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DÉPARTEMENT : DEMANDE DE MÉDAILLE DHONNEUR DU TRAVAIL RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CANDIDATA.ÉTAT CIVILpréciser M., Mme, Mlle, rayer les mentions inutiles)N°de SIRET :B.SITUATION MILITAIRE ___________________________________________ _______________________________________ ___________________________________________C.DISTINCTIONS HONORIFIQUES Le candidat a-t-il déjà obtenu une Médaille dhonneur du Travail?En argent?À quelle date ?Où?En vermeil?À quelle date ?Où?En or?À quelle date ? Où?D.ACCIDENTS DU TRAVAIL OU MALADIES PROFESSIONNELLES (au-delà de 50% joindre une attestation) Ministèredes affaires sociales,du travailet de la solidarité N° 11796 * 01 1 PARTIE RÉSERVÉE À LADMINISTRATIONAVIS MOTIVÉ DU MAIRE 4