

que se

deseje

organizar

O

dependente

químico

necessita de uma ampla rede de cuidados, considerando-se a complexidade de cada caso,

incluindo

internação

psiquiátrica

A

combinação

de

terapêuticas

de

reconhecida

evidência

científica

deve ser o norteador das

estratégias

A

reavaliação

periódica

do serviço é essencial para pautar os erros e acertos do programa

Diehl, Cordeiro, larangeira & cols Slide28

O caminho a seguir...Política pública nacional assistencial desenvolvimento de protocolos e diretrizes para que todos os serviços de categorias semelhantes possam se orientar e uniformizar as estratégias de tratamento.

Brasil mais razoável que cada Estado assuma a política assistencial melhor adequada a sua localidade

Cada Estado poderia gerenciar o financiamento da implantação e da avaliação de uma rede de serviços e a

F

ederação Nacional , por meio do SUS, forneceria os recursos necessários e os orçamentos específicos para o tratamento dessa dependência .