Chlopenní vady Přednáška pro mediky 4.ročník - PowerPoint Presentation

Slide1

Chlopenní vady

Přednáška pro mediky 4.ročník

Jana P

áleníčková

Slide2

Slide3

Rozdělení

aortální, mitrální, trikuspidální, pulmonální

akutní -- chronická

symptomatická -- asymptomatická

stenóza, regurgitace, kombinované

postižení jedné nebo více chlopní

spojená s koronární chorobou

malá, mírná

,

střední, těžká I-IV/IV

Slide4

Příznaky

nespecifické

-

dušnost při námaze,

angina

pectoris

, palpitace, srdeční selhávání, náhlá smrt

akutně

vzniklá vada-

rychlá progrese obtíží,

do těžkého srdečního selhání

chronická

postupná progrese

tíže vady, i těžká vada bývá

leta

asymptomatická

symptom

y

=

pozdní známka

důležité pro indikaci chirurgie u stenóz

ne zcela zásadní pro indikaci chirurgie u regurgitací, indikace i před symptomy

Slide5

Diagnostika

Anamnéza +

fyzikální nález

Echokardiografie

Selektivní

koronarografie

- je současně i koronární choroba?(před chirurgií)

Magnetická rezonance

– hodnocení funkce pravé komory, diagnostika komplexních vrozených vad

CT

–hodnocení aorty, kalcifikace aortální chlopně, pooperační patologie, výhoda 3D rekonstrukce

Invazivní

hemodynamická

měření

– pouze v případě nejasného echokardiografického nálezu ke stanovení závažnosti vady

Zátěžové testy – bicyklová

ergometrie

–

k objektivizaci tolerance zátěže

a

hemodynamické

odpovědi na zátěž při sledování pacienta s vadou (zejména AS,

ev

. AR.)

Slide6

Léčba chlopenních vad

Medikamentózní – neovlivňuje progresi vady, jen symptomy

Operace vady

Náhrada chlopně mechanickou , biologickou protézou,

homograftem

Záchovná operace chlopně (AR), plastika chlopně (MR)

Katetrizační řešení

Balonková

valvuloplastika

- MS

Perkutánní implantace chlopně - AS

Mitraclip

systém - MR

Slide7

Aortální stenóza

Mitrální regurgitace

Slide8

Aortální stenóza

Valvární

Subvalvární

Supravalvární

Slide9

Slide10

Slide11

Slide12

Aortální stenóza valvární

3.nejčastější onemocnění kardiovaskulární

nejčastější důvod chlopenní

chirurgie

pr

evalence

narůstá s věkem

u

2.5%

>65

let

vada chronická vždy

Slide13

Aortální stenóza: etiologie

Degenerace :

senilní kalcifikace

normální chlopně (proces podobný aterosklerose)

Koincidence s koronární chorobou u

>

50%

věk

>

60let

Vrozené abnormality:

bikuspidální

chlopeň 1-2% populace, u 80% časná fibróza a kalcifikace

věk

40

-60let

Revmatická

Slide14

47-y-old woman with severe aortic stenosis

Bone

Hyaline cartilage

Slide15

Slide16

Slide17

Slide18

Aortální stenóza: příznaky, průběh onemocnění

Tlakové přetížení levé komory, hypertrofie stěny

Dlouho kompensovaná,

asymptomatic

ká

Angina

pectoris

: normální koronární tepny, ale nepoměr mezi požadavky myokardu a zásobováním

Dušnost

: diastolické srdeční selhávání,vysoký

enddiastolický

tlak v LK

Synkopa

na vrcholu zátěže

Systémová

embolizace

: retinální, CNS

Náhlá smrt

Infekční endokarditida

Srdeční selhávání

Prognosis since symptoms onset

Slide19

Aortální stenóza: diagnóza, léčba

Anamnéza: symptomy

Fyzikální vyšetření: systolický šelest na bazi

Echo:

Kvantifikace stenózy

Hypertrofie a funkce levé komory

Dilatace ascendentní aorty

Léčba:

- asymptomatická - sledovat - symptomatická - chirurgie, TAVI

Slide20

Chlopenní protézy

<

60 let -

>m

echanická protéza

>

60 let -

>

b

ioprotéza

V

ysoké operační riziko -

>

perkutánní implantac

e bioprot

ézy

Slide21

Katetrizační implantace aortální chlopně - TAVI

Slide22

Krit

é

ria TAVI

Klinick

á – předpoklad životní prognózy delší než 2 roky.

Srdce

Rozměr prstence aortální chlopně – význam pro volbu velikosti protézy

Rozměry kořene a vzestupné aorty

Nepřítomnost dalších významných chlopenních vad – mitrální nedomykavost

Nepřítomnost těžce snížené funkce levé komory bez prokazatelné funkční rezervy

Příznivá anatomie výtokového traktu levé komory a odstupu aorty

Příznivý nález na věnčitých tepnách – nebo provedení intervence před TAVI

Pánevní řečiště – příznivá anatomie a šíře tepen

Slide23

Aortální regurgitace

Slide24

Aortální regurgitace: etiologie

Postižení chlopně

Bikuspidální

chlopeň

Infekční endokarditida

Ruptura

Valsalvského

sinu

Degenerace cípů senilní

Abnormality kořene

Disekce

aorty

Marfan

syndrom

Hypertenze,dilatace

anulu

Slide25

Aortální regurgitace - etiologie

Patologie aortální chlopně

Bikuspidální chlopeň

Infekční endokarditida

Degenerativní –senilní kalcifikace

Trauma – ruptura Valsalvského sinu

Revmatická (kombinovaná)

Postradiační (kombinovaná)

Patologie chlopně a aorty

Onemocnění pojiva

Marfanův syndrom a jiná onemocnění pojiva

Bikuspidální chlopeň

Disekce aorty

Slide26

Disekce aorty

Parciální ruptura stěny aorty, ± AR

Predispozice – Marfanův sy – porucha pojiva

Klinicky - zničující bolest na hrudi, kolapsový stav

Rychlý rozvoj srdečního selhání až kardiogenního šoku

Fyzikálně: šelest AR, tlaková diference LHK x PHK

DG: CT, MR, TEE (jícnové echo).

Léčba: emergentní operace - náhrada aorty

pro vysoké pro vysoké riziko ruptury aorty – bez operace 75% + do 24 hod

)

Slide27

Marfanův syndrom

+ Ectopia lentis

Prevalence 2-3/10 000 narozených

Slide28

Aortální regurgitace

A

kutní vada:

Aort

ální

disekce

, ruptura

Valsalvského

sinu, infekční endokarditida

Akutní srdeční selhání,

kardiogenní

šok

Chronická vada:

Bikuspidální

chlopeň, senilní degenerace, hypertenze a dilatace

anulu

,

Marfan syndromPomalá progrese, velmi dlouho asymptomatickáZapojí kompensační mechanismy Námahová dušnost, nevolnost, nevýkonnost

Prognózu určuje funkce LK, tíže dilatace aorty

Slide29

Aortální regurgitace

Slide30

Aortální regurgitace

Slide31

Aortální regurgitace

Kompensovaná vada

: regurgitační objem zvětšuje

enddiastolický

volum a

endsystolický

volum LK/LVEDV, LVESV/

Tepový objem

Hypertrofie levé komory, masa levé komory

Kompenzatorní

tachykardie snižuje regurgitační volum zkrácením doby diastoly

Dekompensovaná vada

: LVEDV stoupá, tepový objem klesá, LVEDP stoupá

Předčasné uzavírání mitrální chlopně,klesá plnění LK

Slide32

Slide33

Aortální regurgitace- přidružené nálezy

Austin

Flint šelest: vibrace

předího

cípu mitrální chlopně (regurgitační jet AR a jet z levé síně přes mitrální chlopeň)

Traubeho

znamení: femorální arterie- výstřel z pistole

De

Musset

znamení: kývání hlavou při kolapsu pulsu

Quincke

pulsace: kapilární pulsace špiček prstů

Duroziezovo

znamení: femorální arterie- to

and

fro

šelest

Slide34

Léčba

Symptomatická významná AR –

>

operace

As

ymptomatická významná AR -

>

operace při dilataci a počínající dysfunkci levé komory

Cave –Frank - Starlingův mechanismus – „Ejekční frakce LK ještě v mezích normy“ znamená sníženou funkci při objemovém přetížení LK

Operace- náhrada chlopně vs. záchovná operace chlopně

±

náhrada

aort

y při významné dilataci

Slide35

Operace

Záchovaná operace chlopně – je-li technicky schůdná (bez kalcifikací,…)

<

60 let -

>m

echanická protéza

>

60 let -

>

b

ioprotéza

Slide36

Bentallova operace

Slide37

Mitrální chlopeň

Bigi L, Cardiovascular Ultrasound 2009,

7

:57 

Cípy

Myokard levé komory

Papilární svaly

Dominik, Žáček, Grada 2009

Slide38

Mitrální chlopeň

Slide39

Mechanismus mitrální regurgitace

Klasifikace dle

C

arpentiera

Normální pohyb cípů

Dilatace, kalcifikace anulu,

Perforace cípu při inf. endokarditidě

II. Zvýšený pohyb cípů

Prolaps jednoho n. obou cípů±ruptura závěsného aparátu

III. Omezený (restrikční) pohyb cípů

V diastole

Postiradiační

Porevmatické

Nemoci pojiva

B. V systole

funkční MR

Slide40

Mitrální regurgitace - etiologie

Patologie mitrální chlopně /Primární/ -

Degenerativní

Onemocnění pojiva –

Marfan

, SLE

Infekční endokarditida

Ruptura papilárního svalu při AIM

Vrozená – rozštěp

Postiradiační

Trauma

Revmatická

Patologie levé komory /Sekundární, funkční/

ICHS (ischemická)

Kardiomyopatie

Posun papilárních svalů při změně geometrie levé komory ± dilatace prstence

Slide41

Degenerativní mitrální regurgitace – nejčastější příčina primární MR

Primární myxomatózní degenerace s prolapsem-

difúzní, Barlowova nemoc, “floppy valve“, prolaps obou cípů

lokalizovaný prolaps, častěji zadního cípu

Degenerace bez prolapsu

- skleróza nebo kalcifikace cípů± kalcifikace mitrálního anulu, MR obvykle není těžká

≈2% populace

Slide42

Mitrální prolaps

Slide43

Mitrální regurgitace akutní v.s.- chronická

Slide44

Mitrální regurgitace

Slide45

Slide46

Akutní mitrální regurgitace

Ruptura

papilárního svalu u akutního IM

destrukce cípu u infekční endokarditidy

šlašinky u prolapsu mitrální chlopně

Symptomatologie srdečního selhání až kardiogenní šok

Dg – echokardiografie

Léčba - urgentní/emergentní operace

Slide47

Chronická mitrální regurgitace- symptomy, průběh, diagnostika

Progresivní v průběhu let,

dlouho asymptomatická

Pozdní příznaky - únavnost,

námahová

dušnost

Prognózu

určuje

funkce levé komory

(dilatace, systolická dysfunkce)

Fyzikální

nález – systolický šelest na hrotě -

>

axila

Diagnostika – echokardiografie

Slide48

Sekundární/funkční

MR

MR je důsledkem dysfunkce závěsného aparátu na podkladě

změny geometrie LK

Primární je patologie LK

ICHS

Kardiomyopatie

Prediktory

prognózy

Koronární nemoc

Dysfunkce LK

Kauzální vztah mezi MR a prognózou je sporný

Slide49

Léčba primární mitrální regurgitace

Operace

Symptomatická významná vada

Asymptomatická významná vada

při počínající dysfunkci levé komory

lze zvažovat při vzniku fibrilace síní, plicní hypertenze

Nesplňuje-li ještě kritéria – sledování po 6-12 měsících

Medikamentózní léčba - není potvrzena léčba, která by ovlivnila progresi vady

Slide50

Korekce mitrální regurgitace

Plastika mitrální chlopně

–

ring

do anulu + výkon na cípech

Náhrada mechanickou protézou

Náhrada bioprotézou

– bez nutnosti antikoagulační léčby vs. rychlá degenerace chlopně,

pou

z

e u pacient

ů

>

70 (75) let

Perkutánní intervence

– Mitraclip - Edge-to-edge repair

Slide51

Operace

Záchovaná operace chlopně – je-li technicky schůdná (bez kalcifikací,…)

<

60 let -

>m

echanická protéza

>

60 let -

>

b

ioprotéza

Slide52

Katetrizační korekce mitrální regurgitace

Slide53

Mitrální stenóza

Slide54

Mitrální stenóza

Slide55

Mitrální stenóza: etiologie

Porevmatická – fúze komisur

Kongenitální

(Degenerativní – většinou lehká – masivní kalcifikace např. u dialyzovaných pacientů)

Slide56

Mitrální stenóza: průběh

U nás vzácná

S odstupem minimálně 15-20 let od FR, významná vada u nás v 7.-8.-9. dekádě

Dilatace síní vede ke vzniku fibrilace síní

Čím kratší odstup od FR, tím těžší postižení

Celosvětově nejčastější vada, v rozvojových zemích vznik vady může bezprostředně navazovat na FR – těžké postižení více chlopní

Slide57

Slide58

Mitrální stenóza

Slide59

Mitrální stenóza: symptomy, diagnóza, léčba

Námahová dušnost, únavnost, synkopy při námaze

Fyzikálně: facies mitralis, opening snap, diastolický šelest, šelest trikuspidální regurgitace

Diagnostika echokardiografie

Léčba: antikoagulační léčba, u symptomatické vady perkutánní valvuloplastika, operace.

Slide60

Slide61

Trikuspidální regurgitace - etiologie

Málokdy primární vada

, většinou důsledek nemoci levého srdce (

ao

, mi vady, dysfunkce levé komory) nebo plicní hypertenze vedoucí k dilataci

anulu

Endokarditis i.v. narkomanů

Porevmatická

Kongenitální

(A-V kanál,

Ebstein

)

karcinoid

Slide62

Trikuspidální regurgitace: symptomy, léčba

Projevy pravostranného srdečního selhání

Léčba: základního onemocnění, operace současně s výkonem na levostranné chlopni

Slide63

Trikuspidální stenóza

Porevmatická

- zn. těžké revmatické choroby srdeční (vždy mitrální stenóza, méně aortální vada, nejméně často trikuspidální stenóza)

Kongenitální

Tumor pravé síně

Karcinoid

Slide64

Pulmonální vady

Pulmonální stenóza

Kongenitální – izolovaně, spolu s defektem septa síní, součást Fallotovy tetralogie

Karcinoid

Sekundární při plicní hypertenzi

iatrogenní

Pulmonální regurgitace

Klinicky a hemodynamicky nevýznamná se nechází až u 70% pacientů

Významná :

vrozená

získaná – plicní hypertenze