Case study 53 Facilitator: Pawin - PowerPoint Presentation

Slide1

Case study 53

Facilitator: Pawin

Puapornpong

Slide2

Case

ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ

45

ปี

Para 0-0-0-0

Chief complaint :

ปวดท้องด้านขวาล่าง

4

วันก่อนมาโรงพยาบาล

Slide3

Present illness

4

วันก่อนมาโรงพยาบาล

(17/11/59)

ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องด้านขวาล่าง

+

ท้องน้อย ไม่มีปวดย้ายตำแหน่ง ไม่ร้าวไปไหน อาเจียนวันละ

3-4

รอบ ไม่มีไข้ ทานได้น้อยลง ไม่มีถ่ายเหลว ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ไม่มีตกขาวผิดปกติ มาที่โรงพยาบาล ให้การวินิจฉัย

Bilateral ovarian mass with enlarge uterus

จึงวางแผนผ่าตัด

TAH with BSO with surgical staging 28/11/59

2

วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องด้านขวามากขึ้น ทานยาแก้ปวดแล้วไม่ดีขึ้น มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีท้องเสียถ่ายเหลว รู้สึกมีไข้ ไม่มีตกขาว ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ปัสสาวะสีขุ่นขึ้น ไม่มีปัสสาวะบ่อยหรือปัสสาวะแสบขัด

ไม่มีก้อนโตเร็วผิดปกติ ไม่มีน้ำหนักลด

Slide4

Past history

Underlying disease : Hypertension control by life style modification

No food & drug allergy

No alcohol or smoking

Current medication :

tramol

1x3

po

pc

Brufen

1x3

po

pc

Slide5

OB&GYN history

Para 0-0-0-0

LMP 28/10/59

PMP 7/10/59

Duration 5 day Interval 28-30 day

ใช้ผ้าอนามัย

3-5 pad

ชุ่ม มีปวดประจำเดือน

6

เดือนที่ผ่านมาสังเกตว่ามีประจำเดือนมามากขึ้น

duration 5-7 day Interval

ไม่สม่ำเสมอ

15-30

วัน ปวดประจำเดือนมากขึ้นจนต้องเปลี่ยนยา ทานเป็น

ibuprofen

ทั้งแผง จากเดิมเป็นยาแก้ปวดประจำเดือนธรรมดา

(

จำชื่อยาไม่ได้

)

ใช้ผ้าอานามัย

5-10 pad

ชุ่ม

Slide6

OB & GYNE history

ไม่ได้ใช้ยาคุมกำเนิด

ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์

ไม่เคยตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

Menarche at 16 year

ไม่เคยใช้ยาฮอร์โมนหรือสมุนไพรเสริม

Slide7

Physical Examination

แรกรับ

Vital sign : Body temperature 38.8 C, Pulse rate 71 bpm, Respiratory rate 18/min, BP 127/81 mmHg

GA : A

thai

female good consciousness

HEENT : Not pale conjunctiva, anicteric sclera

CVS : Full& Regular pulse, Normal S1S2, no murmur

RS : Clear both lungs, no adventitious sound

Slide8

Physical Examination

แรกรับ

Abd

: Soft, Normoactive bowel

soun

, Mass size 10 cm, soft consistency at Right lower quadrant, No guarding, No rebound tenderness

Ext : no clubbing of finger, no pitting edema, capillary refill < second

Slide9

Hospital course

21/11/59 at ER

ทำ

TAS

พบ

LOV 10.1x6.49 cm, ROV 14.5 x 8.29 cm hypoechoic extend to posterior uterus UA : WBC 5-10, RBC 0-1

CBC:

Hb

9.2

Hct

29.6 WBC 13900

Plt

385,000

Vaginal swab culture : Mix growth Electrolyte Na 134.7 K 3.2 Cl 99 HCO3 23.2 BUN 7.4 Cr 0.77

Slide10

Hospital course

22/11/59

ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องมากขึ้น มีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสียถ่ายเหลว

ตรวจร่ายกายพบ

BT 38.8 PR 122 RR 20 BP 120/70 Abdomen : generalized tenderness with rebound tenderness

จึง

Set OR for explore laparotomy with bilateral

salpingooophorectomy

with peritoneal drainage

Slide11

Ovarian cyst

Slide12

Ovarian cyst

โรคถุงน้ำรังไข่ สามารถพบได้ทุกอายุ โดยทั่วไปรังไข่แต่ละข้างมักมีขนาด

3 x 2 x 1 cm

โรคถุงน้ำรังไข่เกิดจากรังไข่มีการสร้างของเหลวมากผิดปกติและของเหลวคั่งอยู่ที่รังไข่ เกิดเป็นลักษณะถุงน้ำ

โดยสาเหตุการเกิดขึ้นอยู่กับชนิดของถุงน้ำ

1. ถุงน้ำชนิด

Follicular cyst

เกิดจากการที่ไข่เจริญเติบโตในรังข่ไปเรื่อยๆแต่ไม่มีการตกไข่ออกจากรังไข่เข้าไปในช่องท้อง ทำให้มีของเหลงคั่งที่ฟองไข่เกิดเป็นลักษณะถุงน้ำได้

2. ถุงน้ำ 

Dermoid cyst

เกิดจากมีเซลล์ในรังไข่ที่สามารถเจริญเปลี่ยนไปเป็นถุงน้ำที่ภายในเป็นขน เป็นผม เป็นไขมัน ทำให้เกิดเป็นถุงน้ำอยู่ที่บริเวณรังไข่

Slide13

Ovarian cyst

3. ถุงน้ำช็อกโกแล็ต (

Chocolate cyst)

เกิดจากมีเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกหลุดออกมาจากมดลูกและมาเจริญที่รังไข่และจะมีการเปลี่ยนแปลงตามอิทธิพลของฮอร์โมนเพศหญิงรอบประจำเดือนทำให้มีเลือดออกที่รังไข่นั้นทุกรอบเดือนและสะสมไปเรื่อยๆจนเป็นถุงน้ำ

4. ถุงน้ำ 

Serous cystadenoma

หรือถุงน้ำ 

Mucinous cystadenoma

ที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของเซลล์เยื่อบุผิวของรังไข่

Slide14

Ovarian cyst แบ่งชนิดเป็น

1. Functional cyst

เป็นถุงน้ำรังไข่ที่เกิดจากอิทธิพลของฮอร์โมนเพศหญิงตามรอบประจำเดือน (จึงเป็นถุงน้ำที่พบได้บ่อยที่สุดในสตรีวัยมีประจำเดือน) มักไม่เป็นอันตราย (หากไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน/ผผลข้างเคียง เช่น ถุงน้ำแตก) สามารถเป็นๆหายๆได้ตามอิทธิพลของฮอร์โมนเพศหญิงตามรอบประจำเดือน ถุงน้ำรังไข่ในกลุ่มนี้ได้แก่

Follicular cyst

และ 

Corpus luteum cyst (

ถุงน้ำที่เกิดจากฟองไข่ที่ตกไข่ไปแล้วไม่ยุบแฟบตัวลงแต่กลับมีของเหลวสะสมอยู่เพิ่มขึ้นจนเกิดเป็นถุงน้ำ)

Slide15

Ovarian cyst

แบ่งชนิดเป็น

2.

Pathological cyst

หรือ

Neoplastic cyst

เป็นถุงน้ำถุงน้ำที่เป็นเนื้องอกหรือมีพยาธิสภาพ ก้อนเนื้องอกนี้จะเจริญเติบโตโดยไม่ขึ้นกับอิทธิพลของฮอร์โมนเพศ ก้อนจะยังคงอยู่หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม สามารถแบ่งเป็นกลุ่มเนื้องอกนี้ออกได้เป็น 2 กลุ่มคือ เนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็ง (

Benign ovarian cyst)

และกลุ่มที่เป็นมะเร็ง  (

Malignant ovarian cyst )

ซึ่งจัดเป็นมะเร็งรังไข่

Slide16

Differential diagnosis

Infected bilateral ovarian cyst

Tubo

-ovarian abscess

Malignancy ovarian cyst

Slide17

Infected bilateral ovarian cyst

สาเหตุที่คิดถึงโรคนี้เนื่องจากประวัติผู้ป่วยมีอาการปวดท้องน้อยและท้องบริเวณขวาล่าง ปวดตึงๆ ไม่ร้าวไปไหน ร่วมกับประจำเดือนมามากขึ้น มีประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ มีอาการอ่อนเพลีย ทานอาหารได้น้อยลง มีอาการคลื่นไส้อาเจียนวันละหลายรอบ ทานอาหารได้น้อยลง ตรวจร่างกายพบว่า คลำได้ก้อนที่ท้องน้อยข้างขวา กดเจ็บ

Local

ที่ก้อน และทำ

TAS

พบเป็น

Bilateral ovarian cyst

Slide18

Infected bilateral ovarian cyst

ส่วนอาการมีไข้สูงขึ้น มีชีพจรเต้นเร็ว ตรวจร่างกายพบ

generalized tenderness with rebound tenderness

ทำให้คิดถึงการติดเชื้อร่วมด้วย

การรักษาคือการทำ

Bilateral

salphingooophorectomy

Slide19

Bilateral ovarian cyst with leakage complication

คิดถึงเนื่องจากตรวจร่างกายมี

Tender

บริเวณก้อน แต่จากการทำ

TAS

ไม่พบ

Free fluid

จึงคิดถึงน้อยลง

Slide20

Bilateral ovarian cyst with twisted complication

คิดถึงได้เนื่องจาก

Adnexal tumor

มีโอกาส

Twisted

และมา

Present

ด้วย

Pelvic pain

มักเป็น

Sudden/Acute onset

แต่ผู้ป่วยปวดลักษณะค่อยๆมากขึ้นและอาการเป็นมาในระยะหนึ่งแล้ว

จึงคิดถึงน้อยลง

Slide21

Tubo-ovarian abscess

สาเหตุที่ทำให้คิดถึงโรคนี้คือ ผู้ป่วยมีอาการคือ มีไข้ ปวดท้องน้อย และตรวจร่างกายคลำได้ก้อนบริเวณที่เจ็บ

เกิดจากการติดเชื้อถุงน้ำที่รังไข่ได้

สิ่งที่ทำให้คิดถึงโรคนี้น้อยลง เนื่องจากประวัติผู้ป่วยไม่มีตกขาวผิดปกติ หรือมีกลิ่นเหม็น ไม่มีการร่วมเพศ จึงไม่มีการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ไม่เคยใส่ห่วงคุมกำเนิด ไม่เคยผ่าตัดบริเวณช่องท้องมาก่อน ส่วนมากมักจะพบเป็นข้างเดียว

การรักษาคือการทำ

salphingooophorectomy

ข้างที่เป็น

Slide22

Malignancy ovarian cyst

สาเหตุที่คิดถึงโรคนี้ได้ เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการปวดท้อง

คลื่นไส้อาเจียน ทานได้น้อยลง มีประวัติประจำเดือนมามากผิดปกติ ไม่สม่ำเสมอ อายุมาก ไม่เคยมีบุตรหรือตั้งครรภ์มาก่อน ตรวจร่างกายคลำได้ก้อน

แต่ผู้ป่วยรายนี้ ไม่มีประวัติคลำได้ก้อนด้วยตัวเอง หรือก้อนโตเร็วผิดปกติ ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติ ไม่มีน้ำหนักลดลงผิดปกติ

การตรวจทาง

Ultrasound

ไม่พบลักษณะที่ทำให้คิดถึงมะเร็ง

เช่น

(1) irregular solid tumor; (2) ascites; (3) at least four papillary structures; (4) irregular

multilocular

-solid tumor with a largest diameter of at least 100 mm; and (5) very high color content on color Doppler examination

Slide23

Malignant ovarian cyst

การรักษาขึ้นกับชนิด

,

ตำแหน่งและระยะของมะเร็งนั้นๆ

เนื่องจาก

Differential diagnosis

ยังไม่สามารถ

Rule out

โรคนี้ออกไปได้จึงควร

Advice

ผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดซึ่งหากระหว่างผ่าตัด มีลักษณะเหมือนเนื้อร้าย อาจต้องตัดมดลูกและตัดต่อมน้ำเหลืองด้วยได้ และควรเจาะ

CA-125

ไว้เป็น

Baseline

Slide24

Progress note

22/11/59 Post op day 0 :

หลังทำ

Explore laparotomy with bilateral

salpingoophorectomy

with peritoneal drainage

Lab post-op

Hb

9.3

Hct

30.3 WBC 14100

Plt

412000 PT/PTT/INR 16.2/29.4/1.46 Electrolyte Na 137.8 K 3.8 Cl 10.5 HCO3 20.9 Fecal exam WBC 2-3 RBC 1-2

Slide25

Progress note

22/11/59 Finding : Left adnexa cyst 10x15 cm with pus with chocolate content 500 ml , Right adnexa cyst 20x20 cm with rupture site 1.5 cm with pus with chocolate content 1000 ml, Intramural

myoma

diameter 3 cm,

Chylosalpinx

at right fallopian tube, Blood loss 600 ml, Abdominal fluid 600 ml

Diagnosis : Infected bilateral ovarian cyst with rupture at Right ovarian cyst with

chylosalpinx

with severe pelvic adhesion

Slide26

Progress note

22/11/59

จึงส่ง

Pus,Ascites

fluid gram strain + Culture

ผล

Pus G/S

ขึ้น

gram positive cocci

(

pair,chain

), Pus C/S

ขึ้นใน

thyo

agar

จึง

detect

ได้ทั้ง

anaerobic and aerobic

จึงส่ง

Lab

นอกต่อ คาดว่าผลจะออกประมาณ

4-6

สัปดาห์

On ATB Cef-3 2 g IV OD, Metronidazole 500 mg IV q 8

hr

FFP 4 unit

หลังพบ

Hb

9

Hct

28.6 WBC 8800 BUN 8 Cr 0.7

23/11/59 Post op day 1

แผลซึมมาก มีไข้

DDx

คิดถึงจาก

1. Infected bilateral ovarian cyst 2. Post op fever(inflame process) 3. Blood transfusion reaction >> drip FFP

นานขึ้น

Slide27

Progress note

28/11/59 Post op day 5 :

ผู้ป่วยยังมีไข้อยู่

38-39 C

หลาย

peak

ปวดแผล

10/10

จึงทำการ

Off stitch

พบว่ามี

pus

จึง

work up

UA : WBC 1-2 RBC 0-1 CXR : Normal ,Rectal swab C/S no growth ,Off

radivac

drain> Tip C/S No

growth,pus

ในแผล

culture> No growth

30/11/59 Post op day 7 :

ผู้ป่วยยังคงมีไข้ ในแผลจึงทำ

wet dressing BID

เปลี่ยน

ATB

จาก

metronidazole

เป็น

Clindamycin iv

1/12/59 Post op day 8 : Off Jackson drain

ส่ง

Fluid creatinine

เนื่องจากสงสัยว่ามี

urine

ในช่องท้อง ผล

= 0.43 >>negative

Slide28

Progress note

2/12/59 Post op day 9 :

ผู้ป่วยยังคงมีไข้

37.9 C

จึง

Off stitch

เพิ่ม

4/12/59 Post op day 11 :

ผู้ป่วยไม่มีไข้แล้ว อาการทั่วไปปกติดี แผลดี ไม่มี

pus

อีก

5/12/59 Post op day 12 :

เปลี่ยนการทำแผลเป็น

Vacuum D/S

เนื่องจากไม่สามารถขูดหนองบริเวณก้นแผลได้อีก จากกลัว

abdominal sheath

ทะลุ ใช้

pressure 75 mmHg

เปลี่ยนแผลที่

3

วัน

Slide29

Progress note

8/12/59 Post op day 15 :

อาการทั่วไปปกติดี แผล

Vacuum D/S

ดีไม่มีหนอง ไม่มีไข้ แต่มี

BP

สูง

SBP 130-160 DBP 80-100

จึง

plan start hypertensive drug

หาก

BP

ยังสูงอยู่

9/12/59 Post op day 16 :

ผู้ป่วยมีอาการคันรอบแผล การดูแลรักษาให้

CPM 1x3

po

pc

จากนั้นอาการคันดีขึ้น

Slide30

Progress note

10/12/59 Post op day 18 :

อาการทั่วไปดี แต่ยังมี

BP

สูงอยู่ประมาณ

130-160/80-100 mmHg

จึง

On Amlodipine(mg) 1 tab

po

PD pc

เช้า

Off Clindamycin

11/12/59 Post op day 19 :

ได้เปิดทำแผลพบ

surgical wound infection

ยังไม่ดีขึ้น พบ

Bleb

คิดถึงจาก

Allergy IO band

จึง

Off vacuum D/S

และทำเป็น

Wet dressing BID

ตามเดิม ให้

pethidine 50 mg

ก่อนทำแผล

30 min

เรื่อง

Hypertension

ไม่มี

hypertensive symptom

เช่นตาพร่า ใจสั่น หน้ามืด แน่นอก

BP 135-145/80-90 on Amlodipine

ต่อ

On Clindamycin

ต่อ

Slide31

Progress note

14/12/59 post op day 22 :

ได้ทำ

Resuture

หลังทำ

clinical stable

ดี

PE : no bleeding per gauze , Hypertension

คุมได้ดี

BP < 140/90

15/12/59 post op day 22,

Resuture

wound day 1 :

ไม่มีไข้ ทานได้ดี มีเจ็บแผลปานกลาง

PS 6/10 PE: Abdomen :mild discharge, no distension, normoactive bowel sound, soft, tenderness around wound

17/12/59 post op day 25,

Resuture

wound day 3 : Clinical

ดี ปวดแผลไม่มาก ไม่มีไข้

PE : Abdomen :minimal slough at wound, erythematous granulation, mild tenderness, soft

Mx

.

เปลี่ยน

ATB Clindamycin

เป็น

oral form

Slide32

Progress note

19/12/59 post op day 27,

Resuture

wound day 5 : clinical

ดี ปวดแผลเล็กน้อย ทานได้ดี ไม่มีไข้

PE: Abdomen : minimal discharge at base of wound, erythematous granulation, normoactive bowel sound, not tender

ให้

Discharge

ได้ นัดติดตามการรักษา

22/12/59

ทำแผลใกล้บ้าน

Slide33

Thank you for your attention