Tutor Prof Alessandro Federico Università degli Studi della Campania L Vanvitelli Dott Giuseppe G Caprio Dottssa Luciana Avallone ANAMNESI A Familiare Padre deceduto per neoplasia epatica non meglio specificata ID: 934145
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Slide1
Mai fidarsi di una LOS…
Tutor: Prof. Alessandro FedericoUniversità degli Studi della Campania “L. Vanvitelli”Dott. Giuseppe G. CaprioDott.ssa Luciana Avallone
Slide2ANAMNESI
A. Familiare
Padre deceduto per neoplasia epatica non meglio specificata;
una sorella con infezione da HCV trattata con Interferone in riferita risposta virologica sostenuta
Abitudini di vita
Fumatrice di circa 20 sigarette/die dall’età di circa 23 aa
A. Patologica Remota
Colica biliare da litiasi della colecisti circa 6 aa fa trattata con colecistectomia
Slide3CASO CLINICOS. M. R.sesso F; anni 60
Slide4ANAMNESI
Circa cinque mesi fa comparsa di prurito localizzato agli arti superiori e inferiori, astenia, inappetenza e lieve calo ponderale. Per tale motivo la paziente effettuava:
Esami ematochimici
:
aumento degli indici di colestasi (Gamma-GT x30 V.N., Fosfatasi alcalina x5 V.N.; lieve aumento della bilirubina totale e diretta),
aumento degli indici di
citolisi (AST e ALT x2 V.N.); ipercolesterolemia; autoanticorpi anti mitocondrio (AMA) assenti; HBsAg negativo; Ab HCV assenti; Ca 19.9: 120,3/37.Anamnesi patologica prossima
Slide5ANAMNESI
Ecografia dell’addome superiore (13/09): “….Fegato di dimensioni leggermente dilatate (grande ala 162 mm), con margini netti e struttura conservata senza segni di lesioni focali….Vie biliari intraepatiche leggermente dilatate, con cospicua accentuazione degli echi peribiliari come da colangite. Via biliare principale (7mm) di calibro ai limiti superiori della norma, con contenuto appena disomogeneo come da sabbia); buona l’esplorabilità sino in sede distale senza evidenti ostacoli al deflusso….”.Colangio
-RM (25/10):
“fegato di volume incrementato ad intensità di segnale disomogenea per evidenza di multiple centimetriche aree nodulari, in parte confluenti, alcune con segni di colliquazione contestuale che mostrano
enhancement prevalentemente periferico dopo somministrazione di mdc ev
. Vie biliari intra ed extraepatiche marcatamente ectasiche, con enhancement parietale dopo somministrazione di mdc ev, fino a sede pre papillare ove si apprezza bile densa frammista ad alcuni microliti. Colecisti ablata…” Anamnesi patologica prossima
Slide6RICOVERO
A Dicembre us si ricoverava in regime di ricovero ordinario presso la nostra struttura.Praticava:Esami ematochimici: Emocromo e coagulazione nella norma; AST: 52; ALT
: 77;
Fosfatasi alcalina:
563/107; Gamma-GT:
468/36; Colinesterasi
: 4105 (5320-12920); IgG: 1804 mg/dl; IgA: 591 mg/dl; PCR: 1,87/0,5; VES: 91 mm/h; Markers virali: assenti (HBsAb presenti >10mIU/mL)ANA, AMA, ASMA: assenti
Slide7RICOVERO
Lo studio con mdc ecografico (CEUS) del fegato mostra numerosissime aree nodulari (del diametro massimo di 2 cm al sesto segmento) che appaiono isovascolari in fase arteriosa, ma mostrano chiaro svuotamento in fase portale e tardiva. Il quadro orienta per lesioni eteroplastiche di ndd.Ecografia dell’addome superiore :
Fegato di volume aumentato in toto. Superficie irregolare.
Ecotessitura
epatica caratterizzata da echi grossolani, iperiflettenti
disomogeneamente
distribuiti (coarse ecopattern). Si repertano diverse piccole formazioni nodulari iperecogene in entrambi i lobi e due aree ipoecogene di 16 e 44 mm al terzo s. E’ apprezzabile linfonodo ilare epatico, triangolare ad ecostruttura conservata (diam max 1 cm) di verosimile natura reattiva. Asse splenoportale nella norma per calibro, pervio con flusso epatopeto,
normoespansibile
. Colecistectomia.
Lieve ectasia delle vie biliari intraepatiche a destra. VBP di calibro regolare
, con piccola immagine
iperecogena
di 5 mm al suo terzo distale di non univoca interpretazione (
microliotiasi
? Artefatto?)…Assenza di ascite…
Slide8RICOVERO
Slide9RICOVERO
Slide10RICOVERO
Slide11RICOVERO
Slide12RICOVERO
Tc total body :Torace: Presenza di multiple formazioni cistiche, in parte confluenti, peribronchiali, specie a carico dei lobi superiori, con risparmio dei seni costo-frenici bilateralmente, micronodulia diffusa ad entrambi gli ambiti polmonari
. Il pattern potrebbe essere inquadrato, in prima ipotesi ad
istiocitosi
a cellule di Langherans
.
Addome: …multiple formazioni ipodense, profuse ad entrambi i lobi, le maggiori delle quali localizzate a carico del VI s (22 mm di diam max), che non mostrano impregnazione in nessuna delle fasi dinamiche… Le suddette formazioni, a margini non definiti, appaiono essere in contiguità con le vie biliari intraepatiche, diffusamente ed irregolarmente ectasiche. Il reperto non esclude un coinvolgimento delle vie biliari da parte del quadro patologico polmonare sopra-descritto (colangite sclerosante associata ad LCH?). Aumento di volume e deformazione del surrene destro con presenza di formazione nodulare a livello della pars commune.Encefalo: nella norma
Slide13TC-TOTAL BODY
Slide14TC-TOTAL BODY
Slide15TC-TOTAL BODY
Slide16TC-TOTAL BODY
Slide17RICOVERO
Biopsia epatica percutanea su lesione nodulare del VI s. …proliferazione di cellule di media taglia caratterizzate da nuclei con irregolarità di membrana, indentati, incisi, con cromatina fine e nucleoli incospicui, e citoplasmi debolmente eosinofili, accompagnata da un infiltrato di linfociti, istiociti, plasmacellule e numerosi granulociti eosinofili con positività per CD1a e proteina S100. È presente moderata fibrosi e scomparsa delle normali strutture degli spazi portali… Gli aspetti morfologici ed immunoistochimici descritti sono compatibili con una istiocitosi a cellule di Langherans.
Slide18ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGHERANS
Patologia
spesso
a
coinvolgimento
sistemico caratterizzata da proliferazione clonale di cellule dendritiche mieloidi CD1a+/CD207+ Più frequente nei bambini, può presentarsi a qualsiasi
età
.
L’incidenza
stimata
nei
bambini al di sotto
dei
15
anni
è di 8.9
casi
per
milione
per anno, con
una
mediana
di
età
alla
diagnosi
di 3
anni
.
L’incidenza
negli
adulti
è 1-2
casi
per
milione
con
una
media di
età
alla
diagnosi
di 30
anni
.
Tutti
i
pazienti
con LCH
hanno
evidenza
di
attivazione
della
via del
segnale
RAS-RAF-MEK-ERK. Le
mutazioni
BRAF V600E
sono
identificate
nel
50-60%
dei
pazienti
.
Tra
il
10 e
il
15% circa
presenta
mutazioni
di MAP2K1.
Slide19ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGHERANS
GRANULOMA EOSINOFILO
(malattia di un unico sistema)
MALATTIA DI HAND-SHULLER-CHRISTIAN (
malattia multisistemica senza coinvolgimento degli organi di rischio
)
MALATTIA DI LETTERER-SIWE
(malattia multisistemica con coinvolgimento degli organi di rischio)
Classificazione
Slide20ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGHERANS
Clinical Characteristics and Treatment of Langerhans Cell Histiocytosis
Chalinee Monsereenusorn,
MD
a
, Carlos Rodriguez-Galindo, MDaClassificazione
Slide21ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGHERANS
Histiocyte Society Evaluation and Treatment Guidelines April 2009
Classificazione
Slide22Il coinvolgimento epatico è ben conosciuto nei bambini con LCH multisistemica (10-35%). Negli
adulti
mancano dati
consistenti.
Il fegato può essere coinvolto nella malattia monosistemica ma nella maggioranza dei casi complica la forma multisistemica.Si
riconoscono
due pattern di
coinvolgimento
:
Stadio
precoce
:
infiltrazione
parenchimale
di cellule di
Langherans
(
epatomegalia
,
noduli
epatici
,
colestasi
minore
,
aumento
delle
transaminasi
e
buona
risposta
alla
chemioterapia
/
terapia
immunosoppressiva
).
Stadio
tardivo
:
fibrosi
cronica
dei
dotti
biliari
,
piccoli
o
assenti
infiltrati
infiammatori
di cellule di
Langherans
e
progressione
verso la
colangite
sclerosante
e la
cirrosi
epatica
(
colestasi
severa
, insufficienza epatica).In alternativa le anormalità epatiche possono risultare o dall’infiltrazione dell’albero bilare extraepatico (più raro), o dalla compressione estrinseca di un linfonodo o come evento avverso della chemioterapia.
ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGHERANS
LCH epatica
Slide23LCH del fegato negli adulti
ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGHERANS
Slide24LCH del fegato negli adulti
ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGHERANS
Slide25LCH del fegato negli adulti
ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGHERANS
Slide26LCH DEL FEGATO NEGLI ADULTI
Slide27LCH DEL FEGATO NEGLI ADULTI
Slide28LCH DEL FEGATO NEGLI ADULTI
Slide29ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGHERANS
La
diagnosi
di LCH
si
basa sull’ esame istologico e immunofenotipico del campione tissutale patologico.Il gold standard per la diagnosi è l’identificazione delle cellule di Langherans. In aggiunta la positività
all’esame
immunoistomichimico
per CD1 e/o
Langerina
(CD207) è
richiesta
per la
diagnosi
definitiva
.
É
stato
dimostrato
che
l’espressione
della
Langerina
conferma
la
presenza
dei
granuli
di
Birbeck
. La
loro
dimostrazione
ultrastrutturale
(
Vecchio
gold standard) non è
più
necessaria
.
Diagnosi
Slide30La
colangite sclerosante si ritrova nel 1,3-6% dei bambini con LCH. Negli adulti, la combinazione tra SC e LCH è raramente
riportata
.Il rilevo laboratoristico di colestasi in pazienti con LCH può riflettere il danno dei dotti biliari di medio e largo calibro. In questi pazienti la malattia è cronica e progressiva.
La biopsia epatica può dimostrare l’infiltrato di cellule di
Langherans nell’area portale e nella membrana basale dei dotti biliari; può però risultare negativa per la difficoltà di campionamento dei dotti biliari o per il pregresso trattamento chemioterapico che può distruggere le cellule di Langherans. Non c’ è uno standard di trattamento per SC in pzt con LCH.
ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGHERANS
LCH e colangite sclerosante
Slide31ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGHERANS
LCH e colangite sclerosante
Slide32LCH E COLANGITE SCLEROSANTE
Slide33LCH E COLANGITE SCLEROSANTE
Slide3415 casi (8 F/7 M) di adulti con LCH e SC riportati. Età media alla diagnosi 42.3 ± 17.1 anni.
Nella maggior parte dei pazienti la SC era una complicanza tardiva di LCH (5.4 ± 6 anni). In 5 casi la prima manifestazione di LCH era la patologia epatica colestatica.La biopsia epatica mostrava infiltrato di istiociti in 8/15 casi con positività immunoistochimica in 2 pazienti per CD1a e S100.Quattro pazienti sono stati sottoposti a trapianto epatico, di cui uno con necessità di ritrapianto.Un paziente ha avuto riattivazione di LCH dopo 4 anni dal trapianto.Per tre pazienti la terapia con vinblastina/vincristina + steroidi non ha avuto efficacia; un paziente ha avuto remissione dopo bypass biliare + chemioterapia con vincristina e uno con acido ursodesossicolico e terapia steroidea.Gli altri pazienti sono deceduti per insufficienza epatica o sepsi biliare.
ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGHERANS
LCH e colangite sclerosante
Slide35ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGHERANS
Clinical Characteristics and Treatment of Langerhans Cell Histiocytosis
Chalinee Monsereenusorn,
MD
a
, Carlos Rodriguez-Galindo, MDa
Slide36Le terapie includono: chemioterapia (ma alcuni come la vinblastina sono controindicati in presenza di severa colestasi), steroidi, acido ursodesossicolico, trapianto epatico.Le attuali linee guida prevedono l’uso di chemioterapici per la terapia della forma multisistemica di LCH con coinvolgimento di organi a rischio; spesso la chemioterapia è controindicata in presenza di severa colestasi o può peggiorare la funzionalità epatica.Il trapianto dovrebbe essere preso in considerazione come alternativa terapeutica in pazienti con MS-LCH a coinvolgimento epatico, con cirrosi biliare e ipertensione portale sintomatica e/o ittero, anche in presenza di parziale risposta alla chemioterapia. (solo 6 casi descritti di adulti con LCH trattati con trapianto epatico).Considerando il potenziale meccanismo autoimmune della malattia, la terapia immunosoppressiva post trapianto dovrebbe ridurre il tasso di ricorrenza (in letteratura un caso di ricorrenza post trapianto negli adulti).
ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGHERANS
LCH e colangite sclerosante
Slide37ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGHERANS
Histiocyte Society
Evaluation and Treatment Guidelines
April 2009
Slide38MANAGEMENT
Alla luce del risultato dell’esame istologico, la paziente è stata convocata per discutere del proseguimento dell’iter terapeutico.
E’ stata programmata per il mese di Gennaio una visita ematologica.
Al momento la paziente è in terapia con Acido ursodesossicolico (15 mg/kg/die).