CIRUGÍA DE “CONTROL DE DAÑO” - PowerPoint Presentation

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CIRUGÍA DE “CONTROL DE DAÑO”

MONDRAGON

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CONCEPTO

“

CONTROL DE DAÑO”

MARINA DE GUERRA NORTEAMERICANA“CAPACIDAD DE UN BUQUE DE ABSORBER EL DAÑO Y MANTENER LA INTEGRIDAD DE LA MISIÓN”

The Evolution of Damage Control

Surgery

John

Chovanes

,

DOa

, Jeremy W. Cannon,

Surg

Clin

N Am 92 (2012) 859–875

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RESEÑA HISTÓRICA

Edwin Smith

: técnicas

temporales (férulas, torniquetes, taponamientos, etc.)Pringle 1908: principios de la compresión y el packing hepático para el control del sangrado venoso portal.

Halsted en 1913: introduce la utilización de láminas de goma entre el hígado y los

packings

, para proteger el primero

.Stone 1983: Serie de Px con coagulopatía y manejo con empaquetamientoBurch 1992: 200 px con tríada de hipotermia, acidosis y coagulopatía. UCIRotondo 1993; Cirugía de control de daños a LAPE abreviada.

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Paradigma

Qx

: Px Qx Localización de lesiones Resección y anastomosis Cierre del paciente

Tratamiento

de heridos graves

o en

unidades quirúrgicas de recursos humanos y materiales limitados controlando la hemorragia y deteniendo las fugas intestinales sostenidas Operaciones secundarias y terciarias programadas para el segundo y tercer nivel de asistencia.

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

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Objetivos:

1.-

Identificación

de lesiones2.- Control de hemorragia3.- Control de contaminación The Evolution of Damage Control Surgery

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Intentos enérgicos

para

corregir el trastorno

Consecuencias de los avances tecnológicos(1970-1980) PEROCon una Elevada Mortalidad en el politraumatizado grave provocado por:

“ LA TRIADA LETAL”

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TRIADA LETAL

ACIDOSIS MUERTEHIPOTERMIA CoAGULOPATÍA

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Acidosis

Acidosis Metabólica

Hipoperfusión tisular Acidosis lácticaRelación directamente proporcional con

la mortalidad

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Hipotermia (temperatura menor de 35,1

oC

durante 4 horas)

Causas:Perdida de calor en el campoSangradoManiobras de reanimaciónTrastornos de la termogénesisSuministro de líquidos fríosPerdida de calor por conducciónEvaporación de las superficies serosas expuestas

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Arritmias cardiacasReducción del gasto cardiaco

Aumento de la R.V.G.

Desviación a la izquierda de la curva de saturación de la

Hb x O2 Efectos adversos The Evolution of Damage Control Surgery John

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Coagulopatias:

Acidosis metabólica

Hipotermia

HemodiluciónElevación de IL-6Activación de Proteína CHiperfibrinolisisAgotamiento de fibrinógeno

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SECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO

Parte I : Quirófano

Control de la hemorragia

Control de la contaminaciónTaponamiento intra-abdominalCierre temporalThe Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa

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Parte

II : Unidad de cuidados intensivos

Recalentamiento

centralCorregir la coagulopatiaApoyo ventilatorioIdentificación de otras lesiones Corregir la acidosisSECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO

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Parte

III : Quirófanos

Retiro de los taponamientosReparaciones definitivasNo más de 72 hrs de la parte ISECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO

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DC0…DC4…

SECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO

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Factores claves en la selección de los

pacientes para:

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Traumatismo cerrado de alta energía del tronco

Penetraciones múltiples del tronco

Inestabilidad hemodinámica

Coagulopatias, hipotermia o ambasTrastornos

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Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples

Desangramiento multifocal o

multicavitario

con lesiones viscerales concomitantesLesión multiregional con prioridad competitiva

Trastornos

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Acidosis metabólica grave ( pH menor de 7,35)

Hipotermia

( temperatura menor de 35,1oC

)Coagulapatías (aparición de hemorragia no mecánica) Reanimación y tiempo operatorio mayor de 90 minutosTransfusión masiva (mas de 10 unidades de eritrocitos

concentrados)Experiencia del cirujano con la lesión en particularCapacidad del equipo

qx

, logística, disponibilidad de referencia

FACTORES CRÍTICOSThe Evolution of Damage Control Surgery John

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CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑO

¿CUANDO?

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LESIONES TRAUMÁTICAS

Traumatismos hepáticos graves

Traumatismos graves del complejo bilio-duodeno-pancreático

Hematomas pélvicos rotosFracturas pélvicas abiertas.The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon,

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CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO EN TRAUMATISMOS ABDOMINALES

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Indicaciones generales.

Tiempo.

Incapacidad para controlar la hemorragia mediante la hemostasia directa

.Incapacidad para cerrar el abdomen.The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon,

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oBJETIVOS

Control de hemorragia

Limitación de contaminación abdominal

Cierre abdominal temporalThe Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin

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MÉTODOS MÁS UTLIZADOS

Taponamiento con compresas.

Taponamiento mediante sondas con globos:

Sonda foley grande en trayectos sangrantes de la pelvis por h.A.F.Sonda de Sengstaken-Blakemore en penetraciones profundas de lado a lado en lóbulo derecho del hígado.

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Desgarros venosos pueden ser controlados por taponamiento.

Lesiones arteriales mayores requieren reparación.

Realización de cortos circuitos vasculares temporales.

Embolización angiográfica.

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CONTROL DE FUGAS CONTAMINANTES

Perforación simple intestinal: sutura

contínua

en un plano seda 2-0 o 3-0Si tiene indicación de resección intestinal: ligadura del segmento en ambos cabos y dejar in situ.Colon perforado: ligadura de ambos cabos y dejar in situ. (La colostomía puede retraerse por el edema y distención de la pared abdominal)

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Traumatismos

bilio

-pancreáticos: sondas para controlar las fugas.

Lesiones pancreáticas proximales con o sin lesión ductal y lesiones distales sin afectación ductal deben ser tratados con drenaje cerradoLesión pacreática distal con lesión ductal – Pancreatectomía distal y esplenectomíaLesión duodenal – Cierre primario y sonda nasogástrica

Destrucción del complejo bilio-duodeno-pancreático con sangramiento importante: realizar la

diverticulización

.

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Lesiones esplénicas – esplenectomía

Lesiones

ureterales

: sondas-férulas exteriorizables.Lesiones de vejiga y uretra: cistostomía suprapúbica o transuretral de foley.

Lesión Renal – Palpación de riñón contralateral antes de necfrectomía

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CIERRE ABDOMINAL

Se sugiere cierre rápido de la piel con sutura

monofilamentosa

gruesa, preservando la aponeurosis para el cierre definitivo.The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin

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BOLSA DE BOGOTÁ… histórica…

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BOLSA DE BOGOTÁ

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CIERRE ABDOMINAL CON PINZAS

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CIERRE ABDOMINAL:

Sutura

contínua

de la piel con hilos gruesos, sin comprometer el plano musculo-aponeuróticoThe Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon,

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EMPAQUETAMIENTO SUPRAHEPÁTICO

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USO DE LA SONDA DE FOLEY EN LESIONES HEPÁTICAS

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Complicaciones

Herida: 25%

Fistulas

enteroatmosféricas: Dehiscencia facial, exposición visceral, cambios frecuentes de apósitos, prótesis. Hernias con pérdida de dominioThe Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg

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GRACIAS