Presentation title Prise en charge d'urgence - PowerPoint Presentation

Presentation title Prise en charge d'urgencePartie 1 : Gestion de l'acidocétose diabétique (ACD)

Slide No 2 Diapositive n° 2 1 2 3 Gestion de l'ACD Chirurgie chez les enfants atteints de diabète Traitement et prévention de l'hypoglycémie Programme

Slide No 3 Acidocétose diabétiqueSurvient lorsque l'action de l'insuline est insuffisante Se manifeste le plus souvent lors du diagnosticEst potentiellement mortelleL'enfant doit être transféré dès que possible vers le centre de soins le plus compétent pour prendre en charge le diabète - Démarrer les soins au moment du diagnostic Diapositive n° 3

Slide No 4 Diabète de type 1 Augmentation du volume urinaire DéshydratationSoif

Slide No 5 ACD Perte de poidsCorps cétoniques NauséesVomissementsDouleurs abdominalesAltération du niveau de conscience ChocDéshydratation Foie Muscle Graisse Perte de poids Corps cétoniques

Slide No 6 Signes cliniques Diapositive n° 6 Physiopathologie (Ce qui ne va pas) Signes cliniques (Ce que vous voyez) Élévation de la glycémie Glycémie en laboratoire élevée, valeur du glucomètre élevée ou glycosurie, polyurie, polydipsie Déshydratation Enfoncement des yeux dans les orbites, sécheresse de la bouche, persistance du pli cutané, baisse de la perfusion (choc rare) Désordres électrolytiques Irritabilité, altération du niveau de conscience Acidose métabolique (cétose) Acidose respiratoire, nausées, vomissements, douleur abdominale, altération du niveau de conscience

Slide No 7 Gestion de l'ACDS'adresser au centre de soins le plus compétent dès que possible Besoins :Un personnel infirmier possédant les compétences nécessaires (soins de haut niveau de préférence)L'accès à des installations de laboratoire Les compétences cliniques requises pour prendre en charge l'ACDDes directives écrites doivent être disponiblesDocumenter et utiliser le formulaire Diapositive n° 7

Slide No 8 Formulaire de surveillance de l'ACD

Slide No 9 Surveillance de l'ACDProtocole de gestion de l'ACD disponible au centre de soin

Slide No 10 Principes de gestion de l'ACD (1) Correction du chocCorrection de la déshydratationCorrection de l'hyperglycémie Correction du déficit en électrolytesCorrection de l'acidoseTraitement de l'infection Traitement des complications Diapositive n° 10

Slide No 11 Principes de gestion de l'ACD (2) Correction du choc ou baisse de la circulation périphérique – phase rapide Correction de la déshydratation - phase lenteNe commencer l'insulinothérapie qu'une fois que l'enfant a été ranimé de façon satisfaisante, c'est-à-dire avec une bonne perfusion et une bonne circulation Diapositive n° 11

Slide No 12 Principes Correction du chocCorrection de la déshydratationCorrection de l'hyperglycémie Correction du déficit en électrolytesCorrection de l'acidoseTraitement de l'infection Traitement des complications Diapositive n° 12

Slide No 13 ÉvaluationRecherche d'antécédents et examen du patient, incluant : La gravité de la déshydratation. En cas de doute, prenez l'hypothèse d'une déshydratation de 10 % si l'ACD est significativeLe niveau de conscience Déterminez le poids du patientDéterminez la glycémie et recherchez les corps cétoniquesAnalyses en laboratoire : glycémie, urée et électrolytes, hémoglobine, numération leucocytaire, HbA1c Diapositive n° 13

Slide No 14 Réanimation (1) Prenez les mesures nécessaires au maintien des fonctions vitales (Voies aériennes, Respiration, Circulation, etc.) Mettez sous oxygène les enfants en insuffisance circulatoire et/ou en état de chocMettez en place un gros cathéter IV/un accès intra-osseux.Administrez un apport liquidien (solution saline ou Ringer lactate) sur la base de 10 ml/kg pendant 30 minutes si le patient est en état de choc, sinon pendant 60 min. Administrez des bolus de 10 ml/kg jusqu'à ce que la perfusion s'améliore Diapositive n° 14

Slide No 15 Réanimation (2) Si aucun traitement intraveineux n'est possible, insérez une sonde nasogastrique ou installez une perfusion intra-osseuse, ou encore une hypodermoclyseAdministrez un apport liquidien sur la base de 10 ml/kg/heure jusqu'à amélioration de la perfusion, puis sur la base de 5 ml/kg/heure Utilisez une solution saline normale, une solution de Darrow diluée à 50 % contenant du dextrose ou un soluté de réhydratation orale Réduisez la vitesse d'administration si l'enfant a des vomissements répétésTransférez vers l'unité de soins appropriée Diapositive n° 15

Slide No 16 Principes Correction du chocCorrection de la déshydratationCorrection de l'hyperglycémie Correction du déficit en électrolytesCorrection de l'acidoseTraitement de l'infection Traitement des complications Diapositive n° 16

Slide No 17 Réhydratation (1) Réhydratez avec une solution saline normale Maintenez un état stable et compensez un déficit de 10 % en 48 heures N'ajoutez pas le volume urinaire au volume de remplacementRéévaluez régulièrement les signes cliniques d'hydratation. Une fois que la glycémie est < 15 mmol/l, ajoutez du dextrose à la solution saline (100 ml de dextrose à 50 % par litre de solution saline ou utilisez une solution saline dextrosée à 5 %) Diapositive n° 17

Slide No 18 Réhydratation (2) Si l'accès par voie intraveineuse ou l'accès intra-osseux ne sont pas possibles : Réhydratez oralement avec un soluté de réhydratation orale (SRO) Utilisez une sonde nasogastrique à débit constant sur 48 heures En l'absence de sonde nasogastrique, administrez un SRO par petites gorgées ou à un débit de 1 ml/kg toutes les 5 minutes en cas de baisse de la circulation périphérique, ou toutes les 10 minutes. Dès que possible, organisez le transfert de l'enfant vers un établissement disposant des ressources nécessaires pour mettre en place un accès intraveineux. Diapositive n° 18

Slide No 19 Principes Correction du chocCorrection de la déshydratationCorrection de l'hyperglycémie Correction du déficit en électrolytesCorrection de l'acidoseTraitement de l'infection Traitement des complications Diapositive n° 19

Slide No 20 Insulinothérapie (1) Démarrez l'insulinothérapie une fois que la stabilité s'est améliorée (traitement du choc, administration d'apports liquidiens)Injection d'insuline d'action rapide à 0,1 U/kg/heure (0,05 U/kg/heure si l'enfant a moins de 5 ans) La vitesse doit être contrôlée à l'aide de la meilleure technologie disponible (pompe à perfusion) Ne corrigez pas la glycémie trop rapidement. Ciblez une baisse de 5 mmol/l par heure Diapositive n° 20

Slide No 21 Insulinothérapie (2) Exemple :Un enfant de 24 kg a besoin de 2,4 U/heure Mettez 24 U d'insuline d'action rapide dans 100 ml de solution saline et administrez à une vitesse de 10 ml/heureÉquivalent à 0,1 U/kg/heureJeunes enfants : vitesse plus basse, par ex. 0,05 U/kg/heure Diapositive n° 21

Slide No 22 Insulinothérapie (3) Si vous ne disposez pas du matériel nécessaire pour contrôler la vitesse de perfusion de l'insuline de façon satisfaisante OUSi vous n'avez pas d'accès intraveineux, utilisez de l'insuline sous-cutanée ou intramusculaire. Administrez 0,1 U/kg d’insuline d'action rapide ou insuline ordinaire par voie sous-cutanée ou intramusculaire dans le haut du bras Dès que possible, organisez le transfert de l'enfant vers un établissement disposant des ressources nécessaires pour mettre en place un accès intraveineux. Diapositive n° 22

Slide No 23 Principes Correction du chocCorrection de la déshydratationCorrection de l'hyperglycémie Correction du déficit en électrolytesCorrection de l'acidoseTraitement de l'infection Traitement des complications Diapositive n° 23

Slide No 24 Déficit en électrolytesLe plus important est le potassium Tout enfant en état d'ACD a besoin de compenser la perte de potassium Les autres électrolytes doivent être contrôlés par des analyses en laboratoirePrélevez un échantillon sanguin pour déterminer le dosage des électrolytes lors du diagnostic de l'ACD Diapositive n° 24

Slide No 25 ECG et taux de potassium

Slide No 26 Potassium (1)Les taux sont déterminés par des analyses en laboratoire Si celles-ci ne sont pas possibles, il est conseillé d'utiliser un ECG (ondes T)Mettez en place un apport en potassium dès que vous connaissez la kaliémie ou le volume urinaire du patientSi aucune analyse ni volume urinaire n'est disponible dans les quatre heures qui suivent le début de l'insulinothérapie, mettez en place un apport en potassium Diapositive n° 26

Slide No 27 Potassium (2)Ajoutez du KCl aux solutés intraveineux à une concentration de 40 mmol/l (20 ml de KCl dosé à 15 % contiennent 40 mmol/l de potassium) Si vous ne disposez pas de potassium par voie intraveineuse, remplacez-le en donnant à l'enfant du jus de fruit ou de la banane. En cas de réhydratation à l'aide d'un soluté de réhydratation orale (SRO), il n'est pas nécessaire d'ajouter du potassium Diapositive n° 27

Slide No 28 Potassium (3)Contrôlez la kaliémie sérique toutes les 6 heures ou aussi souvent que possible Si le site n'est pas équipé pour mesurer la kaliémie, envisagez de transférer l'enfant vers un établissement possédant les ressources nécessaires pour surveiller le potassium et les électrolytes Diapositive n° 28

Slide No 29 Principes Correction du chocCorrection de la déshydratationCorrection de l'hyperglycémie Correction du déficit en électrolytesCorrection de l'acidoseTraitement de l’ infectionTraitement des complications Diapositive n° 29

Slide No 30 AcidoseGénéralement due aux corps cétoniques Une mauvaise circulation aggrave l'état du patientIl est déconseillé de procéder à une correction, à moins que l'acidose ne soit très sévèreSi vous jugez que la prise de bicarbonate est nécessaire, administrez-le avec précaution à raison de 1 à 2 mmol/kg sur 60 minutes. Cela n'est pas nécessaire dans la plupart des cas Diapositive n° 30

Slide No 31 Principes Correction du chocCorrection de la déshydratationCorrection de l'hyperglycémie Correction du déficit en électrolytesCorrection de l'acidoseTraitement de l’ infectionTraitement des complications Diapositive n° 31

Slide No 32 InfectionUne infection peut précipiter l'apparition d ’une ACD.Il est souvent difficile d'exclure l'infection en cas d’ACD car la numération lymphocytaire est généralement élevée à cause du stress Si vous soupçonnez une infection, traitez-la avec des antibiotiques à large spectre Diapositive n° 32

Slide No 33 Principes Correction du chocCorrection de la déshydratationCorrection de l'hyperglycémie Correction du déficit en électrolytesCorrection de l'acidoseTraitement de l'infection Traitement des complications Diapositive n° 33

Slide No 34 ComplicationsAnomalies électrolytiques Œdème cérébralRare mais souvent mortelSouvent imprévisibleLié à la gravité de l'acidose, à la vitesse et à l'importance de la réhydratation, à la gravité des désordres électrolytiques, au degré d'augmentation de la glycémie et à la vitesse de diminution de celle-ci Induit une augmentation de la pression intracrâniennePeut aboutir à la mort Diapositive n° 34

Slide No 35 Œdème cérébral (1)Se manifeste avec Un changement d'état neurologique (agitation, irritabilité, somnolence renforcée ou crises d’épilepsie) Des maux de tête Une augmentation de la tension artérielle et un ralentissement du rythme cardiaqueUne diminution de l'effort respiratoireDes signes neurologiques focalisés Un diabète insipide : besoin d'uriner inattendu/accru Diapositive n° 35

Slide No 36 Œdème cérébral (2) Contrôlez la glycémieRéduisez d'un tiers la vitesse d'administration des liquides. Administrez une solution saline hypertonique (3%), à 5 ml/kg sur 30 minutes - recommencez si nécessaire Possibilité d'administrer 0,5-1 g/kg de mannitol IV sur 20 minutes Relevez la tête du lit Oxygène par voie nasaleUne intubation pourra être nécessaire en cas d'insuffisance respiratoire imminente Diapositive n° 36

Slide No 37 Surveillance Utilisez les formulaires : Relevez toutes les heures : rythme cardiaque, tension artérielle, rythme respiratoire, niveau de conscience, glycémie.Surveillez la cénoturie Notez le volume de la prise liquidienne, l'insulinothérapie et le volume urinaireMesurez l'urée et les électrolytes toutes les 4 à 6 heures Lorsque la glycémie est inférieure à 15 mmol/l, ajoutez du dextrose aux solutés intraveineux.Passage à l'insuline sous-cutanée Diapositive n° 37

Slide No 38 L'ACD - en résuméAffection potentiellement mortelle Demande une prise en charge dans un centre aussi bien équipé que possibleRéduction de la morbidité et de la mortalité en instaurant un traitement précoceUne réhydratation adaptée et un traitement du choc sont essentiels Des directives écrites doivent être disponibles à tous les niveaux du système de soins Diapositive n° 38

Slide No 39 Questions

Slide No 40 Changing Diabetes® et le logo Apis bull sont des marques déposées de Novo Nordisk A/S