Prof. Dr. Tanja Michael - PowerPoint Presentation

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Prof. Dr. Tanja Michael Fachrichtung Psychologie

Störungen des Erlebens und VerhaltensPosttraumatische Belastungsstörung(PTBS, PTSD)Slide2

Definition Trauma

Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod oder ernsthafter Verletzung oder Gefahr für eigene oder fremde körperliche Unversehrtheit (objektiv)Reaktion: intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen (subjektiv)

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Einteilung potenzieller traumatischer Ereignisse (Maercker, 2009)

Typ-I-Traumen

(einmalig/kurzfristig)

Typ-II-Traumen

(mehrfach/langfristig)

Medizinisch bedingte Traumen

Akzidentelle Traumen

schwere Verkehrsunfälle,

berufsbedingte Traumen (z. B. Polizei, Feuerwehr, Rettungskräfte),

kurzdauernde Katastrophen (z. B. Wirbelsturm, Brand)

langdauernde Naturkatastrophen (z. B. Erdbeben, Überschwemmung),technische Katastrophen (z. B. Giftgaskatastrophen)akute lebensgefährliche Erkrankungen,chron. lebensbedroh-liche/schwerste Krankheiten (z.B. Malignome, Schizophr.),notw. Eingriffe (z.B. Defibrillatoren)Interperso-nelle Traumen(man made)sexuelle Übergriffe (z. B. Vergewaltigung),kriminelle bzw. körperliche Gewalt,ziviles Gewalterleben (z. B. Banküberfall)sexuelle und körperl. Gewalt/Missbrauch in der Kindheit bzw. im Erwachsenenalter,Kriegserleben, GeiselhaftFolter, politische Haftangenommener Behandlungsfehler

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PTB-Symptome/-Kriterien

„Klassische“ PTBSA. TraumakriteriumB. IntrusionenD. Vermeidung/Numbing

E.

Hyperarousal

F. Dauer: länger als 1 Monat

G. klinisch-signifikante Beeinträchtigungen

Komplexe PTB-Präsentation,Entwicklungstrauma-StörungTraumakriteriumanhaltende FehlregulationsmusterAffekt- & ImpulsregulationSomatisierungsprobleme

Bewusstseins- & Aufmerksamkeit

interpersonelle Veränderungen

Selbstbildveränderungen

soziokognitive Veränderungen (Orientierungen, Motive; z.B. depressiv)klinisch-signifikante BeeinträchtigungenStörungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 4Slide5

Diagnose-Systematik

ICD-10F43 Akute BelastungsstörungPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Anpassungsstörungen

F62.0

Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung

Ungeklärt:

Pathologische, Komplizierte od. prolongierte Trauer

zukünftiges ICD & DSMAkute Belastungsstörung (?)PTBSAnpassungsstörungen (mit Untertypen)Anhaltende Trauer-Störung

evtl.: komplexe PTBS oder Entwicklungstrauma-Störung

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Hintergrundinformation

Ca. 15% aller Traumaopfer entwickeln eine PTBS (Maercker, Michael et al., 2004)

.

Im Vergleich mit anderen psychischen und physischen Störungen führt PTBS zu besonders schwerwiegenden Beeinträchtigungen

(Alonso et al., 2004)

.Es gibt effektive Therapien:Kognitive Verhaltenstherapie hat die höchste Effektstärke (1.65).

Allerdings erfüllen zwischen 40% und 45% aller Patienten nach Therapieende noch die Diagnosekriterien (Bradley et al., 2005).

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10,1

Kontrollbedingung (15)

17,0

Psychotherapie insg.

Abbrecher

-Raten (%)

12,5

Supportive

Kontakte (8)

11,3

EMDR (10)33,0Exposition plus kognitive Ther. (9)17,2Kognitive Therapien (5)24,1Expositionstherapien (13)*Standards der PTB-Therapie:Meta-Analyse (Bradley et al., 2005)* Anzahl der Studien16,456,4Heilungsrate (%)von Therapie-Beendern39,364,970,056,268,0Trauma- fokussierteTherapieStörungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 7Slide8

Warum Angstsymptome?

Egal wie schnell und weit ich laufe, es holt mich immer wieder ein. Auf einmal starre ich wieder in den Gewehrlauf und höre meinen Kameraden schreien:

„

Don‘t

shoot us, just don‘t shoot

us!“

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Phänomenologie des Wiedererlebens

geringe Anzahl kurzer Fragmente, die stereotyperweise immer wieder auftreten sensorische Impressionen, meist visuelle ErscheinungenUrsprüngliche Gefühle……werden wieder erlebt,…werden im „Hier & Jetzt“ erlebt,…spiegeln oft Szenen wider, die den Beginn des Traumas oder eine Wende zum Schlechteren darstellen,

…treten scheinbar aus dem „Nichts“ auf.

Auslöser sind Stimuli, die während des Traumas anwesend waren.

PD Dr. Tanja Michael

Michael et al.,

Behaviour

Research

and

Therapy (2005); Ehlers, Hackmann & Michael, Memory (2004)Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 9Slide10

Bedeutung des Traumagedächtnisses:Forscher

„The most predominant feature of Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) is that memories of traumatic experiences remain indelible for decades and are easily reawakened by all sorts of stimuli and stressors.“ (Krystal,

Southwick

and

Charney, 1995)

„Perhaps the hallmark characteristics of PTSD is the the alteration between reexperiencing and avoiding trauma-related memories.“ (

Brewin

,

Dalgleish

and Joseph, 1996)Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 10Slide11

Bedeutung des Traumagedächtnisses:

Betroffene„Manchmal denke ich, dass ich es hinter mir gelassen habe, aber dann taucht es einfach wieder auf.“„Jedes mal wenn es wieder kommt, bin ich genau so starr vor Angst wie damals.“

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Fallbeispiel: Ereignis

Eine Frau trifft ihren geschiedenen Mann per Zufall auf der Straße. Er möchte mit ihr sprechen, aber sie hat Angst vor ihm und sagt, dass sie keine Zeit habe und geht nach Hause.Er verfolgt sie und verschafft sich gewalttätig Zugang zum Haus. Dort misshandelt er sie auf brutalste Art und Weise.

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Fallbeispiel: Symptomatik

Wiederkehrende Erinnerungen„Seine Augen starren mich durch den Türschlitz an, gerade bevor er die Tür eintritt.“ (visuell)„Lass mich doch in Ruhe mit deinen Problemen“ (auditiv)AbrufproblemeSie kann sich nicht erinnern, ob sie erst umknickte oder erst um Hilfe bat.Sie weiß nicht mehr, was sie mit ihrem Halstuch tat, als sie das Haus betrat.

Allerdings

Die zentralen Trauminhalte werden normalerweise gut erinnert.

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Standards der PTB-Therapie

„Die Bearbeitung traumatisch fixierter Erinnerungen und sensorischerFragmente ist ein zentraler Bestandteil der Behandlung.“ aus: neuentwickelten S3-Leitlinien zur PTBS der AWMF

Ziele

der

Expositionstherapie:Erfahrung des Aushaltenkönnens negativer

ErinnerungenErfahrung von SicherheitAbbau des Vermeidungsverhaltens und problematischer BewältigungsversucheErarbeitung eines vollständigen Traumagedächtnisses, mit dem die Ereignisse in ihren Kontext eingeordnet werden können

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Ist Nothilfe sinnvoll?

Mythen zur psychologischen Nothilfejeder Betroffene braucht Hilfealle brauchen das Gleiche („one size fits all“)

Reden hilft immer

mehr Reden hilft mehr

es gibt kein Risiko

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Psychological Debriefing

J. Mitchel (1983): Critical incident stress debriefingZiel: emotionale Verarbeitung traumatischer Erfahrungenbegeisterte Aufnahme, viele Modifikationen

A.

Dyregrov

(1989): Psychological

debriefing (PD)Sammelbegriff für psychologische Nothilfe

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Psychological Debriefing: Durchführung

möglichst 48 - 72 Std. nach TraumaGruppen- oder EinzelsettingSitzung wird von 2 geschulten Personen geleitet

Sitzung dauert 1 - 3 Stunden

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3-Jahres Follow-up einer kontrollierten klinischen Studie mit Unfallopfern

Gruppe

Ergebnisse der stark Betroffenen

0

5

10

15

20

25

30

3540Baseline4 Monate3 JahreImpact of Event Scale Debriefing- KontrollgruppeMayou, Ehlers & Hobbs (2000)Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 18Slide19

groß

mittel

klein

Mitte, Steil &

Nachtigall (2005)

klein

mittel gross-0,2-0,5-0,8-1,01,00,80,50,20,0-0,160,01Metaanalyse Wirksamkeit von Debriefing im Zeitverlauf0,38EffektstärkeUnmittelbar(<1 Monat)Kurzfristig(1-3 Monate)Mittelfristig(>6 Monate)Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 19Slide20

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Frühinterventionsverfahren

reduzieren akute Symptomesenken Auftretensrate von chronischer PTBSunklar:optimaler Zeitpunkt für Beginn

(Studien variieren zwischen 24 h und einigen Monaten nach Trauma)

Übersicht bei Michael,

Munsch

& Lajtman

, 2006

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Frühere Erfahrungen/Überzeugungen/ Bewältigungsstrategien

Charakteristika Trauma/Konsequenzen

Zustand des Individuums

Kognitive Verarbeitung während des Traumas

Intrusionen

Erregung

Starke Emotionen

Gegenwärtige Bedrohung

beeinflusst

führt zu

verhindert ÄnderungenCharakteristika des Trauma-gedächtnissesAuslöserInterpretation des Traumas und/oder seiner KonsequenzenDysfunktonales Verhalten / kognitive StrategienChronische PTBModell chronischer PTB: Ehlers & Clark 2000Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 21Slide22

Kognitive traumafokussierte Therapie

Interpretationen des Traumas und seiner Konsequenzen werden modifiziertmagisches Denken „Ich ziehe das Unglück an“Selbstabwertung, Scham, SchuldgefühleÄrger, RacheSinnfindung (illusorische -> funktionale)

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Therapeutische Implikationen aus Gedächtnismodell

Wiedererleben tritt scheinbar aus dem „Nichts“ auf, da es auf unbewussten Prozessen beruhtEs beruht auf normalen kognitiven Prozessen.Es ist kein Zeichen von Verrücktheit (wie häufig befürchtet).Die zugrunde liegenden Prozesse sind veränderbar.

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Therapeutische Implikationen aus Gedächtnismodell

Auslöser identifizieren „Damals vs. Jetzt“ Unterscheidung übenInhalt aktualisierenTraumaexposition / Elaboration des Trauma-GedächtnissesEntsprechende Therapiestudie weist auf eine

hohe Akzeptanz und Effektivität

dieser Interventionen hin:

ES > 2.2; weniger als 28% der Patienten erfüllen nach Therapieende noch die Diagnosekriterien.

(Ehlers, Clark, Hackmann,

McManus, Fennell, 2005)

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Wer hat diesen Meilenstein vollbracht?

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Was tun bei komplexer PTB-Präsentation/Entwicklungstrauma-Störung?

Therapiephasen (nach Janet, 1890)Sicherheit (Stabilisierung

)

Erinnerung

(Exposition,

Traumabearbeitung)Integration

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Kontroverse Stabilisierung

bei komplexer PTBS bzw. Entwicklungstrauma- Störung kann sie indiziert seinersetzt nicht die TraumaexpositionWegfall einer nachfolgenden

Traumabearbeitung

muss gut begründet sein, nicht aufgrund falsch

verstandener Retraumatisierungs-Furcht

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Komplexe PTBS: Therapienstudien

Deutschland

Psychodynamisch imaginative Trauma-Therapie PITT

(

Reddemann

)

Lampe et al., 2008

n=127: weibl.

sex. Missbr. u. Vernachlässig

i. d. Kindheit

non-random. CTSehr schwacher Effekt für PITT vs. übliche TherapieUSASkills training(STAIR) plus Trauma-expositionCloitre et al. 2002n=58: weibl. sex. u. phys. Kindheits-MissbrauchRCTMittlere Effekte vs. Wartegruppe dramatischer weiterer ForschungsbedarfStörungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung

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STAIR: Skills Training in Affective

and Interpersonal Regulation + Exposition

2 Phasen-Therapie

1. Phase

2. Phase

Stabilisierung

Affektregulation

Interpersonelle Kompetenzen

Expositions-

therapie

Exposition in sensuZusätzliche Stabilisierungs-einheitenIntegration der Affektregulations-strategien aus Phase 1Cloitre et al. (2002)Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 29Slide30

Take Home-Botschaften

für den Kernbereich der PTBS-Therapie sehr

gute

Erfolge„Klassische“ PTBS: traumafokussierte VerfahrenKomplexe Präsentationen: Traumaexposition

/-bearbeitung im Rahmen des Gesamtbehandlungsplans

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