Seminario de actualización - PowerPoint Presentation

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Seminario de actualización

Sd. AntifosfolípidoCriterios y actitud terapéutica

Raquel Marín

Baselga

R2

Medicina Interna HULP

Tutor: Dr.

Robles

Marhuenda

5 Diciembre

2014

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ASPECTOS A TRATAR

Breve repaso:

Definición y epidemiología

Tipos de anticuerpos

Patogenia

Manifestaciones clínicas

Criterios diagnósticos

Sospecha

Criterios de Sapporo 1999 y

Sydney

2006

SAF catastrófico

Diagnóstico diferencial

Actitud terapéutica

Tratamiento anticoagulante

Terapia

inmunomoduladora

Otros

SAF Catastrófico

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ASPECTOS A TRATAR

Breve repaso:

Definición y epidemiología

Tipos de anticuerpos

Patogenia

Manifestaciones clínicas

Criterios diagnósticos

Sospecha

Criterios de Sapporo 1999 y

Sydney

2006

SAF catastrófico

Diagnóstico diferencial

Actitud terapéutica

Tratamiento anticoagulante

Terapia

inmunomoduladora

Otros

SAF Catastrófico

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DEFINICIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia:

1-5% población

. Aumenta con la edad.

LES: 33% poseen Ac (31% AL / 23-47%

ac

aCL

/ 20% ac anti β2GP1)En otras conectivopatías (ES, Sd. Sjögren, dermatomiositis, A.R.): 6-15%.El 33% de los pacientes con Ac. Antifosfolípidos +:Fenómenos trombóticosEn las mujeres: complicaciones del embarazoEl 50% de los pacientes con AL tienen LES

Trombofilia adquirida

Mediada por, al menos, uno de los aPL

Una de las siguientes manif. clínicas

Trombosis arterial o venosaComplicaciones del embarazo (abortos, preeclampsia, eclampsia...)

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TIPOS DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS

Tipo de anticuerpo

Técnica de detección

Ac

.

Anticardiolipina

(

aCL

)

ELISAAc. Anti β2GP1ELISAAnticoagulante lúpico (AL)Técnicas de coagulaciónAc. Contra complejos de PL-CLPruebas serológicas + falsas de sífilis y VDRLwww.uptodate.comOtros anticuerpos:

Anti protrombina  sangrados y trombosis

anti anexina

VAntifosfatidilserinaAntifosfatidilinositol

…

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TIPOS DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS

Tipo de anticuerpo

Técnica de detección

Ac

.

Anticardiolipina

(

aCL

)

ELISAAc. Anti β2GP1ELISAAnticoagulante lúpico (AL)Técnicas de coagulaciónAc. Contra complejos de PL-CLPruebas serológicas + falsas de sífilis y VDRLAc. Anti β2GP1

S

e correlacionan mejor con el desarrollo del SAF que lo que lo puedan hacer el ac aCL

o el AL de forma aislada

Pacientes con ac. anti β2GP1 pero sin aCL o AL, pueden tener características clínicas de SAF, incluyendo trombosis arterial o

venosa

Experimentos con animales sugieren que los

ac

anti

β

2GP1 juegan un

papel importante en la patogénesis

del

SAF

y es el

ppal objetivo antigénico de los ac aPL.

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PATOGENIA

El Sd

.

Antifosfolípido

aparece por:

El efecto de los

ac

.

aPL

sobre las vías de la coagulaciónLos efectos procoagulantes de estos acs. al actuar sobre: proteína C, plaquetas, factores tisulares, fibrinólisis …Activación del complementoTROMBOSIS VASCULARLos acs aPL incrementan el tono vascular

A

teroesclerosisAbortosDaño neurológico

…> susceptibilidad

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PATOGENIA

Susceptibilidad individual

Exposición a agentes infecciosos (

ac

aCL

IgM

) o

enf. Reumatológicas (LES)Desarrollo de anticuerpos antifosfolípido (aPL)2º estímuloTabaquismoInmovilización prolongadaEmbarazo y postpartoAnticonceptivos oralesTHSNeoplasias malignasSd. NefróticoHTA, DL…Desarrollo del síndrome antifosfolípido (SAF)

Enf

.

primaria

En el contexto de otras enfermedades, st. Reumatológicas (LES)

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Mecanismo fisiopatológico de la

trombogénesis y posibles dianas terapéuticas

N

Engl

J

Med

2013;368:1033-44. DOI

:

10.1056/NEJMra1112830Blood 2014 124: 475-476. Pag 611-612. doi:10.1182/blood-2014-06-576983

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

www.uptodate.com

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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trombosis

El riesgo

aumenta

cuantos más

anticuerpos positivos se detecten, sobre todo con el

AL

.

TROMBOSIS VENOSAS

> trombosis arteriales

LOCALIZACIÓN:Trombosis venosas (AL): TVP en venas de pantorrilla. También pero menos frecuentemente: venas renales, las venas hepáticas, axilar, subclavia, retiniana, senos cerebrales y vena cava.Trombosis arterial (aCL IgG o IgM): vasos cerebrales. También pero menos frecuentemente: arterias coronarias, renales y mesentéricas y oclusiones de bypass. www.uptodate.com

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trombosis

EVENTOS TROMBÓTICOS RECURRENTES:

Se relacionan sobre todo con los

ac

.

anticardiolipina

(

aCL

)

 > mortalidadACV isquémico:Sospecha de SAF: pac. jóvenes sin F.R. para ECV.Sd. Sneddon: ACV + livedo reticularis (ac aPL)Por: trombosis in situ o embolismos de origen cardíaco (ETT o ETE)www.uptodate.com

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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Morbilidad del embarazo

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M

uerte

fetal

después de las 10 semanas de

gestación

Prematuridad

debida a:Preeclampsia severaInsuficiencia placentariaMúltiples pérdidas embrionarias (<10 semanas de gestación)Ac. aPL + PreeclampsiaAc. aPL + Sd. HELLP (Hemólisis, elevación de enz. hepáticas y trombopenia

relacionados con el embarazo)

SAF CATASTRÓFICO(Trombosis o aborto espontáneo)

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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Clínica relacionada con el los

ac aplLIVEDO RETICULARIS

VALVULOPATÍAS

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NEFROPATÍA DE LOS AC APL

TROMBOCITOPENIA

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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Síndromes neurológicos no

acvwww.uptodate.com

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Manifestaciones hematológicas

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Manifestaciones cardiovasculares

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OTRAS:

Trombos

intracardíacos

D

errame pericárdico

Miocardiopatía

E

mbolias en pacientes con o sin endocarditis infecciosaReestenosis prematura de los bypass coronariosEnf. vascular periféricaEcocontraste espontáneoENFERMEDAD VALVULAR:St válvula mitralEngrosamientos valvularesNódulos y vegetaciones no bacterianasInsuficiencia o estenosisT

ítulos altos de ac

aPL tipo IgG

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:Relación entre SAF y CI controvertida

Ac aCL IgG presentes en el 20% de CIAc anti β2GP1: 30% angina inestableRelación entre el

Sd.cardíaco

X y el SAFAc.

aPL

no

IgG

no aumentan el riesgo de IAM.

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Manifestaciones cutáneas

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Livedo

reticularis

Círculos completos

Más frecuente: 26%

Se asocia con:

L

esiones arterialesTrombosis múltiple Eventos isquémicos cerebrales u oculares Estados fisiológicosLivedo racemosaRed violácea con círculos irregulares o rotosMenos frecuenteEn estados de enfermedadMás propensos a vasculitis cutánea demostrada por biopsiaMás jóvenes y en

♂

Más frecuentes las artralgiasMayores niveles de PCRAnticuerpos contra los complejos protrombina-

fosfatidilserina.

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Manifestaciones cutáneas

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Necrosis digital: 8%

Hemorragias en astilla: 5%

Púrpura

trombocitopénica

: 4%

Anetodermia

(pérdida de tejido elástico): 2%Úlceras postflebíticas: 5%

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SAF CATASTRÓFICO

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Enfermedad

trombótica

generalizada

+

FMO

Prevalencia: hasta un 8% /

Tasa de mortalidad: 50%

(a pesar de tto ACO e IS)

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OTRAS

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TEP (1/3 con TVP previa)



HTPulmonar

Hemorragia alveolar

Alveolitis

fibrosante

SDRA

HTP no tromboembólicaPoco frecuentePueden afectarse: capilares glomerulares, arterias y venas de cualquier tamañoSilente oFRA o FRC con proteinuria

InfartosHígado: trombosis venosa portal

 Sd. Budd Chiari

. Enf. hepática veno

-oclusiva HTPortal, cirrosis, infarto hepáticoAmaurosis

fugax

Oclusión A y V

retiniana

NOIA

(neuropatía óptica isquémica anterior)

Ac

aPL



FdR

para

alt. Vaso-oclusivas24% ac

aCL

o LA.

Trombosis de vena adrenal



Infarto hemorrágico bilateral



Insuficiencia adrenal

Osteonecrosis

Cambios asintomáticos en cabeza femoral

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Playa de las Teresitas, Tenerife

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ASPECTOS A TRATAR

Breve repaso:

Definición y epidemiología

Tipos de anticuerpos

Patogenia

Manifestaciones clínicas

Criterios diagnósticos

Sospecha

Criterios de Sapporo 1999 y

Sydney 2006SAF catastróficoDiagnóstico diferencialActitud terapéuticaTratamiento anticoagulanteTerapia inmunomoduladoraOtrosSAF Catastrófico

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Aparición de

uno o más eventos trombóticos

o

tromboembólicos

, que no se explican de ninguna otra manera.

Una o varias

morbilidades del embarazo

Trombocitopenia o prolongación de alguna de las pruebas de coagulación

que no se explica de otra manera (como por ejemplo: el

TTPa).SOSPECHAHª CLÍNICAE. FÍSICAP. COMPLEMENTARIASNaturaleza y frecuencia de ETEResultados de embarazosF.R. trombosisAnamnesis por aparatosNo patognomónicos de SAFManifestaciones cutáneas (livedo

reticularis, isquemia digital…)

TVP, lesiones neurológicas…InicialesAdicionales

De confirmaciónOtras

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P. complementarias

Ac.

aCL

tipo

IgG

e

IgM

mediante ELISA

Ac. Anti B2GP1 tipo IgG e IgM mediante ELISA. ¿Sólo SI ac. aCL y el LA negativos?Prueba del anticoagulante lúpico (LA) mediante la prueba de Russell y el TTPaINICIALES:

CONFIRMACIÓN:

Si test previos +  repetir a las 12 semanas

¿Por qué?  La elevación transitoria de los

ac aCL tipo IgG e IgM, así como la postividad del LA puede

ocurrir entre el 6-10% de individuos

sanos e infecciones.

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¿

Y en el paciente

anticoagulado

?

Ac.

aCL

tipo

IgG

e

IgM

mediante ELISA

Ac.

Anti

B2GP1 tipo

IgG

e

IgM

mediante

ELISA

NO anticoagulante

lúpico

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P. complementarias

OTROS:

Si test previos – y persiste alta sospecha de SAF

Ac.

aCL

y anti

Β2

GP1 tipo

IgA

Ac. Anti-protrombina, anti-fosfatidilserina, anti-fosfatidilinositol  no rutinarios por:No están estandarizadosSe conoce poco sobre su S y E, su significado clínico y pronósticoSi trombosis y test iniciales -:Falso negativoDiagnóstico alternativoPruebas para la detección de trombofilias adquiridas y hereditariasSi trombosis venosa y ac aPL –F

actor V de Leiden o deficiencia de proteína C.

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Criterios diagnósticos

www.uptodate.com

Criterios de Sapporo (1999)

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Criterios diagnósticos

www.uptodate.com

Criterios de Sapporo (1999)

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Criterios diagnósticos

www.uptodate.com

Criterios de SYDNEY, revisados (2006)

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Criterios diagnósticos

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Criterios de SYDNEY, revisados (2006)

No más de 5 años antes

del debut de las manifestaciones clínicas

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Criterios diagnósticos

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Algunas consideraciones:

El

riesgo de fenómenos

tromboembólicos

, así como la confianza en el diagnóstico puede aumentar con los niveles de

ac

aPL y con el Nº de test diferentes positivo para detectar ac aPL. Por cada 10 unidades que aumentaban la IgM o IgG del ac aCL se aumentaba entre un 5-7% el riesgo de tromboembolismo.Sólo el 59% de los pacientes que cumplían los criterios de Sapporo cumplían también los de Sydney.

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Criterios diagnósticos

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¿Y con los que NO cumplen criterios?

R

eevaluación

clínica y de

laboratorio

Valorar gravedad clínica

Valorar potencial

riesgo de eventos recurrentesEnfermedad valvular cardíacaLivedo reticularisTrombocitopeniaNefropatíaManifestaciones neurológicasHallazgos clínicos:Hallazgos de laboratorio:Ac aCL

tipo IgG o

IgM o ac anti B2GP1 en niveles en el rango entre 20 y 39 GPL

o MPL unidades (más bajos).Ac aCL

tipo IgA y ac anti B2GP1 tipo IgAAc

antifosfatidilserina y

antifosfatidiletanolamina

Ac

antiprotrombina

y

ac

anti complejo

fosfatidilserina

-protrombina

.

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Criterios diagnósticos SAF CATASTRÓFICO

www.uptodate.comR.

Cervera

et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 699–707

Enfermedad

trombótica

generalizada

+

FMO

S: 90,3% E:99,4% VPP: 99,4% VPN: 91,1%

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Criterios diagnósticos SAF CATASTRÓFICO

www.uptodate.com

Algoritmo diagnóstico del SAF catastrófico (SAFC) en pacientes con

SAF o

ac

aPL

persistentemente

positivos

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Criterios diagnósticos SAF CATASTRÓFICO

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Algoritmo diagnóstico del SAF catastrófico (SAFC) en pacientes

sin Hª de

SAF o ac aPL persistentemente

positivos

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Diagnóstico diferencial

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Trombosis venosa

Trombosis arterial

Estas condiciones pueden distinguirse del SAF por la

falta de test positivos para los

ac

aPL

o que no se confirme la positividad a las 12 semanas.El estudio de trombofilias no está justificado en pacientes que sólo presentan trombosis arteriales, ya que las trombofilias normalmente cursan con trombosis venosas en vez de arteriales.

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Diagnóstico diferencial

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Trombosis arterial y venosa (simultánea o secuencial):

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Diagnóstico diferencial

www.uptodate.com

Microangiopatías

trombóticas

:

Otros F.R. para trombosis:

L

os

ac aPL pueden coexistir con otras enfermedades y tener un efecto sinérgico en el desarrollo de eventos clínicos

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Diagnóstico diferencial

R.

Cervera

et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 699–707

SAF Catastrófico:

Slide44

Valle de Tena, Pirineo Aragonés

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ASPECTOS A TRATAR

Breve repaso:

Definición y epidemiología

Tipos de anticuerpos

Patogenia

Manifestaciones clínicas

Criterios diagnósticos

Sospecha

Criterios de Sapporo 1999 y

Sydney 2006SAF catastróficoDiagnóstico diferencialActitud terapéuticaTratamiento anticoagulanteTerapia inmunomoduladoraOtrosSAF Catastrófico

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TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO

Pilar del tratamiento

:

HEPARINA



AVK

(

warfarina

) largo tiempoProblemas:Mecanismo de acción poco selectivo (inhibición de los fact. II, VII, IX y X)Interacciones con fármacos y alimentos (Cit. P450)Estrecho margen terapéuticoNecesidad de monitorizaciónAlteración de algunas pruebas de coagulación (TP o INR) por la presencia de ac aPL (AL).Necesidad de nuevos fármacosInhibidores de la TrombinaInhibidores del factor XaNACOs

D.

Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696

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TRATAMIENTO

Med

Clin

(

Barc

). 2013;141(11):487-493

VENTAJAS:

Dosis fijas

Efecto anticoagulante predecibleNo requiere monitorizaciónNo interacciona con alimentos o alcoholEscasas interacciones medicamentosasD. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696No hay estudios finalizados

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TRATAMIENTO

Seminars

in

Hematology

,

Vol

51, No 2, April 2014, pp152–156D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696RAPS trial

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TRATAMIENTO

Seminars

in

Hematology

,

Vol

51, No 2, April 2014, pp152–156D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696RAPS trial (The Rivaroxaban in AntiPhospholipid Syndrome trial DOI 10.1186/ISRCTN68222801)Tipo de estudio No inferioridad, prospectivo, aleatorizado, abierto, controlado.Objetivo principal Demostrar la no inferioridad del

Rivaroxabán con respecto a la Warfarina

Objetivos secundarios Tasas de sangrado Recurrencia de trombosis

Efectos adversos graves Calidad de vida

Población Pacientes con SAF +/- LES, con TVP/TEP previo, en tto con Warfarina (INR: 2-3) 6m. previos

Randomización

Seguir con

Warfarina

(INR: 2-3) /

Rivaroxabán

20 mg/d (15 mg/d si IR)

Seguimiento

6 meses

Inicio Noviembre 2012

Final Enero 2015

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TRATAMIENTO

Recomendaciones

Task

Force

2014 de los NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (

NAOs

):

No

existen datos para recomendarlos en ETEV en pac. en tto anticoagulante a dosis terapéuticas o en trombosis arterialesLos NAOs pueden utilizarse: con el primer ETEV o ETEV recurrentes en pacientes sin anticoagulación o anticoagulados pero a dosis infraterapéuticas y sólo si existe alergia/intolerancia conocida a los AVK o no se consigue un control adecuado

La warfarina

u otros AVK siguen siendo el pilar del tratamiento anticoagulante

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TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO

D.

Erkan

et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696

Recomendaciones

Task

Force

2014 de otros ANTICOAGULANTES MAYORES DISTINTOS A LA HEPARINA O A LA WARFRINA:

Inhibidores indirectos del Factor Xa: Fondaparinux, Idraparinux, Idrabiotaparinux y DanaparoideInhibidores directos de la trombina no orales: Argatroban, Lepirudina y BivalidurinaPodrán utilizarse Fondaparinux, Danaparoide y Argatroban

en pacientes con SAF que desarrollen

TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

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TRATAMIENTO

D.

Erkan

et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014)

685–696

www.uptodate.com

ANTICOAGULACIÓN

¿Cuánto tiempo?

En el SAF definido  Indefinido

Si ha habido un factor precipitante  hasta que desaparezca dicho factor¿Y Antiagregación?Con aspirina  No hay consenso. Sólo si está indicado por F.R.C.V.Clopidogrel  NO. No hay estudios¿Mismo tto para trombosis arterial y venosa?Trombosis VENOSA  Heparina y después AVK (INR: 2-3)Trombosis ARTERIAL  AVK (INR: 2-3) + Aspirina (81 mg/día) o sólo AVK (INR >3)

Pero…

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TRATAMIENTO

D.

Erkan

et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696

HIDROXICLOROQUINA

¿Qué es?:

antimalárico

que también se utiliza en A.R. o L.E.S. por su acción antiinflamatoria

Acciones:

AntiinflamatorioInmunomoduladorEfectos metabólicosEfectos:Reduce el grado de extensión y el tiempo de los trombos persistentesRevierte las propiedades trombogénicas de los ac aPLRevierte la activación plaquetaria mediada por ac aPLDisminuye la unión de los complejos ac-B2GP1 a la bicapa de fosfolípidos y a los sincitiotrofoblastosRestaura la expresión de la

Anexina A5

Inhibe receptores Toll-like

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TRATAMIENTO

D.

Erkan

et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696

Recomendaciones

Task

Force

2014:

HIDROXICLOROQUINARecomienda el uso de la Hidroxicloroquina en todos los pacientes con L.E.S. y ac aPL positivosEn prevención primaria de trombosis en pacientes con ac aPL pero asintomáticos y sin otra enf. autoinmunitaria: no hay consensoDeberá considerarse como tratamiento adyuvante en casos refractarios dado que puede reducir el riesgo de trombosis en modelos animales, dado sus múltiples acciones y su buen perfil de seguridad

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TRATAMIENTO

HIDROXICLOROQUINA

Tipo de estudio Prospectivo, no aleatorizado

Objetivo Evaluar su papel en la prevención secundaria de trombosis en comparación con la anticoagulación estándar

Población 40 pacientes con SAF 1º, con algún ETEV previo, sin Hª de eventos obstétricos o arteriales, en

tto

previo con ACO (INR: 2-3)

Grupos de

tto

20 pac ACO + HCQ / 20 pac sólo ACOSeguimiento 36 mesesResultados: Recurrencia de trombosis venosa en 6 pac (30%) en grupo control frente a 0 en gupo ACO + HCQComplicaciones: 10% en cada grupo  sangrados menores

Conclusiones: Aunque

a priori parece que la HCQ asociada a ACO estándar reducen la recurrencia de ETEV

, dadas las limitaciones del estudio (pequeño tamaño muestral, no aleatorizado, no estudio en pacientes con

insuf. renal o hepática…) no se pueden sacar conclusiones, siendo necesarios nuevos ensayos controlados y aleatorizados que confirmen estos resultados.

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TRATAMIENTO

D.

Erkan

et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696

ESTATINAS

¿Qué es?:

potente inhibidor de la síntesis del colesterol a través de la vía del

mevalonato

Acciones:

AntiinflamatorioInmunomoduladorRegulador de la ONSEPropiedades antitrombóticasEfectos:Correción de la dislipemia Reducción del factor tisularReducción de la expresión de células de adhesión celularMenor muerte fetalReducción del tamaño del trombo

A pesar de su perfil antiinflamatorio y de regular a la baja el estado

protrombótico de los pacientes con SAF, no recomiendan la administración de las Estatinas en ausencia de hiperlipidemia

.Recomendaciones Task

Force 2014:

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TRATAMIENTO

D.

Erkan

et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696

INHIBIDORES DE LAS CÉLULAS B

Función de las células B:

reconocimiento y presentación de

antígenos, producción de anticuerpos

 desarrollo, reactivación y persistencia de

enf. autoinmunitariasFármacos principalesRituximab  Ac mc quimérico anti CD20 utilizado en:LNH de células B y LLCOtras enfermedades reumatológicas como: A.R., Granulomatosis con poliangeitis (Granulomatosis de Wegener) y PAM.

Belimumab

(Belnysta

®)  inmunoglobulina recombinante humana tipo IgG

que actúa:Bloqueando la señal principal para la supervivencia de las células B en las primeras etapas de su desarrolloDisminuyendo la supervivencia de las células B autorreactivas

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TRATAMIENTO

D.

Erkan

et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696

Arthritis Rheum. 2013 Feb;65(2):464-71. doi: 10.1002/art.37759

INHIBIDORES DE LAS CÉLULAS B

RITUXIMAB: RITAPS trial

Tipo de estudio Estudio piloto, fase II, no controlado, no aleatorizado

Objetivo principal Evaluar la seguridad de

Rituximab en pacientes con ac aPL + manif. clínicas que no son criterios clínicos de SAFObjetivos secundarios Evaluar el efecto de Rituximab en el perfil de ac aPL Evaluar la eficacia de Rituximab en las manifestaciones clínicas (respuesta completa, parcial, no respuesta, recurrencia)Población Pacientes con ac aPL + trombocitopenia, valvulopatías, úlceras cutáneas, nefropatía de los ac aPL o alteraciones cognitivas

Método 2 dosis de Rituximab

, cada una de 1000 mg, una el día 1 y otra el día 15 Seguimiento 12 meses

Conclusiones:La seguridad

de Rituximab en pacientes con ac aPL positivos es consistente/similar al perfil de seguridad ya conocido de

Rituximab

A pesar de que

no produce cambios

sustanciales

en el perfil de los ac aPL

, puede ser

efectivo en controlar algunas, aunque no todas

, de las

manifestaciones clínicas

que no son criterios clasificatorios del SAF.

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TRATAMIENTO

D.

Erkan

et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696

INHIBIDORES DE LAS CÉLULAS B

Recomendaciones

Task

Force

2014:Los inhibidores de las células B pueden tener un papel en los pacientes con SAF difíciles de tratar, posiblemente en aquéllos con manifestaciones hematológicas, microtrombóticas y microangiopáticas.

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TRATAMIENTO

D.

Erkan

et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696

INHIBIDORES DEL COMPLEMENTO

Papel del complemento (C5a) en el SAF:

I

nflamación vascular

Reclutamiento y activación de neutrófilos

 expresión factor tisular.Activación de monocitos y células endoteliales  trombosisDianas: C5a o C5aRLa inhibición del complemento podría tener un papel como tratamiento adyuvante o como tratamiento principal en pacientes con SAF refractario al tratamiento anticoagulante, pero se necesitan más estudios antes de que se pueda recomendar de forma generalizadaFármacos: Heparina (anticoagulante y efectos inhibidores del complemento) ECULIZUMAB (ac mc humanizado recombinante)

 inhibe la activación de C5 al unirse a él. Indicación  HPN

Recomendaciones Task

Force 2014:

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TRATAMIENTO

D.

Erkan

et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696

TERAPIA PEPTÍDICA

Dianas:

Dominios I (el principal implicado en la patogenicidad) y V de la

Β2

GP1

Estudios in vitro/animales:Sobre el Dominio I  delecciones o mutaciones del mismo impiden la unión de ac anti Β2GP1.Sobre el Dominio V  octapéptido CKNKEKKC  inhiben la unión de los ac a la cardiolipina. Similar al péptido TIFI del CMV:Inhibidor de la trombosis en ratones, reduciendo también el tamaño del trombo.

Inhibe la unión de la Β2

GP1 a la célula endotelial.Estudios en humanos:

noRecomendaciones Task

Force 2014:En la actualidad ninguno de estos péptidos está listo para su uso en humanos por la falta de estudios, pero es una de las potenciales terapias futuras.

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TRATAMIENTO

D.

Erkan

et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696

VITAMINA D

Funciones de la Vitamina D sobre las

enf

. autoinmunes:

inhibir la expresión del Factor Tisular mediada por la

Β2GP1.Importancia: El déficit y la insuficiencia son relativamente frecuentes en las enf. autominuesEn el SAF: 10-50%  deficiencia (<15 ng/mL), 70%  insuficiencia (15-30 ng/

mL).

Niveles bajos de vitamina D  se correlacionan con trombosis arterial y venosa y con SAF obstétrico.

Recomendaciones Task Force

2014:Todos los pacientes con ac aPL positivos, con déficit o insuficiencia de Vitamina D deben ser tratados con suplementos

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TRATAMIENTO

D.

Erkan

et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696

OTRAS DIANAS TERAPÉUTICAS

Slide66

TRATAMIENTO

SAF CATASTRÓFICO

Slide67

TRATAMIENTO

Va dirigido a:

Tratamiento y prevención de trombosis

Anticoagulación

Inicialmente

HEPARINA

(inhibe la trombina, favorece la fibrinólisis, inhibe la activación del complemento y la unión de ac a su diana en la superficie celular) En la UCI: vía I.V.

Cuando el paciente esté estable 

AVK (

Warfarina)Supresión de la cascada de citoquinasInmunosupresores  GLUCOCORTICOIDES (inh factor nuclear NF-kB, mediador del SIRS) y CICLOFOSFAMIDA (inh síntesis de DNA en las céls del SI)Inmunoglobulinas i.v

.  bloquea ac patológicos, aumenta su excreción,

inh CD8, inh

Compl…Recambio plasmático

Inhibidores de células B  RITUXIMAB  en casos refractarios o en

recaídas

SAF CATASTRÓFICO

R.

Cervera

et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 699–707

ACO

+

GC

+

Recambio plasmático

y/o

IgIV

Slide68

El

SAF se caracteriza por

trombosis venosa o arterial y/o morbilidad en el embarazo

en pacientes con

ac aPL persistentemente positivos

.

EL

SAF Catastrófico

se caracteriza por la

asociación de Enfermedad trombótica generalizada + FMO.Para el diagnóstico: Criterios de Sydney 2006.El eje del tratamiento del SAF es la anticoagulación.El tratamiento del SAF Catastrófico deberá ser anticoagulación + glucocorticoides + recambio plasmático o inmunoglobulinas i.v. o ambos, planteándose el Rituximab en casos refractarios o en recaídasTAKE-HOME MESSAGES

Slide69

Cola de Caballo, Monasterio de Piedra

Zaragoza

Muchas gracias