Kdaj aktivno zdravljenje - PowerPoint Presentation

Slide1

Kdaj aktivno zdravljenje ŽILNEGA BOLNIKA ne prinese več koristi

Aleš Blinc

KO za žilne bolezni, IK, UKC Ljubljana

Slide2

Želja zdravnikov je uspešno zdraviti!

Pri vsakem človeku / pacientu se moramo na koncu sprijazniti s smrtjo!

Slide3

Naloge medicine (AMA J Ethics 2007; 9: 407-9)

(1.)

Preprečuje

bolezni in poškodbe ter ozavešča o varovanju zdravja.(2.)

Lajša bolečino in trpljenje, ki ga povzročajo bolezni in poškodbe.(3.) Zdravi bolnike z ozdravljivimi boleznimi in poškodbami ter oskrbuje bolnike, ki jih ni mogoče

ozdraviti.

(

4.) Preprečuje prezgodnjo smrt in omogoča mirno smrt.

Slide4

Primum non nocere!

Operacija ne sme postati eksekucija!

Ne smemo pasti v terapevtski nihilizem!

Slide5

Kronična kritična ishemija uda

Slide6

Slide7

Surgery

1988;104 :667-72

Slide8

Revaskularizacija

pri kronični kritični ishemiji rešuje tudi starostnike nad 80. letom!

30-dnevna umrljivost med

revaskulariziranimi

starostniki:

KIRURŠKO 20%

ENDOVASKUL . 6%

J

Vasc

Surg 2007;46:1198-207

Slide9

Kaj pa, če anatomske razmere ne dopuščajo revaskularizacije?

Po algoritmu je pri kritični ishemiji z gangreno na vrsti amputacija …

Slide10

Ocena

komorbidnosti

Umrljivost v 30 dneh po amputaciji spodnjega uda (%)

Umrljivost v letu dni po amputaciji spodnjega uda (%)

0-1 pridruženih bolezni

13

31

2-3 pridružene bolezni

28

54

4-5 pridruženih bolezni

50

70

ocena ASA: 2

21

38

ocena ASA: 3

26

53

ocena ASA: 4

63

88

ocena ASA :5

100

100

Umrljivost po podkolenski ali nadkolenski amputaciji

(

Interact

Cardiovasc

Thorac

Surg

. 2012; 14

: 543-7)

Ameriško

združenje

anestezilogov

(

ASA )je kandidate za operacijo glede na telesno stanje razdelila v 5 kategorij: 1 – zdrav, 2- blaga sistemska bolezen, 3 – resna sistemska bolezen, 4 – resna sistemska bolezen, ki ogroža življenje, 5-

moribunden

bolnik, ki ne bo preživel operacije

(

Anesthesiol 1963; 24: 111).

Slide11

Pri hudo bolnem pacientu s kritično ishemijo uda, brez možnosti revaskularizacije, za katerega menimo, da amputacije ne bi preživel, se odločamo za paliativno zdravljenje.Odločitev o paliativnem zdravljenju naj bo

praviloma

konziliarna

in vedno dobro dokumentirana.

Slide12

Naloge medicine pri kritično bolnem, ki ima kronično kritično ishemijo brez možnosti revaskularizacije

(AMA

J

Ethics 2007; 9: 407-9)

(1.) Preprečuje bolezni in poškodbe ter ozavešča o varovanju zdravja.

(

2.)

Lajša bolečino in trpljenje, ki ga povzročajo bolezni in poškodbe.(

3.) Zdravi bolnike z ozdravljivimi boleznimi in poškodbami ter oskrbuje bolnike, ki jih ni mogoče ozdraviti.(4.) Preprečuje prezgodnjo smrt in omogoča mirno smrt.

Slide13

Anevrizma trebušne aorte brez možnosti kirurškega zdravljenjaAvtomatično EVAR?

Flow

modulator?

Slide14

J Am

Coll

Cardiol

Cardiovasc

Interv 2012; 5:1071– 80.

Bolniki, randomizirani v kirurško zdravljenje AAA ali EVAR:

Značilno nižja umrljivost pri EVAR o po 30 dneh.Po 2 letih ni več razlik.

Slide15

Kaj pa bolniki, ki niso kandidati za kirurško zdravljenje?

EVAR ali konzervativno zdravljenje (raziskava EVAR-2):

Lancet 2005; 365: 2187-92

Ni razlik v primerjavi s konservativnim zdravljenjem.

Slide16

Je leta 2016 stanje drugačno kot 2005?Približno 10% bolnikov z AAA



5,5 cm

zaradi spremljajočih bolezni ni sposobnih za operacijo (

J Vasc Surg 2015; 61: 1606-12).EVAR je pogosto postavljen „off-label“ (30% postavitev ne zadosti najbolj liberalnim kriterijem proizvajalcev)

in ima še vedno tudi zaplete,

(3-12% sistemskih zapletov,

ki strmo 

po 80. letu!) (http://www.uptodate.com/contents/complications-of-endovascular-abdominal-aortic-repair ). Pojavnost raztrganja anevrizem trebušne aorte se je v zadnjem desetletju zmanjšala!

(J Vasc Surg 2015; 61: 1606-12)

Slide17

Premer anevrizme trebušne aorte (cm)

Letno tveganje raztrganja (%) po meta-analizi iz leta

2015

Letno tveganje raztrganja (%) po podatkih iz leta 2000

17

5,5 – 6,0

3,5

3,3

6,1 – 7,0

4,1

9,4

≥7,1

6,3

24,0

J

Vasc

Surg

2015; 61:

1606-12

Semin

Interv

Cardiol

2000; 5: 29-33

Slide18

Tehtamo tveganje posega proti tveganju raztrganja anevrizme:http://www.riskprediction.org.uk/pp-index.php

Slide19

?!

Slide20

http://www.riskprediction.org.uk/pp-index.php

Slide21

Slide22

Pri resno bolnem pacientu z asimptomatsko anevrizmo trebušne aorte dobro pretehtajmo koristi in tveganja EVAR.Odločitev o vrsti zdravljenja naj bo

konziliarna

in vedno dobro dokumentirana.

Slide23

Medicina je kot smučanje:

pogosto ne veš, ali se boš v dolino pripeljal v soncu, ali pa te bo zagrnila megla…