Age de l’ homme - PowerPoint Presentation

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Age de l’ homme et AMP

Joelle

BELAISCH-ALLART16 mars 2019

Saint Cloud

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Age paternel et reproduction …

De très très nombreux articles sont consacrés à l'âge de la femme

(pub med 1/03/2019 : maternal age

and reproduction= 62 933 )Celui de l’homme (

pubmed paternal age and reproduction :

2 000 ) ? Sujet tabou ,sujet de controverses… Quel est l’âge de procréer chez l’homme ?Spontanément : de l’adolescence à la mort …Loi française : l’homme et la femme doivent être vivants …en âge de procréer pour avoir droit à l’ AMP

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Age de l’homme et reproduction

= vieux

débat - aspects médicaux - réflexion éthique

- mutations de la société

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Age et paternité Quelques réflexions /

questions de départ …

Paternité spontanée possible à tout âge SANS AIDE MEDICALE #homme/femme

Homme âgé pour être fertile nécessite une femme féconde donc + jeune = grande différence d’âge dans le couple . Limite =Pénalisation de la (jeune) femme ?

Conséquences de l’ âge de l’ home sur la fertilité spontanée ou assistée ?

Conséquences de l’ âge de l’ home sur sa descendance ?Prise en charge d’un jeune enfant par un père âgé ?Espérance de vie ? Un âge pour être père / un âge pour être grand-père ?

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En France :INSEE

Age moyen du père en France Métropolitaine

1990: 31,4 ans

2012 : 33,3 ans

Aux USA

l’âge moyen des pères est passé de 27,4 ans en 1974 à 30,9 ans en 2015. 

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LES PATERNITES TARDIVES NE SONT PAS SI FREQUENTES …EN FRANCE

Enfants nés de pères

≥

60 ans :

1 469

(0.18 % des naissances 2017 )Enfants nés de pères ≥ 55 ans : 5 405 (O.69 %)

Données INSEE 2017

sur l’ année 2016

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.

Questions médicales

Effets de l’âge de l homme sur le sperme ?

L’ âge de l'homme a un impact négatif sur la mobilité et la morphologie

(consensus) et sur la numération (dans la majorité des études).

Augmentation de la fragmentation de l’ ADN spermatique

2015

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Effets de l’âge de l homme sur la fertilité spontanée ?La fécondité naturelle chute avec l age de l’homme : allongement du délai pour concevoir (Hassan and Killick, 2003,Ford et al., 2000, de La Rochebrochard and Thonneau, 2003).

Délai pour concevoir 6 mois avant 30 ans, 10 mois a 40-44 ans, 19 mois a 45-49 ans et de 32 mois a 50 ans et plus (Hassan et Killick,2003)

It has been proposed that advanced paternal age may modify time to conception, not only by biological issues, but because the reduced coital frequency also found in aging male. Augmentation des FCS et des morts in utero de 1.80 dans le groupe des hommes de 40 à 64 ans comparé à ceux de 20 à 29 ans (de La Rochebrochard and Thonneau, 2003).

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Effets de l’âge sur la fertilité masculine assistée ?

La majorité ( mais non la totalité ) des études montrent un effet délétere de l’ age paternel sur les résultats de l’ AMP en IIU ou en FIC/ICSI.

IIU Belloc ,2014 : analyse rétrospective de 17 000 cycles. 12,3 % de grossesses post-IIU chez les femmes en couple avec un homme de moins de 30 ans, contre 9,3 % chez les femmes en couple avec un homme de plus de 45 ans.

Tsatsumi 2018: 1576 IUI cycles The mean male age was significantly lower in cycles that resulted in pregnancy compared with those without pregnancy (38.0 vs 39.1 years; P < 0.001), with a similar trend for live‐birth cycles suggesting that advanced paternal age could reduce the rates of clinical pregnancy and live birth

. There was no relationship between male age and pregnancy outcomes when the effects of confounding factors and correlations within patients were eliminated by adjusted ORs , though the pregnancy rate was significantly lower in females aged 38‐40 years. These results suggest that the reduced pregnancy rate in couples with advanced paternal age was actually due to the fact that the female partner was also likely to be older.

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Effets de l’âge sur la fertilité masculine en FIV/ICSI Ferreira ,2010

:effets délétères en ICSI sur les taux de grossesse et d’implantation en cas d’ oligozoospermieRobertshaw , 2014: diminution des taux de fécondation , de formation de blastocytes , d ‘implantation et du taux de grossesse en Don d ‘ovocyte

Wu, 2016: effet négatif de l’âge du père sur les taux de grossesse et d’implantation si la femme était âgée de 31–34 ans en FIV MAIS pas d’impact de l’âge de l’homme sur les résultats des cycles d’ICSI Kaarouch,2018

effet negatif en FIVmc Pherson, 2018 effet négatif en FIVMa NZ ,2018 effet négatif en ICSI

PAS D EFFET Meijerink,2016 pas d’impact de l’âge de l’homme sur les taux de succès en don d’ovocyte

Lai ,2018: pas d’effet en FIV

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Effets de l’âge paternel sur l’ embryon Griffin ,1995 :augmentation des aneuploïdies embryonnaires ; chez les donneurs de sperme de plus de 50 ans, risque d’aneuploïdie embryonnaire deux fois plus élevé que lorsque le sperme provenait d’un donneur de moins de 30 ans. Garcia Ferreyra,2015: taux d’aneuploïdies embryonnaires statistiquement plus importants si le père était âgé de plus de 50 ans (73,9 % après 50 ans versus 59,1 % avant 39 ans).

Zhu,2005 :risque de trisomie multiplié par 3  si père âgé de plus de 50 ans.

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Effet de l’ age paternel sur la grossesseSartorius et Nieschlag , 2010: mise en évidence d’ une relation entre l’age du père et les complications de la grossesse fausses couches, pre eclampsie, pathologies du placenta, prematurite et recours a la césarienne

2018

Etude américaine sur

40 529 905 naissances vivantes bien documentées entre 2007 et 2016

Conclusions

Advanced

paternal age is associated

with negative effects on

both mothers and

offspring.

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Âge paternel et santé des enfants

Fertil

Steril 2015

* risque significativement élevé à partir de 40 ans: épilepsie, trisomie 21,cancer du sein, leucémies de l’enfant et tumeurs du système nerveux central de l’enfant

*si père > 45 ans Risque de rétinoblastome, significativement augmenté * à partir de 50 ans augmentation significative du risque des syndromes de klinefelter, d’Apert, de Pfeiffer, de Crouzon, d’achondroplasie et de neurofibromatose de type 1. Augmentation du risque de certaines pathologies (risque relativement faible en valeur absolue)

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2015

Autisme

Bipolarité

Schizophrèni

e

2017

Incidence de l’age paternel sur

l’augmentation de la prévalence des troubles neuro-developpementaux chez l’enfant

Les explications peuvent etre variees et associees: la genetique et les mutations, l'epigenetique et les interactions pere-enfant dues a son age et son histoire passee ainsi que les facteurs environnementaux.

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La fécondité de l’ homme tant spontanée qu’ après traitement chute dans la majorité des études récentes (Ng,2004;De la Rochebrochard ,2005 et 2006;Belloc,2008;Sartorius ,2010;Watanabe ,2010;Stone,2013;Johnson,2015)

Le risque de FCS augmente à partir de 50 ans (Chang ,2017) L’analyse la littérature révèle une légère majoration des risques physiques, cognitifs ,psychologiques pour la descendance des hommes dès 40 ans qui se majore au-delà

(Cecos,1997; Zhu,2005;Thonneau,2008;Kong,2012;Garcia Ferreyra,2015;Sharma,2015 ,Khandwala,2018)et une augmentation de la mortalité infantile (Urhoj,2014)

Questions médicales Effets de l’âge sur la fertilité masculine ?

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2017:

3 questions judicieuses :

Should preimplantation genetic diagnosis (PGD) be performed?

How do providers counsel patients about risk?

Should young males freeze sperm if they plan to delay paternity?

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Les « limites » actuelles en France pour l’AMPLa loi :pas de limite précise :l’homme et la femme doivent être vivants en âge de procréer

L’assurance maladie: prise en charge jusqu’au 1 er jour du 43 eme anniversaire pour la femme et aucune limite pour l’homme (ailleurs des limites existent ex Allemagne 50 ans)

La majorité des centres d’AMP ne prennent pas en charge les hommes de plus de 60 ans (données ABM) .

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2017

Guide des bonnes pratiques

cliniques et biologiques en AMP

2017

Après plusieurs années de discussion dans les différents groupes de l’ABM ….

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2017

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2019 :arguments pour et contre une limite Pour une limite

Baisse de la fertilité spontanée et assistée

Risques pour la descendanceEgalité homme/ femmeEspérance de vie avec et sans incapacitésSi l’ AMP est prise en charge comme France: les mutations de la société doivent-elles être prises en charge par l’Assurance Maladie ?

Contre

Le désir tardif d’enfant touche aussi les hommesUne limite pénalise … la femmeLes grossesses tardives ne sont pas dangereuses pour l’homme Respect de l’ autonomie des couples

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Esperance de vie en bonne santé ?

Esperance de

Vie

Esperance

de vie en

bonne santé

L’espérance de vie à la naissance atteint 79 ans pour les hommes et 85,1 ans pour les femmes en 2015 en France métropolitaine(INSEE ,2016)

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Arguments pour et contre une limite Pour une limite

Risques pour la fertilité et la descendanceEspérance de vie avec et sans incapacités

Egalité homme/ femmeEgalité de tous hommes quelque soit le centre d’AMPContre

Une limite pénalise … la femmeLes grossesses tardives ne sont pas dangereuses pour l’homme Respect de l’ autonomie des couples

Le désir tardif d’enfant touche aussi les hommes

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En France quel est l’avis des professionnels ?Questionnaires avant la révision de la loi de Bioéthique de 2011 et avant la révision actuelle

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Souhaitez vous qu’il y ait une limite d'âge à la prise en charge en Assistance Médicale à la Procréation ?

Biologistes :OUI à 92 %: 54,4 ans

Questionnaire GEFF BLEFCO ,SFG ,CNGOF ,FNCGM 1 /10 /2008

Loi de 2011 : RIEN

sur l’ age du père

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Enquêtes 2016Enquête auprès des gynécologues et gynécologues obstétriciens (SFG, CNGOF et FNCGM)Enquête auprès des professionnels de l’ AMP (BLEFCO, GEFF, SALF , CECOS, SMR)

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Enquête générale (n=138)72 % des répondants sont des femmes!Seuls 50% se fixent une limite dans leur pratique: en moyenne

58 ans (pour 18,5 % la limite est 50 ans, et pour 21,5% 60 ou plus)57,2 % souhaitent une limite dans la loi: 55 ans

(36 % 50 ans et 13 % au dela de 60) 80 % souhaitent une limite assurance maladie:53 ans en moyenne

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Selon le sexe du professionnel

Souhaitent une limite

Femmes

hommes

Dans la loi

64 %

39%

Pour la prise en charge

83 %

74 %

Selon l'âge du professionnel

Selon le secteur d’exercice

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Enquête auprès de professionnels de l’AMP (n=244)Autant de biologistes que de cliniciens63,5

% des répondants sont des femmes57% des répondants sont âgés de 30-50 ans

Un « homme en âge de procréer » a moins de 60 ans (pour 85,2% des 244 répondants)80,3 % souhaitent une limite assurance maladie à 60 ans ou moins80 % souhaitent une limite dans la loi: 55-60 ans

(56 ans en moyenne pour les 131 professionnels ayant répondu)

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En croisant le sexe et l’âge du professionnel

Définition de

« l’homme en

âge de procréer » (loi)

Hou F

30-40 ans

H ou F

40-50 ans

H ou F

50-60 ans

H ou F

> 60 ans

< 55 ans

Pas de différence en fonction

de l’âge et du sexe

< 60 ans

Souhaitent une limite

Femme

30-40 ans

Homme

50-60 ans

Dans la prise en charge Assurance Maladie

91,8 %

87,5 %

Limite à 55 ans ou moins

49,2 %*

18,8 %*

Limite à 60 ans ou moins

86,9 %

81,2 %

les femmes de 30 40 ans mettent le plus souvent la barre à 55 ans et moins. Les hommes de 50-60 ans mettent le moins souvent la barre en dessous de 55 ans.

.

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Conclusions de ces enquêtesLe problème semble préoccuper plus les femmesLes professionnels de l’ AMP et les gynécologues souhaitent à 80 % une limite pour dans la prise en charge par l’ assurance maladie

Une limite légale est souhaitée par 80 % des professionnels de l’ AMP mais 57 % des gynécologues Les médecins hommes et les plus âgés sont plus libéraux

Or Sénat et Assemblée nationale sont plutôt masculins et plus âgés….

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Paternités tardives /Maternités tardives Maternité tardive =AMP

Paternité ? Pb différent si nécessité d’avoir recours à l’ AMP Il serait tentant d’opposer l’homme vieillissant qui présente un pb spermatique relevant de l’ A M P :par souci d’égalité une limite d’âge pourrait s’imposer

Et l’homme âgé dont le sperme est normal mais la compagne présente une indication d’ A M P (cas où seul l’âge de la femme interviendrait ) donc pas de limite On devine sans peine les dérives possibles ( et les recherches acharnées de paramètres féminins justifiant l’ AMP)

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Ethique …Respect de l’autonomieUn couple ou l’homme est âgé a, dans l’immense majorité des cas, réfléchi au problème de l’âge du père en ce qui concerne l’éducation de l’enfant et le risque de mort du père.

Connaissances sur l’augmentation des risques pour l’enfant ???Consentement éclairé. Document a rédiger?

Bienfaisance pour les parents: oui, satisfaction du désir d’enfant-pour l’enfant? La question reste posée

Non malfaisanceL’enfant ?L’incidence des pathologies n’est pas majeure en valeur absolue. Est elle la même a 55, 60, 65 ou 70 ans?

JusticeIntérêt d’une limite fixée par la loi? Par l’assurance maladie?Variation de l’état général d’un homme à l’autreVariation des cultures d’un pays à l’autre

D’après F Olivennes

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Loi ou cas par cas ?

A mon avis la meilleure solution est la décision au cas par cas. Le recours a un entretien psychologique systématique à partir d’une certaine limite d’âge (55, 60, 65 ans,) a le mérite de sensibiliser le couple aux enjeux pour l’enfant à naitre. Enfin il n’est pas non plus impossible de refuser la prise en charge des cas extrêmes ou des cas ou la santé de l’homme est dégradée.

Le cas  par cas a l’intérêt de préserver l’ autonomie des équipes (déjà mise a mal par nombre de lois décrets et arrêtés …) pourquoi pas si les équipes sont raisonnables ? Il semble bien qu’elles le soient

2012

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Conclusion (d’après le rapport du Conseil d’Orientation de l’ABM 2017)Chez l’homme

, s’il existe une diminution des capacités a procréer et une augmentation du risque pour l’enfant et pour la femme

, il n’existe pas d’arret du fonctionnement gonadique net comme chez la femme. Cependant, l’augmentation des anomalies chez l’enfant et le futur adulte liées a ≪ l’age du gamete ≫ pose la question de l’innocuité de l’action médicale. La majorite des centres d’AMP en France ont raisonnablement proposé une limite d’age a 60 ans.

Avoir un enfant a 70 ans et plus est techniquement possible mais est-ce raisonnable ?

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Faut-il une limite d’âge masculine à la prise en charge en AMP ?

OUI I

l y a un âge biologique et social pour être mère, certains des arguments sont aussi valables contre les paternités tardives ,il y a probablement aussi un âge pour être père!Doit elle être fixée par la loi ?

En âge de procréer dit la loi française Très flou mais peut être très judicieux !

Doit-il y avoir une limite à la prise en charge par la solidarité nationale ?OUI

répondent les professionnels français

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La prise en charge doit être discutée au cas par cas à partir d’un âge défini (60 ou 65 ans). Une limite « extrême » pourrait être définie (70?)L’état général et la santé de l’homme doivent être pris en compteLes risques doivent faire l’objet d’une information claire et d’un consentement éclairé

Une discussion avec un pédo-psychiatre pour évoquer les risques pour le développement futur de l’enfant peut (doit?) être organisé« 

Une personne ne viole aucun droit moral en faisant un choix procréatif et les autres personnes n’ont pas a intervenir dans ce choix »J.A. Roberstson, Professeur de Bioéthique Children of Choice 1996

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Tribunal administratif de Montreuil31 Janvier 2017Mr R (70 ans) Et Mme R. attaquent l’Agence de Biomédecine qui a réfusé

a Mr R. le droit d’exporter ses paillettes de sperme congélés vers un pays étranger car « il n’était plus en âge de procréer ».

Décision de la directrice de l’Agence de la biomédecine du 28 juin 2016, aux motifs que M. R., né en 1947, ne peut être considéré́ comme étant en age de procréer au sens de l’article L. 2141-2 du code de la santé publique et que « la volonté du législateur en 1994 à l’occasion des premières

lois de bioéthique, confirmée en 2004 et 2011, était de prendre en considération l’intérêt de l’enfant à naître et de limiter le recours aux techniques

d’assistance médicale à la procréation aux seuls couples en age de procréer. La femme n’est pas la seule concernée par la limite d’age, l’homme connait également une diminution de la fertilite

́ et une augmentation des risques génétiques liés à son age »

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DiscussionNombreux biais: les effectifs, les répondants ont des idées plus tranchées que les non répondants,Similitudes : enquêtes 2008/ 2016

les professionnels souhaitent une limite (mais celle-ci évolue)

Le bilan de l’ABM fait état d’un âge limite de 60 ans dans la plupart des centresOn ne peut pas comparer maternités tardives et paternités tardives

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Tribunal administratif de Montreuil31 Janvier 2017Considérant que, dès lors qu’aucune disposition légale ou réglementaire ne fixe un age au-delà duquel un homme n’est plus apte à procréer

, il appartient à l’autorité administrative, lorsqu’elle examine une demande d’exportation de gamètes, de prendre en considération l’ensemble des éléments propres à la situation personnelle du bénéficiaire potentiel de l’autorisation,

sans limiter son appréciation à son année de naissance ; qu’en outre, si elle estime devoir rejeter la demande, elle ne peut se borner à faire état de considérations générales dépourvues de valeur normative et sans lien direct avec la situation personnelle de l’intéressé ; qu’en l’espèce, en se fondant sur les circonstances que M. R. est né en 1947 et que les hommes connaissent en vieillissant une diminution de la fertilité et une augmentation des risques génétiques liés à leur age, l’Agence de la biomédecine a méconnu les dispositions de l’article L. 2141-2 du code de la santé publique ; qu’en tout état de cause,

il ne ressort pas des pièces versées aux débats que M. R. n’était plus, à la date de la décision attaquée, en âge de procréer ; qu’à cet égard, et alors que l’administration se borne en défense à produire de la documentation à caractère général sur les risques obstétricaux, néonataux et malformatifs liés à l’âge paternel, M. R. verse aux débats un certificat médical établi le 21 mai 2015 par le docteur C., urologue, indiquant que s’il a été opéré d’un cancer de la vessie en avril 2014, « il va bien et ne présente aucun signe de récidive » ; que, par suite, et sans qu’il soit besoin d’examiner les autres moyens de la requête, M. et Mme R. sont fondés à demander l’annulation de la décision du 28 juin 2016 ;

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Tribunal administratif de Montreuil31 Janvier 2017DECIDE : Article 1er : La décision de la directrice générale de l’Agence de la biomédecine du 28 juin 2016

est annulée. Article 2 : Il est enjoint à l’Agence de la biomédecine de procéder au réexamen de la demande visant à obtenir l’autorisation d’exporter des gamètes au bénéfice de M. et Mme R. aux fins d’assistance médicale à la procréation, dans le délai d’un mois à compter de la notification du présent jugement.

Article 3 : L’Etat versera la somme de 1500 (mille cinq cents) euros à M. et Mme R. au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative. Article 4 : Les conclusions présentées par l’Agence de la biomédecine au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

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2018

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The « biological clock   »ticks for men as well as for women

(Crow,2000;Thacker ,2004)

Similar to maternal age over 35 years,paternal age over 40 is a key risk actor in reproduction (de la Rochebrochard ,2006)

A la question « existe-t-il un effet de l’âge paternel sur la reproduction », on peut donc raisonnablement répondre par l’affirmatif, altération des caractéristiques spermatiques, augmentation du risque d’échec de conception et augmentation du temps de conception, forte augmentation des risques de fausses couches, majoration de certaines malformations congénitales.

Il reste bien sur à graduer cet effet de l’âge paternel sur la reproduction et si les risques semblent modérés entre 40 et 45 ans, ils sont probablement beaucoup plus importants lorsque le père est âgé de 45 ans et plus.

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Le conseil estime qu’il s’arrogerait un regard exorbitant en érigeant une norme d’age …

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2018

Etude américaine sur

40 529 905 naissances vivantes bien documentées entre 2007 et 2016

.

Conclusions

Advanced paternal age is associated with negative effects on both mothers and offspring.

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Questions médicales Effets de l’âge sur la fertilité masculine assistée ?

1576 IUI cycles

The mean male age was significantly lower in cycles that resulted in pregnancy compared with those without pregnancy (38.0 vs 39.1 years;

P 

<

 0.001), with a similar trend for live‐birth cycles. suggesting that advanced paternal age could reduce the rates of clinical pregnancy and live birth. There was no relationship between male age and pregnancy outcomes when the effects of confounding factors and correlations within patients were eliminated by adjusted ORs , though the pregnancy rate was significantly lower in females aged 38‐40 years. These results suggest that the reduced pregnancy rate in couples with advanced paternal age was actually due to the fact that the female partner was also likely to be older.

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Questions médicales Effets de l’âge sur la fertilité masculine assistée en FIV /ICSI?

2018 : 3549 cycles pas d’effet