Enfermedad por VIH 2011 Dr Solano CH - PowerPoint Presentation

Slide1

Enfermedad por VIH2011

Dr Solano CHSlide2

Historia – GeneralidadesPrevenciónSlide3

VIH/sida Aspectos Generales

2011

en el mundo:

30

años de la descripción como nueva enfermedad15 años de inicio de la Terapia antirretroviralSlide4

Historia del VIH/sida

1981

descripción de la enfermedad

1982 primeros casos reportados en mujeres, por transmisión sanguínea y vertical1983 aislamiento de un retrovirus de un paciente con sida por el grupo de MontagnierSlide5

Historia VIH/sida

1985

Se dispone de una prueba serológica

1987AZT primer ARV aprobado por FDA1994ACTG 076: AZT reduce la transmisión madre a hijo la terapia dual es mejor que la monoterapia

Slide6

Tasa de Mortalidad del Sida

Deaths per 100 Person-Years

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

Muertes por 100 personas-años

0

25

50

75

100

Porcentaje de pacientes-días en TAR

Muertes

USO TAR

Mortalidad vs. Uso de ARV

Palella F

et al

. 8th CROI 2001; abstract 268b.Slide7

Aspectos Generales del VIH

Transmisión

Poblaciones vulnerables

Prevención

Programas prioritariosSlide8

Transmisión del VIH

Slide9

Exposición

Riesgo*

Inyección compartida 0,67%Receptiva anal 0,8-3%Insertivo

anal 0.06%

Vaginal receptiva 0,05%

Vaginal

insertiva

0,03

%

* Riesgo por relaciónSlide10

Poblaciones Vulnerables al VIH

Becker et al MedGenMed

4

, 21, 2002

"

Global AIDS epidemic continues to grow"

,

November 21, 2006, WHO

Slide11

UNAIDS/W.Phillip

AP

CMCH

El sida tiene cara de mujer

Poblaciones Vulnerables al VIH

Ryder RW, AIDS

2 Suppl 1

, 1998 Slide12

Prevención de la Transmisión del VIHSlide13

Prevención de la Transmisión Sexual del VIH

Pruebas voluntarias, confidenciales, con consejería y

accesibles

Microbicidas con

Tenofovir (CAPRISA)Vacunas

Profilaxis exposición:1-Profilaxis pre exposición ¿? En mujeres

2-Profilaxis pos exposiciónSlide14

Prevención de la Transmisión Sexual del VIHDetección y Tratamiento de ETS:Slide15

Circuncisión masculina“There is strong biological and epidemiological evidence that circumcised men are less vulnerable to HIV infection via heterosexual intercourse than uncircumcised men

”

-

Temprana

-SeguraDecember 22, 2006

AIDS Clinical CareSlide16

PatogénesisHistoria NaturalSlide17

Virus VIH

VIH-1 , VIH-2

Retrovirus

9 genes , 3 estructurales

6 genes regulan la reproducción Slide18

Clasificación genética

Grupos: M*, N, O

Secundario a la transmisión cruzada el HIV-1 se ha diversificado en nueve subtipos y muchas formas recombinantes que codifican estructuras genéticas de 2 o mas subtiposSlide19

EtiopatogeniaSlide20
Slide21
Slide22

Kahn JO, Walker BD. N Engl J Med. 1998;339:33-39.

Exposición a una

mucosa (sexo)

Virus recolectdos por

las células dendriticas Llevados a los ganglios

VIH se replica en los

CD4, se libera a

la sangre

Virus se disemina

a otros órganos

Dia 0

Día 0-2

Dia 4-11

Día 11 y..Slide23

Historia NaturalSlide24
Slide25
Slide26

Etapas Infección por VIH

Exposición inicial

Infección aguda: 3-5 días luego exposición

Infección establecida (crónica): luego de 6 a 12 semanas de la exposición inicial

Enfermedad avanzada (CDC 1993)Slide27

Síndrome agudo retroviral

Fiebre

Adenopatías

Faringitis

ExantemaMialgias– artralgiasTrombocitopeniaLeucopeniaDiarreaCefaleaNáuseas, vómitosElevación transaminasasHepatoesplenomegalia

Candida oralNeuropatíaEncefalopatíaSlide28
Slide29

Ulceras

From: Walker, B. 40

th

IDSA, Chicago 2002

.Slide30

From: Walker, B. 40

th

IDSA, Chicago 2002

.Slide31

Epidemiología DiagnósticoSlide32

Epidemiología DiagnósticoSlide33

Población

estimada

viviendo con VIH /Sida 2010

Caribe

440 000

Norte America

1.0 millones

Latino America

1.7 millones

Europa Occidental

610 000

Europa del Este

& Asia Central

1.4 millones

Nor Africa

& Este Medio

540 000

Africa

Sub-Sahariana

25.4 millones

Asia Este & Pacifico

1.1 millones

Sur

& Sur-Este Asia

7.1 millones

Australia

& Nueva

Zelanda

35 000

Fuente: ONUSIDA

Total:

36

millonesSlide34

Datos epidemiológicos casos de VIH/sida en control en las clínicas de VIH CCSS

30 de junio de 2010

Hospital

Total

ptes

activos

H

M

Ptes en Tx activo

H

M

Casos Nuevos 2010

Total

Fallecidos 2010

Fallecidos relac a VIH

Fallecidos con Dx 2010

% ptes en control x hospital

% ptes en Tx activo x hosp

HCG

1541

1295

246

1202

1033

169

79

10

10

36,64

36,64

HM

1288

1035

253

1060

856

204

73

8

7

1

30,62

32,31

HSJD

955

722

233

736

567

169

62

20

18

8

22,71

22,43

HMS

245

171

74

182

132

50

38

9

3

4

5,83

5,55

HNN

62

34

28

61

33

28

1

0

0

0

1,47

1,86

HSRA

115

105

10

40

36

4

20

4

2

2,73

1,22

Otros

Total

4206

3362

844

3281

2657

624

273

51

40

13

100,00

100,00

%

100

79,93

20,07

78,01

80,98

19,02

6,49

1,21

78,43

 Slide35

DiagnósticoSlide36

Diagnóstico de la infección por VIH-1.

Clasificación de los métodos de laboratorio.

Métodos directos.

Cultivo viral.

Detección de ácidos

nucleicos

.

Antigenemia

(p24).

Métodos indirectos.

Detección de anticuerpos específicos.

Pruebas de

cribaje

:

enzimoinmunoanálisis

(

ELISAs

), aglutinación, etc.

Pruebas de confirmación y suplementarias: Western

blot

, RIPA, IFI, LIA, etc.

Investigación de la inmunidad celular específica

.

Slide37

DiagnósticoCosta Rica

Detección de:

anticuerpos anti VIH

EIA-WESTERN BLOT

Pruebas rápidasSlide38
Slide39
Slide40

Uni-Gold Recombigen

Multispot HIV-1/HIV-2

Reveal G2

OraQuick AdvanceSlide41

Western BlotSlide42

Conocimiento del VIH y comportamiento

Meta-analysis of high-risk sexual behavior in persons

aware and unaware they are infected with HIV in the U.S.

Marks G, et al. JAIDS. 2005;39:446Despues de que alguien se

conoce VIH-positiva, la

prevalencia

de

comportamiento

de alto

riesgo

se reduce

Reducción de sexo anal o vaginal sin protección con parejas negativas

68%Slide43

Clasificación CDCSlide44

Categoría Clínica

A

B

C

Categoría

CD4

Asintomático

Agudo

No A-C

Sintomático

sida

> 500

A1

A2

A3

200-500

B1

B2

B3

< 200

C1

C2

C3

Clasificación CDCSlide45

Enfermedades definitorias

CDC 1993

Candidiasis esofágica, bronquial, traquea, pulmonar

Cancer cervical, invasivo

Coccidioidomicosis, diseminada o extrapulmonarCriptococosis, extrapulmonarCriptosporidiosis, crónica intestinal (1-mes)Citomegalovirus (no hígado, bazo o ganglios)Citomegalovirus retinitis (con pérdida de visión)

Encefalopatía, relacionada la VIHHerpes simplex, ulceras crónicas (1-mes), neumonitis, o esofagitis

Histoplasmosis, diseminada o extrapulmonar

Infecciones bacterianas, múltiples o recurrentes

Isosporiasis, intestinal crónica (1-mes)

Linfoma de Burkitt

Enfermedades Definitorias

Categoría C

Slide46

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Linfoma, immunoblástico

Linfoma, primario, de cerebro

Mycobacterium avium-intracellulare, Myobacterium kansasii,

diseminado o extrapulmonar

Mycobacterium tuberculosis,

cualquier sitio

Mycobacterium,

otras especies

Neumonía, recurrente

Neumonía intersticial linfoidea

Neumonía por

Pneumocystis jirovecii

Salmonella

bacteremia, recurrente

Sarcoma de Kaposi

Síndrome de desgaste por el VIH

Toxoplasmosis cerebral

Enfermedades Definitorias

Categoría CSlide47

AREAS AFECTADAS POR EL VIH

Moral

Económico

Familiar

Social

Físico y biológico

Psicológico

INFECCIÓN POR VIHSlide48

ConsejeríaSlide49

Promoción de la prueba de VIH

Objetivos: Familiarizar a la población con la prueba de ELISA

Concienciar a la población en

general sobre la importancia de

tomar la pruebaSlide50

Consejería

Objetivo:

Provocar cambios en los conocimientos, actitudes de los y las consultantes

Con respecto a aquellos comportamientos que

les ponen en riesgo de adquirir cualquier

ITS.

Proveer información veraz sobre las medidas de prevención y cuidado personal.Slide51

Diagnóstico negativo

Cuando se da un resultado negativo se debe trabajar más fuertemente con el/la consultante . Ante esta situación se debe aprovechar el espacio para instaurar las bases para

que se practique una sexualidad sana y responsable.

Slide52

Transmisión Materna Infantil Exposición ocupacional-No ocupacional Slide53

Transmisión vertical del VIH

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Intra-

ú

tero

Intra-parto

Post-parto

Rouzioux et al., Am J Epidemiol, 1995; 142(12): 1330-37

Bertolli et al., J Infect Dis, 1996, 174:722-26

Kalish et al., J Infect Dis, 1997, 175: 712-15Slide54

Factores que intervienen en la transmisión

Intraparto

Maternos: Ausencia TAR embarazo, CV elevada, CD4 bajo, úlceras genitales, bajo nivel vitamina A

Obstétricos: RPM, trabajo de parto prolongado, factores placentarios, procedimientos invasivos

Fetales: primer gemelo, prematuridadSlide55

Sida-embarazo

Probabilidad transmisión :

Sin ARV 20-28%

AZT monoterapia: 8-11%

TARV: 1-2%Slide56

Prevención

En útero

Al parto

Después

del parto

TAR efectiva

Disminuir el trauma fetal

TAR intraparto

Cesárea

Lactancia alternativa

Profilaxis postparto al bebé

ETAPAS

INTERVENCIONSlide57

AbordajeTamizaje

de la

mujer

embarazada en la primera consulta prenatalLocalizar y referir a la Clínica de VIHTARV

Vía de partoConsejería

:

adherencia

,

lactancia

,

sexo

seguro

y

nuevos

embarazos

Atención

neonatalSlide58

ConsejeríaLa mujer puede negarse, por ley no es mandatorio, pero a todos los niños se le puede realizar la prueba al nacer en casos de que la mujer no acepte. Slide59

Terapia

TARV a partir de la semana 12 o al momento de su detección en forma continua

Zidovudina IV al momento del parto o en su ausencia zidovudina oral + lamivudina

Neonato inicia profilaxis con zidovudina a las 8 hrs por 3 semanasSlide60

Exposición OcupacionalSlide61

RiesgosSlide62

Riesgo transmisión

Riesgo en VIH es de 0.3% percutáneas (punzocortantes)

Membranas mucosas: 0.09%

Hepatitis

Hepatitis B 30% Hepatitis C 3%Slide63

Exposiciones de alto riesgo

Mayor inóculo de virus:

Heridas profundas

Grandes volúmenes de sangre

Accidentes con agujas canuladasAguja en la vena o arteriaEstadio terminalSlide64

Exposiciones de bajo riesgo

Salpicaduras de sangre o fluidos en piel intacta

Lesiones menores o abrasiones sin evidencia de lesión percutánea

Lesión con agujas pequeñas con canaladura delgada y sin sangre visible

PEP no recomendadoSlide65

Líquidos corporales de riesgo

Sangre

Semen,

secreciones

vaginalesLCR, líquido pleuralLíquido sinovial, pericárdicoLiquido amniótico

No riesgo:

Orina

,

heces

,

secreciones

nasales

,

esputo

,

lágrimas

,

vómitoSlide66

Evaluación Clínica y Enfermedades oportunistasSlide67

Abordaje

Confirmar

la

presencia

de infecciónConsejería ApoyoEvaluar el estado general de saludCondición

inmune y virológica

Buscar

coinfeccionesSlide68

Educación

Considerar

la

como

enfermedad crónicaDesmitificar la enfermedadRomper prejuiciosSexo seguro

EmbarazoUso de

drogas

TransfusionesSlide69

Apoyo Nutricional

Medidas

prácticas

para preparar los alimentos (seguridad e higiene)Reconocimiento temprano

de signos de pérdida

de peso o

lipohipertrofia

Abordaje

temprano

Nutrición

sana

y

balanceada

Prevención

síndrome

metabólicoSlide70

Guía inicio

Historia clínica

Examen físico

Laboratorio general

Búsqueda de coinfeccionesSlide71

Laboratorio general

Hemograma completo

Pruebas de función renal

Pruebas de función hepática

GlucosaPerfil LipídicoSlide72

Laboratorio general

IgG Toxoplasma

RPR-VDRL

Rx

TóraxTuberculinaSerología hepatitis A,B,CCMV Slide73

AbordajeBúsqueda de otras ITS (gonorrea, clamidia)

Evaluación ginecológica con PAP

Si tiene CD4

< 100 c/ul hacer evaluación oftalmológicaSlide74

Carga Viral

Número de copias de ARN del VIH-1 presentes en un volumen de plasma o suero.

Valor predictivo de progresión a sida.

No es una técnica diagnóstica de la infección por VIH.

Saag. Nature Med 1996; 2: 625-9

Mellors et al. Ann Intern Med 1997; 126: 946-54

Clewley.

Lancet 1995; 346: 1.489Slide75

Carga ViralRespuesta al tratamiento

Asociación entre disminución de la viremia y mejoría clínica

Tratamiento inicial con adecuada adherencia:

descenso

 1 log a las 2-8 semanasDescenso hasta niveles de < 50 c/ ml, luego de 16-24 semanasSlide76

CD4

Rango 800-1200/mm

Representa producto de 3 variables:

# de leucocitos

% de linfocitos % de linfocitos con receptor CD4Slide77

CD4

Determina nivel de inmunodeficiencia

Parámetro más útil para inicio de tratamiento

Define inicio profilaxis oportunistas, < 200 cel/mm

Controles cada 4-6 meses hasta niveles aceptables Slide78

Prevención OportunistasSlide79

Vacunas

Neumococo

: en personas con CD4 > de 200/mm,

cada

5 añosInfluenza: anual, menor respuesta si CD4 < 200/mmHepatitis A y BTétanos

: refuerzo cada

10

años

Contraindicadas

vacunas

con virus

vivos

*Slide80

Cambio estilo de vidaFumado

aumento de PcP, progresión mayor , factor de riesgo EAC

Ejercicio

Moderado, como bicicleta, no efecto negativo en sistema inmune, sensación de bienestarSlide81

Mascotas

Evitar mascotas < de 6 meses, atención por veterinario si desarrollan diarrea

Lavado de manos riguroso luego contacto, evitar contacto con tierra

Evitar contacto con: serpientes, tortugas, iguanas, avesSlide82

Agentes infecciosos y alimentos

Criptosporidium

Diarrea crónica más con CD4 < 200, no agua sin tratamiento, hervir

Salmonella spBacteremia, adquirida a través de huevos, pollo Toxoplasma gondiiCarne mal cocinadaSlide83

Alimentos

Evitar alimentos crudos o poco hechos, productos que lleven huevo crudo

Evitar mariscos crudos

Lavado exhaustivo de tablas de picar y todo utensilio en contacto con alimentos crudosSlide84

Enfermedades OportunistasSlide85

Kaplan JE et al (ASD Project) Clin Infect Dis 2000

Incidencia de infecciones oportunistas en pacientes infectados por VIH.Slide86

Pneumocystis jiroveci

Hongo

Se manifiesta principalmente como neumonía intersticial difusa bilateralSlide87
Slide88

Pneumocystis jiroveci

PROFILAXIS PRIMARIA

CD4 < 200 - < 14%

Candidiasis orofaríngea Enfermedad definitoria de SIDA TMP SMX forte 1 tab

diaria Descontinuación

de la

Profilaxis

1aria-2aria-:

Aumento

sostenido

de CD4, > 200

por

al

menos

3 a 6

meses

Terapia

: TMP SMX 1 C/6 hrsSlide89

TOXOPLASMOSIS

La

encefalitis

toxoplásmica se presenta en forma focal en el 58-98%, en el 15-25% se presenta como convulsiones o hemorragiaMas comúnmente se

presenta como

hemiparesia

o

alteración

en el

hablaSlide90
Slide91

TOXOPLASMOSIS

PROFILAXIS

TMP SMX al

igual

que en PCPSuspensión de la Profilaxis Primaria Al subir CD4 por arriba

de 100 cel/ul

Terapia

:

Clindamicina

o

sulfadiazina

+

piremetamina

+

acido

folínicoSlide92

CRIPTOCOCOSIS

El

Sida

es el factor predisponente en el 80-90% de las criptococosisMeningoencefalitis es la forma clínica mas

frecuenteDiagnóstico

es

por

cultivo

o

demostración

del Ag

criptococócico

en el LCRSlide93
Slide94

CRIPTOCOCOSIS

No

se

recomienda

la profilaxis primariaPrevención de la recurrencia Tratamiento supresivo de por

vida con fluconazole 200 mg/d,

descontinuar

con

Tx

ARV

si

CD4

está

por

arriba

de 100

Terapia

:

anfotericina

B y

continuar

con

fluconazolSlide95

CANDIDIASIS

Los

factores

predisponentes más importantes para candidiasis diseminada son iatrogénicosManifestaciones

en VIH: oral, esofágica, vaginitis

,

meníngea

,

miocarditis

,

osteoarticular

No

proflaxis

Terapia

:

FluconazolSlide96

Pseudomembranosa

Atrófica (eritematosa)

Hipertrófica

Queilitis angular

Formas clínicas de Candidiasis Orofaríngea.Slide97

Infección diagnóstica de sida.

Extensión directa desde la bucofaringe.

Síntomas:

Disfagia (dificultad para tragar).

Odinofagia (dolor al tragar).

Dudar de la etiología fúngica si hay odinofagia intensa.

Casi todos los pacientes sufren una recaída al 2º ó 3

er

mes.

Candidiasis Esofágica

.Slide98

>200 CD4

<200 CD4

Formas extrapulmonares

Ganglionar, meníngea, digestiva.

Manifestaciones clínico-radiológicas de Tuberculosis.

TBC pulmonar (a > CD4 formas

Rx más “típicas”).

PPD + con cierta frecuencia.

TBC pulmonar y extrapulmonar

formas diseminadas.

(Rx: miliar, infiltrados intersticiales,

normal).

PPD muchas veces negativo

.Slide99

Bacteria

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Nocardia asteroides

Rhodococcus equi

Staphylococcus aureus

Enfermedad más frecuente

Neumonía, bacteriemia

Neumonía

Neumonía, traqueobronquitis

Bacteriemia

Neumonía, abscesos

Neumonía, abscesos

Bacteriemia por catéteres

endocarditis (ADVP)

Infecciones bacterianas.Slide100

Bacteria

Salmonella sp.

Shigella sp.

Campylobacter sp.

Clostridium difficile

Listeria monocytogenes

Treponema pallidum

Bartonella sp.

Enfermedad más frecuente

Gastroenteritis, bacteriemia

Colitis, bacteriemia

Enterocolitis, bacteriemia

Colitis pseudomembranosa, diarrea

asociada a antibióticos

Meningitis, bacteriemia

Lúes

Angiomatosis bacilar

Infecciones bacterianasSlide101

Parásito

Cryptosporidium parvum

Isospora belli

Microsporidia

Cyclospora

Giardia y otros

Tratamiento

Tratamiento ARV

TMPSMX

/ Metronidazol

Albendazol

TMPSMX

Metronidazol

Tratamiento de infecciones intestinales

causadas

por parásitos

.Slide102

TumoresSarcoma de KaposiLinfomasCa cervix

Otras neoplasiasSlide103
Slide104
Slide105

AbordajeSlide106

AbordajeEnfermedad Asintomática

Conteo

> 500

cels

/mm³ Educación autocuidado Recomendaciones: Preparación de los alimentos

, mascotas

Multivitaminas

VacunasSlide107

Abordaje

Enfermedad

Asintomática

Conteo < 500 cels/mm³ Educación autocuidado Recomendaciones:

Preparación de los alimentos,

agua

,

mascotas

Multivitaminas

Vacunas

Inicio

Tx

ARV

según

protocolo

Slide108

AbordajeEnfermedad

Asintomática

Conteo

< 350 cels/mm³ Educación autocuidado Recomendaciones: Preparación

de los alimentos, agua

,

mascotas

Multivitaminas

Vacunas

Inicio

Tx

ARV

según

protocolo

Slide109

AbordajeEnfermedad Asintomática

Conteo

< 200

cels

/mm³ Educación autocuidado Recomendaciones: Preparación de los alimentos,

agua, mascotas

Vacunas

Inicio

Tx

ARV

según

protocolo

Profilaxis

: TMP SMX 400 mg/dSlide110

Indicaciones Tratamiento

2011Slide111

Indicaciones

Resumen de numerosas guías

En el/la paciente que se encuentra listo (a) y deseoso (a) para iniciar su tratamiento, y entiende la importancia crítica de la adherencia:

Número de CD4

SíntomasCarga viral

www.art-cohort-collaboration.org

Edad

Estadío de CDC

Drogas EVSlide112

Categoría

CD4

Carga viral

Recomendación

Definitoria

Síntomas severos

Cualquier valor

Cualquier valor

Tratar

Asintomático

< 200/mm

Cualquier valor

Tratar

Asintomático

>200 –

< 350/mm

Cualquier valor

Tratar

Asintomático

> 350-500/mm

> 100,000

Iniciar si:

coinfecciones

,

etc

Asintomático

> 500/mm

< 100,000

No TratamientoSlide113
Slide114

Fármacos Antirretrovirales.

Zidovudina

Didanosina

Zalcitabina

Lamivudina

Estavudina

Abacavir

Tenofovir

Emtricitabina

Nevirapina

Efavirenz

INTI

INNTI

IP

IF

Enfuvirtida

Saquinavir

Ritonavir

Indinavir

Nelfinavir

Lopinavir

Atazanavir

Fosamprenavir

TipranavirSlide115

MonitoreoCD4

CD4 aumenta en más de 50 c/ul a las 8 sem de inicio del Tx

Luego aumenta 50-100 cel/ul por año

Al aumentar el CD4 por arriba de 200 por 3 a 6 meses se reducen los riesgos de infecciones oportunistas

Control cada 4-6 mesesSlide116

MonitoreoCarga Viral

Terapia virológicamente efectiva reducirá la carga viral en más de un 90% en 8 semanas de tratamiento

Si esto no se logra debe investigarse por mala adherencia, resistencia

Una vez obtenida la supresión virológica (24 sem) se controlará cada 6 mesesSlide117

Cambio de terapia

Intolerancia

Toxicidad

Resistencia

Falla TerapéuticaSlide118

Falla terapeútica

Causa usual es

falla virológica

: CV > 400 c/ml luego 24 sem o > 50 c/ml luego 48 sem o > 400 ml luego supresión de la viremia

Falla inmunológica: conteo de CD4 regresa a valores basalesProgresión clínica: un evento Sida o la muerteSlide119

Eventos AdversosSlide120

Nucleósidos

No-nucleósidos

IPs

Toxicidad

mitocondrial

Hipersensibilidad

Alteraciones

metabólicas

neuropatía

miopatía

pancreatitis

mielotoxicidad

hepatitis

acidosis láctica

lipoatrofia

exantema

fiebre

mucosas

fallo multiorgánico

hiperlipemia

resistencia insulina

diabetes



grasa visceral

Toxicidad de los antirretrovirales

.Slide121
Slide122