Electrolitos Sesión Magistral Dra. Adria Tinoco R1MI Asesor: Dr. Ignacio Rangel - PowerPoint Presentation

Electrolitos Sesión Magistral Dra. Adria Tinoco R1MIAsesor: Dr. Ignacio RangelPrograma Multicéntrico de Residencias Médicas Enero de 2015

Abreviaturas ICF: Líquidos Intracelulares OsmU : Osmolaridad Urinaria RK/ CrU : Radio Potasio Creatinina Urinario ECF: Líquidos Extracelulares NaU : Sodio Urinario Ca: Calcio Osm .: Osmolaridad Na-K- ATPasa : Sodio-Potasio - ATPasa PO4: Fosforo Na+: Sodio UCI: Unidad de Cuidados Intensivos ATR: Acidosis Tubular Renal K+: Potasio PTH: Paratohormona Sx. : Síndrome S: sérico FA: Fosfatasa Alcalina Inf : Infundido Vit : Vitamina ACT: Agua corporal total Mg: Miligramos

Índice Introducción Trastornos del Sodio Hiponatremia Hipernatremia Trastornos del Potasio Hipokalemia Hiperkalemia Trastornos del Calcio Trastornos del Fósforo

Objetivos Recordar la Fisiología de los Electrolitos Recordar el Abordaje de los Trastornos Electrolíticos Conocer el manejo agudo de los trastornos ElectrolíticosNuevas tendencias en manejo

Sodio

Introducción Alteración electrolítica más frecuentemente 10% de los pacientes admitidos a urgencias sufre Hiponatremia y 2% HipernatremiaLa mayoría de los síntomas secundarios a disnatremias son neurológicos, y en algunos casos devastadores Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014);379-401 Sterns R. Disorders of Plasma Sodium –Causes, Consequences, and Correction. N Engl J M 2015; 372: 55-65

Fisiología El sodio representa el soluto más importante en el espacio extracelular Concentración normal: 140 mEq/L Peso Corporal Total Agua Corporal Total 60% Otros Tejidos 40% ICF 40% ECF 20% Intersticial 15% Intra vascular 5% Adaptado de: Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014);379-401

Hipotálamo Hipófisis Riñón Nefrona Fisiología Reguladores: 1.- Vasopresina 2.- Sed Sed f Osmolaridad Plasmática mOsm / kg f A D H f Robertson GL, Aycinena P, Zerbe RL. Am J Med 1982; 72:339 . Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014);379-401 Osmolaridad normal : 275-295 mOsm /L H2O

Hiponatremia Concentración de sodio sérico por debajo de 135 mEq/L Prevalencia estimada entre 3-6 millones de personas en EUAAlteración primaria del balance corporal de agua Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Mortality after hospitalization with mild , moderate , and severe hyponatremia . Am J Emerg Med 2009;122:857–65 Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014);379-401

Hiponatremia Riesgo de mortalidad 33% mayor que en pacientes con niveles de sodio normales ¿Contribución directa a mortalidad? La naturaleza de la enfermedad subyacente más que la hiponatremia explica la mortalidad asociada Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Mortality after hospitalization with mild , moderate , and severe hyponatremia . Am J Emerg Med 2009;122:857–65 Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014);379-401

Cerebro Normal Estado Hipotónico Ganancia de Agua Rápida Adaptación Pérdida de Sodio, Potasio y Cloro Agua Adaptación Lenta Pérdida de Osmoles Orgánicos Mielinolisis Osmótica Corrección Rápida e Inapropiada Cuadro Clínico Adaptado de: Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia . Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G1-G47. Los síntomas se relacionan con el nivel y la rapidez en la instauración de la hiponatremia Edema Cerebral: Cefalea, nausea, vómito, debilidad, anorexia, letargia y confusión

Cuadro Clínico Severidad Síntoma Moderadamente Severa Nausea sin vómito Confusión Cefalea Severa Vómito Distress Respiratorio Convulsiones Alteración estado mental Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia . Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G1-G47. Sterns R. Disorders of Plasma Sodium –Causes, Consequences, and Correction. N Engl J M 2015; 372: 55-65

Hiponatremia Hiponatremia Tratamiento Urgente Osmolaridad Sérica ¿Edema Cerebral? <275 mOsm /kg 275-295 mOsm /kg > 295 mOsm /kg Evaluación del Volumen Corporal Medición de Osmolaridad Urinaria Hiperglicemia Manitol Glicina Hiperproteinemia Hiperlipidemia Singer GG. Fluid and electrolyte management. In: Carey CF, Lee HH, Woeltje KF, editors. The Washington manual of medical therapeutics. 29th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998, p. 44 Osm . Plasmática: 2( Na ) + ( Glu /18)

Hiponatremia Hipoosmolar Osm . Urinaria <100 mOsm/kg Polidipsia Primaria Ingesta baja de Solutos Osm Urinaria >100 mOsm /kg Hipovolémica Euvolémica Hipervolémica Vómitos Diarrea Quemaduras Diuréticos SIAD Hipotiroidismo Déficit de Glucocorticoides Insuficiencia Cardiaca Cirrosis Nefrosis Singer GG. Fluid and electrolyte management. In: Carey CF, Lee HH, Woeltje KF, editors. The Washington manual of medical therapeutics. 29th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998, p. 44

Demielinización Osmótica Edema Cerebral Disminución Rápida del Sodio Sérico Hipernatremia Aguda Hiponatremia Aguda Corrección Rápida de Hiponatremia Crónica Corrección Rápida de Hipernatremia Crónica Aumento Rápido del Sodio Sérico Tratamiento Adaptado de: Sterns R. Disorders of Plasma Sodium –Causes, Consequences, and Correction. N Engl J M 2015; 372: 55-65

Tratamiento de Urgencia en pacientes Inestables Edema Cerebral Tratamiento Solución Salina Hipertónica al 3% a 2 ml/kg en 10-60 minutos Puede repetirse una o dos veces más si continúan los síntomas severos La corrección concomitante de Hipokalemia contribuirá al aumento del sodio sérico Monitoreo estrecho del sodio sérico cada 1-2 horas Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia . Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G1-G47. Sterns R. Disorders of Plasma Sodium –Causes, Consequences, and Correction. N Engl J M 2015; 372: 55-65

Hiponatremia Moderada/Severa Tratamiento Tratamiento orientado en la etiología Restringir la corrección a <10 mmol /l en las primeras 24 horas y <18 mmol /l en las primeras 48 horas. Adrogué Madiás : Δ [Na + ] s ={[Na + +K + ] inf -[Na + ] S }/[ACT+1] Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia . Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G1-G47. Hyponatremia. Adrogué HJ, Madias NE: N Engl J Med 342: 1581–1589, 2000

Tratamiento Restricción de LíquidosDiuréticosMejorar el Volumen Arterial Efectivo¿Vaptanes? Hiponatremia Hipervolémica Reposición de Volumen Hiponatremia Hipovolémica Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia . Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G1-G47. Peri A. The use of vaptans in clinical endocrinology . J Clin Endocrinol Metab 2013;98:1321–32 .

Tratamiento Restricción de LíquidosManejo de la causa subyacenteVaptanesUreaDemeclociclina Hiponatremia Euvolémica Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia . Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G1-G47. Peri A. The use of vaptans in clinical endocrinology . J Clin Endocrinol Metab 2013;98:1321–32 .

Vaptanes Urea Descanso Meses Sodio Sérico Soupart A et al. Efficacy and Tolerance of Urea Compared with Vaptans for Long-Term Treatment of Patients with SIADH. Clin J Am Soc Nephrol 2012, 7: 742-747

Hipernatremia Concentración de Sodio Sérico >145 mEq/L Deshidratación Intracelular secundaria a disminución del agua corporal totalDisminución del consumo de agua librePoblación en riesgo: ancianos, niños, pacientes en coma o en ventilación invasiva Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014);379-401 Lindner G, Funk GC. Hypernatremia in critically ill patients . J Crit Care 2013;28: 216.e11–20

Signos y Síntomas Letargo, rigidez de nuca, mioclonus, corea, convulsiones, hemorragia intracerebral Alteraciones en la contracción ventricular Rabdomiolisis

Hipernatremia Status de Volumen Pérdidas Renales 20 Soluciones Hipertónicas Ingestión de Sal Aldosteronismo Diabetes Insípida 20 NaU >20 NaU <20 Diuresis Osmótica DI Parcial Diuréticos Adipsia Pacientes críticos Pérdidas Extra renales 20 OsmU >300 OsmU <300 Hipovolemia Euvolemia Hipervolemia Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014);379-401 Adrogue HJ, Madias NE: Hypernatremia . N Engl J Med 342:1493, 2000

Tratamiento Sustitución del déficit de agua libre y reducción de las pérdidas La Resucitación de volumen es siempre una prioridad, sin importar la gravedad de la hipernatremiaTratamiento Etiológico Lindner G, Kneidinger N, Holzinger U, et al. Tonicity balance in patients with hypernatremia acquired in the intensive care unit . Am J Kidney Dis 2009;54:674–9 . Lin M, Liu SJ, Lim IT. Disorders of water imbalance. Emerg Med Clin North Am 2005;23:749–70

Solución Sodio Infundido (mEq/L)Distribución en EEC (%) Distribución intravascular (%)Sol. Glucosada 5% 0 33 (1/3) 8 0.225 NaCl en Sol. Glucosada 5% 38.5 50 12.5 0.45% NaCl 77 62.5 15.5 Ringer Lactato 130 100 25 0.9% NaCl 154 100 25 Tratamiento en 7 pasos: Paso 1 Determine el estado de volumen Paso 2 Calcule el Déficit de Agua Libre Paso 3 Tipo de Solución a utilizar Paso 4 Determinar la velocidad de Infusión Paso 5Estimar las Pérdidas Sensibles Paso 6 Estimar las Pérdidas Insensibles Paso 7 Determine la causa subyacente Nguyen MK, Kurtz I: Analysis of current formulas used for treatment of the dysnatremias . Clin Exp Nephrol 8:12, 2004 Déficit de Agua: ACT (Sodio Sérico-140/140) ACT: (0.5 o 0.4)(Peso Corporal) Tasa de Corrección: 0.5 mEq /L/ hr o 10-12 mEq /L en 24 horas Hiponatremia Aguda: 1-2 mEq /L/ hr [ Na ] s : [ Na ] inf -[ Na ] s /ACT+1

Potasio

Concentración: 50 mEq /L Gradiente de voltaje importante para el Potencial en Reposo Transmembrana Na -K- ATPasa 2% 3-5 mmol /L 98% 150 mmol /L Fisiología K K Na Na Na Na Na Na K K K K Schaefer T. Disorders of Potassium. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 723–747 Theisen-Thoupal J. Hypokalemia and Hyperkalemia. Hosp Med Clin 4 (2015) 34–50

Fisiología Alteración en la Ingesta Desplazamiento Transcelular Alteración en la Excreción Integridad de la Membrana Na -K- ATPasa Concentración de Potasio Status Ácido-Base Osmolaridad Plasmática Pérdidas Gastrointestinales Pérdidas Renales Schaefer T. Disorders of Potassium. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 723–747

Excreción Renal El Riñón elimina más del 90% del potasio corporal Capaces de disminuir la excreción urinaria de potasio hasta 5 mEq /L La Excreción R enal depende de: 1.- Aldosterona Plasmática 2.- Potasio Plasmático 3.- Concentración de Sodio y Agua que llega al túbulo colector distal Schaefer T. Disorders of Potassium. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 723–747 Theisen-Thoupal J. Hypokalemia and Hyperkalemia. Hosp Med Clin 4 (2015) 34–50

Hipokalemia Concentración Sérica de Potasio menor a 3.5 mEq/L Se encuentra en más del 20% de los pacientes hospitalizadosMayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y reingresos hospitalarios Theisen-Thoupal J. Hypokalemia and Hyperkalemia. Hosp Med Clin 4 (2015) 34–50 Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium . Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329–347

Manifestaciones Clínicas Debilidad Muscular Parálisis Rabdomiólisis Fasciculaciones y Tetania Diabetes Insípida Nefrogénica Nefropatía Hipokalémica Alcalosis Metabólica Amoniogénesis Íleo Metabólico Arritmias Defectos en la Conducción Mayor riesgo de Arritmias con Digitálicos Cambios EKGs Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium . Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329–347

Manifestaciones Clínicas Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium . Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329–347

Electrocardiograma Aumento del potencial de reposo de membrana y el periodo refractario La presencia o ausencia de estos hallazgos no es predictivo de hipokalemia o su severidad Webster A, Brady W, Morris F. Recognising signs of danger: ECG changes resulting from an abnormal serum potassium concentration. Emerg Med J 2002;19:74–7. Aumento en la amplitud de la onda P Reducción e Inversión de la onda T Depresión del Segmento ST y aparición de la onda U Aparente Prolongación del Intérvalo QT

Hipokalemia ¿Historia de Diuréticos? ¿Hipertensión? No Si Hipokalemia asociada a Diuréticos No ¿Redistribución Celular? Si Alcalosis B2 Agonistas Insulina Vit B12 Drogas Parálisis Periódica Hipokalémica No Medición de la excreción urinaria de Potasio Si Medición de Renina y Aldosterona Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysiology and management of hypokalemia : a clinical perspective . Nat Rev Nephrol . 2011;7(2):75-84

Excreción Urinaria de Potasio Disminuida K orina de 24 hrs <20 mEq /d Radio K-Cr urinario >15 mEq /g Aumentada K orina de 24 hrs >30 mEq /d Radio K-Cr urinario >20 mEq /g Pobre Ingesta Pérdidas Extrarenales Uso remoto de Diuréticos Acidosis Metabólica Normal Alcalosis Metabólica Estatus Ácido-Base ATR Tolueno Anfotericina Cetoacidosis Diabética Lysozymuria Polidipsia Primaria Sobredosis de Acetaminofén Diuréticos Sx . de Bartter Sx . de Gitelman Aminoglucósidos Hipomagenesemia Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysiology and management of hypokalemia : a clinical perspective . Nat Rev Nephrol . 2011;7(2):75-84

Medición de Renina y Aldosterona Renina y Aldosterona Elevadas Aldosterona Elevada Renina Baja Renina y Aldosterona Disminuídas Hipertensión Renovascular Tumor Secretor de Renina Hipertensión Maligna Coartación Aórtica Hiperaldosteronismo Primario Exceso aparente de Mineralocorticoides Tumor productor de DOC Síndrome de Cushing Deficiencia de 11-B-HSD Sx . De Liddle Hiperplasia adrenal congénita Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysiology and management of hypokalemia : a clinical perspective . Nat Rev Nephrol . 2011;7(2):75-84

Diagnóstico Electrocardiograma Gasometría Medición sérica de MagnesioCuantificación de Potasio en orina de 24 horas Kim GH, Han JS. Therapeutic Approach to Hypokalemia. Nephron 2002;92(Supp. 1):28–32 .

Tratamiento La decisión de corregir la hipokalemia debe estar centrada en el estado clínico del paciente Kim GH, Han JS. Therapeutic Approach to Hypokalemia. Nephron 2002;92(Supp. 1):28–32 . Hipokalemia Leve Hipokalemia Moderada/Severa Situaciones Espaciales No requiere tratamiento urgente Dieta Rica en Potasio Reposición Urgente de Potasio Shift Intracelular SICA Theisen-Thoupal J. Hypokalemia and Hyperkalemia. Hosp Med Clin 4 (2015) 34–50

Tratamiento Formulación Dosis Indicación KCL Oral 20-80 mEq /día Corrección no urgente Potasio Oral Líquido 40-60 mEq /dosis Rápida elevación para pacientes que requieren correcciones urgentes KCL Intravenoso 20-40 mEq /h Pacientes con síntomas severos o incapaces de tolerar la vía oral Kim GH, Han JS. Therapeutic Approach to Hypokalemia. Nephron 2002;92(Supp. 1):28–32. Theisen-Thoupal J. Hypokalemia and Hyperkalemia. Hosp Med Clin 4 (2015) 34–50

Hiperkalemia Trastorno electrolítico muy frecuente Los trastornos renales representan la principal causa de hiperkalemia, seguidos de las patologías que se acompañan de lisis celular con liberación de gran cantidad de potasio intracelular Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium . Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329–347

Etiología Alteración en la Excreción Pseudohiperkalemia Redistribución Celular Disminución en la filtración glomerular Insuficiencia Cardiaca Uropatía Obstructiva Hipoaldosteronismo Acidosis Tubular Renal tipo lV Hemolisis Medicamentos Deficiencia de Insulina Hipertonicidad Acidosis Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium . Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329–347

Manifestaciones Clínicas Palpitaciones, bradicardia, arritmias, contracciones ventriculares prematuras Calambres musculares, parestesias, debilidad, disminución en los reflejos tendinosos Náusea, vómito, diarrea Weisberg LS. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med 2008;36(12 ):3246–51 Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium . Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329–347

1.- Aurículas 2.- Ventrículos 3.- Ramas de His 4.- Nodo Sinoauricular5.- Tractos Interauriculares 1.- Ondas T picudas de base ancha 2.- Alargamiento del PR 3.- QRS ensanchado 4.- Disminución en la amplitud de ondas P. “Ritmo Nodal” 5.- Onda Sinusoidal 6.- Fibrilación Ventricular Electrocardiograma El EKG representa el estudio inicial de elección Slovis C, Jenkns R. ABC of clinical electrocardiography : conditions not primarily affecting the heart. BMJ 2002;324:1320–3. Montague B, Ouellette JR, Buller GK. Retrospective review of the frequency of ECG changes in hyperkalemia. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:324–30.

Montague B, Ouellette JR, Buller GK. Retrospective review of the frequency of ECG changes in hyperkalemia. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:324–30. Estudio retrospectivo que valoró la frecuencia de cambios electrocardiográficos en 90 pacientes con niveles de potasio sérico superiores a 6 mEq /L Sólo 18% de los participantes cumplía criterios estrictos de Hiperkalemia en el electrocardiograma 52% exhibía algún cambio electrocardiográfico Herramienta poco sensible para el diagnóstico de Hiperkalemia

Tratamiento Estabilización de la Membrana Cardíaca Gluconato de Calcio Cloruro de Calcio Disminución de los niveles de potasio Aumento del Shift Intracelular: Insulina, Beta Agonistas, Bicarbonato Disminución neta de potasio: Diuréticos de Asa, Kayexalate , Diálisis

Kayexalate Resina de Intercambio IónicoInicio de acción en 2-6 horasAsociada a Constipación por lo que se administra generalmente con ablandadores de hecesAsociado a Necrosis Colónica Harel Z et al. Gastrointestinal Adverse Events With Sodium Polystyrene Sulfonate ( Kayexalate ) Use: A Sistematic Review. The American Journal of Medicine (2013) 126 , 9-24

Ensayo Clínico de fase 3. 753 pacientes asignados al azar a recibir ZS-9 tres veces al día durante 48 horasPunto Final Primario: Tasa Exponencial de cambio en el potasio sérico a las 48 horas Packham D. Sodium Zirconium Cyclosilicate in Hyperkalemia. N Engl J Med 2015; 372: 222-31 Punto Final Primario Tasa de Cambio en el Potasio Sérico a las 48 horas Punto Final Secundario Tasa de Cambio en el Potasio Sérico a los 12 días Pacientes con Normocalemia en el día 3 pasan a la 2 fase Fase Inicial Fase de Mantenimiento Seguimient o 2 Días 12 Días 7 Días Día del Estudio ZS9 Medición de Potasio 3 Dosis Diarias 1 Dosis Diaria

Reducciones de los niveles de potasio sérico en todos los grupos que recibieron ZS-9 (p<0.001) Reducción significativa en los niveles de potasio en 48 horas, con niveles de potasio normales durante los 12 días de terapia de mantenimiento Packham D. Sodium Zirconium Cyclosilicate in Hyperkalemia. N Engl J Med 2015; 372: 222-31

Calcio

Calcio Ionizado Túbulo Renal Receptor Sensor de calcio Célula Paratiroidea Receptor Sensor de calcio Receptor de PTH Hueso PTHrP PTHrP Receptor de PTH Duodeno 1,25(OH)2D Mecanismo Parácrino-Autócrino Cartílago y Células Blanco Endocrine and metabolic emergencies: Hypocalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(1) 29-33

Hipocalcemia 26% de los pacientes admitidos a un hospital 88% de los pacientes en UCI 50% de lo casos secundaria a deficiencia de Vitamina D Endocrine and metabolic emergencies: Hypocalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(1) 29-33

C oncentraciones bajas de Vitamina D Causa principal de Hipocalcemia a nivel mundial Algunas poblaciones con riesgo aumentado Baja exposición al Sol Dietas mal balanceadas Ingesta de Medicamentos Embarazo Enfermedades del Intestino Delgado Enfermedades Renales o Hepáticas Cooper, M.S. and Gittoes , N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia . BMJ 336: 1298-1302 .

Hipocalcemia Hormona Paratiroidea Magnesio Deficiencia Mg Hipopituitarismo Baja Enf . Renal 25 OH Vitamina D Alta Pseudohipoparatiroidismo Deficiencia de Calcio Deficiencia Vitamina D Baja Normal Función Renal Baja Alta Adaptado de: Cooper , M.S. and Gittoes , N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia . BMJ 336: 12981302.

Hipocalcemia Causa PTHFA Fosfato25(OH) Vit D3 Deficiencia de Vitamina D Elevada Normal Bajo Bajo Hipoparatiroidismo Bajo Normal Alto Normal ERC Elevada Normal o Alta Alto Normal o Bajo Hipomagenesemia Normal o Baja Normal Normal Normal Hall, L. and Gallacher , S.J. (2006) Primary Hypoparathyroidism Resistant to Conventional Therapy . Scott Med J 51: 54. Endocrine and metabolic emergencies: Hypocalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(1) 29-33 Tohme JF, Bilezekian JP. Hypocalcemic emergencies. Endocrinol Metab Clin North Am . 22: 1993; 363-365 .

Manifestaciones Clínicas Excitabilidad Neuromuscular Presentación en relación a concentración absoluta y velocidad de disminución Signos de Chvostek y Trousseau Endocrine and metabolic emergencies: Hypocalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(1) 29-33 Tohme JF, Bilezekian JP. Hypocalcemic emergencies .  Endocrinol Metab Clin North Am . 22: 1993; 363-365 .

Manifestaciones Clínicas Asociada a Trastornos Psiquiátricos La Hipocalcemia crónica incluso sin síntomas neuromusculares está asociada al desarrollo de síntomas neuropsiquiátricos Denko JD, Kaelbling R. The Psychiatric Aspects of Hypoparathyroidism . Acta Psychiatr Scand Suppl. 2962; 38(164):1-70

Intervención Aguda Pacientes Sintomáticos Asintomáticos con hipocalcemias severas (<8 mg/dl) Gluconato de Calcio al 10%Inicio concomitante de suplementación oral con Calcio y Vitamina D Endocrine and metabolic emergencies: Hypocalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(1) 29-33

Tetania, Convulsiones, Laringoespasmo , Disfunción Cardíaca Tratamiento Inmediato con Alta S ospecha, de los contrario, Medición de Calcio S érico 10-20 ml Gluconato de Calcio en 50-100 ml SF0.9% o SG5% para 10-20 min Repetir hasta la desaparición de los síntomas Iniciar Carbonato de Calcio + Vitamina D Oral 100 ml Gluconato de Calcio en 1000 ml SF0.9% o SG5% a 50-100 ml/ hr Adaptado de: Cooper , M.S. and Gittoes , N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia . BMJ 336: 12981302.

Teriparatide Análogo de PTHIncrementa la densidad y arquitectura ósea Actualmente sólo aprobado su uso para OsteoporosisEstudios demuestran beneficio en Hipoparatiroidismo2 ug /kg/dí a Winer , K.K., Ko , C.W., Reynolds, J.C., Dowdy, K., Keil , M., Peterson, D. et al. (2003) Long- term treatment of hypoparathyroidism : a randomized controlled study comparing parathyroid hormone versus calcitriol and calcium . J Clin Endocrinol Metab 88: 42144220.

Estudio Aleatorio Controlado Doble Ciego 428 participantes recibiendo glucocorticoides214 recibieron 20ug de Teriparatide y 210 recibieron 10 mg de AlendronatoEnd Points: Cambio en la densidad ósea a nivel lumbar, cambios en la densidad mineral ósea de la cadera y cambios en los marcadores óseos Saag K et al. Teriparatide or Alendronate in Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. N Engl J Med 2007; 357:2028-39

Incremento en la Densidad Mineral Ósea a nivel lumbar mayor en el grupo de Teriparátide (p<0.001)Incremento en la Densidad Mineral Ósea de la cadera en el grupo de Teriparátide (p=0.004) Riesgo de fracturas similar en los dos gruposElevación de Calcio sérico en grupo de Teriparátide (p<0.001) Saag K et al. Teriparatide or Alendronate in Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. N Engl J Med 2007; 357:2028-39

Terapias Emergentes NPSP558 Análogo de PTH Fase 3 de Ensayo Clínico para su uso en Hipoparatiroidismo Calcilíticos Antagonistas del Receptor Sensor de Calcio en las Paratiroides Actualmente en estudio para su uso en Osteoporosis e Hipoparatirodismo

¿Suplementos de Calcio para Todos?

Vascular Events in Healthy Older Women Receiving C alcium S upplementation : R andomised C ontrolled Trial

Eventos Vasculares Calcio N=732PlaceboN=739 Valor de PRR (95%CI) Angina 50 (88) 71 (99) 0.058 0.71 0.50-1.01) IAM 31 (45) 14 (19) 0.0099 2.24 (1.20-4.17) Ataque Isquémico Transitorio 33 (42) 21 (27) 0.10 1.59 (0.93-2.72) EVC 40 (52) 40 (52) 0.14 1.44 (0.9-2.31) Muerte Súbita 4 1 0.22 4.04 (0.45-36) AIM, EVC o Muerte Súbita 69 (101) 42 (54) 0.0075 1.66 (1.15-2.4)

Effect of Calcium Supplements on Risk Of Myocardial Infarction and Cardiovascular Events : Meta- analysis

Hipercalcemia Carroll R, Matfin G. Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcaemia . Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1 (5) 225-234

Consideraciones Diagnósticas En estados con fluctuaciones en la concentración de albúmina sérica medir el calcio ionizado La medición de PTH se considera el primer paso Azoados, Vitamina D3, Función tiroidea, proteínas de Bence -Jones, Marcadores oseos Carroll R, Matfin G. Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcaemia . Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1 (5) 225-234

Hipercalcemia PTH Elevada PTH Suprimida 1.- Hiperparatiroidismo Primario 2.- Hiperparatiroidismo Terciario ERC Avanzada Deficiencia de Vit D Malabsorción de Calcio 1.- Malignidad 2.- Inducida por Fármacos 3.- Endocrinopatías 4.- Inmovilización 5.- Enfermedades Granulomatosas Adaptado de: Carroll R, Matfin G. Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcaemia . Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1 (5) 225-234

Manejo El manejo agudo de la Hipercalcemia dependerá de una gran variedad de factores Resucitación Hídrica se considera la piedra angular Diuréticos de ASA Movilización Precoz Bifosfonatos Calcitonina Carroll R, Matfin G. Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcaemia . Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1 (5) 225-234

Fosforo

Introducción Componente vital del ser humano Anión Intracelular principalConcentración normal: 2.5-4.5 mg/dl

Población en Riesgo EPOC, Neoplasias, Nutrición Parenteral, Alcoholismo, Enfermedad Inflamatoria Intestinal 30% mayor mortalidad en Hipofosfatemia Severa Hiperfosfatemia Lesión Renal Aguda o Crónica, Hipoparatiroidismo, Hemolisis, Síndrome de Lisis Tumoral, Uso crónico de Antiácidos Hipofosfatemia Adaptado de: Cooper , M.S. and Gittoes , N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia . BMJ 336: 12981302.

Manifestaciones Clínicas ParestesiasConvulsionesInsuficiencia CardíacaArritmiasFalla Respiratoria Rabdomiólisis HemólisisConvulsionesArritmias Prolongación del QTDebilidadTetaniaDepósitos subdérmicos Hipofosfatemia Hiperfosfatemia Adaptado de: Cooper , M.S. and Gittoes , N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia . BMJ 336: 12981302.

Tratamiento Hipofosfatemia Se prefiere la vía oral sobre la intravenosa Por cada 1 mg de fosforo que administremos el fosfato sérico incrementará aproximadamente 1 mg/dl Administrar al menos 1 mg de Fósforo al día Controles seriados de Fosfato, Calcio y Magnesio si utilizamos la vía Intravenosa Adaptado de: Cooper , M.S. and Gittoes , N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia . BMJ 336: 12981302.

Tratamiento Hiperfosfatemia Tratamiento etiológico de la Hiperfosfatemia Enfermedad Renal Crónica: Restricción en la Ingesta de Fosfatos Quelantes del Fósforo Diálisis Adaptado de: Cooper , M.S. and Gittoes , N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia . BMJ 336: 12981302.

Hiperfosfatemia en ERC Asociada a progresión de la enfermedad renal, enfermedad cardiovascular y mortalidad Desarrollo de Hiperparatiroidismo Secundario, Anormalidades óseas y calcificaciones No existe evidencia directa que demuestre que el control del fósforo mejora la morbimortalidad Adaptado de: Cooper , M.S. and Gittoes , N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia . BMJ 336: 12981302.

Quelante Contenido MineralVentajas DesventajasHidróxido de Aluminio 100-200 mg por tableta Económicos Toxicidad por Aluminio Acetato de Calcio 250 mg de Calcio por gramo Hipercalcemia Supresión de PTH Carbonato de Calcio 400 mg de Calcio por gramo Carbonato de Magnesio 250 mg de Magnesio por gramo Hipermagnesemia e Hiperkalemia Clorhidrato de Sevelamer Ninguno Menos riesgo de Hipercalcemia No Absorbibles Disminución de LDL Precio Elevado Carbonato de Sevelamer Carbonato de Lantano 500-1000 mg de Lantano por tableta Efectivo Precio Elevado Adaptado de: Cooper , M.S. and Gittoes, N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 12981302.