Vincent Le Moing Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Montpellier Pour cette présentation cet intervenant a déclaré navoir aucun lien dintérêt Déclaration lien dIntérêt ID: 353215
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Observance et réponse virologique durable
Vincent Le Moing
Maladies Infectieuses et Tropicales
CHU de MontpellierSlide2
Pour cette présentation,
cet intervenant a déclaré
n’avoir aucun lien d’intérêt
Déclaration lien d’IntérêtSlide3
Pourquoi parler encore de l’observance ?
Expérience de la consultation d’éducation thérapeutique du service des MIT à MontpellierSlide4
Non observance du traitement ARV
Problème moins prévalent qu’autrefois
Maintenir la vigilancePréparation en amont (annonce, initiation) chaque fois que possibleSlide5
Non observance du traitement ARV
Phénomène évolutif
= prise en charge globaleparcours de vieautres problèmes de santéchangements de dosagestroubles cognitifsdurabilité ? notamment chez les sujets qui débutent la prise en charge à vingt ans tenir jusqu’à une solution technique
(cure ou traitement administrable de façon espacée)
Aménagements fréquents (décalages, oublis, réductions de dose …):
que dire quand il y a discordance avec la réponse au traitement ?Slide6
Les patients « difficiles »
Traitement impossible à prendre
Refus de soinCauses multiples et intriquées:adolescencedifficultés psychologiques ou socialessecret vis-à-vis de la maladie et du mode de contaminationrefus d’accepter la maladie ou l’orientation sexuelledésir de mortAccompagnement bienveillant, rester disponible
Attendre le déclic
:
prise en charge des addictions
révélation du secretSlide7
Les perdus de vue
Le problème de la rétention dans le soin n’est pas évoqué d’emblée par l’équipe
Deux exemples:le magicien qui faisait disparaître les ordonnances en sortant de la consultation, qu’est-il devenu ?Mme X, il a fallu aller la chercherAbsence de procédure spécifique dans le serviceSlide8
Quelques données épidémiologiques sur l’observance des ARVSlide9
L’observance est
difficilement prévisible
Phénomène dynamiqueInitialement, plus liée aux symptômes perçus qu’à des caractéristiques démographiques ou psycho-sociales (Spire B, Soc Sci Med 2002; 54: 1481)Facteurs modifiables associés à la non observance (Essai SMART; O’Connor
J Infect Dis 2013; 208: 40) :
nombre de comprimés
nombre de prises
IP/r
Les traitements en 1 comprimé par jour sont associés à une meilleure observance; ils préviennent l’inobservance partielle (Données Medicaid; Cohen BMJ Open 2013; 3: e0030328)Slide10
Observance au long cours
L’expérience de la Royal Free
Clinic (London, UK)2060 patients, traitement débuté avant 2008Observance mesurée par les réapprovisionnements à la pharmacieIncidence observance < 95%: 12/100 personnes-années en moyenne
au cours du temps
1/100 PA en 2007-2008
Cambiano
et al., AIDS 2010; 24: 1153Slide11
L’observance est cruciale
en début de traitement
Une observance > 95% est nécessaire pour obtenir une réponse initialeIl est nécessaire:de respecter les horaires de prise (Essai ANRS COPHAR 3; Parienti JJ, AAC 2013; 57: 2265)et les doses prescrites Les difficultés d’observance initiale sont associées à une surmortalité (Cohorte ANRS CO-8, APROCO-COPILOTE; Villes V,
Antivir
Ther
2007; 12: 1067)Slide12
Le niveau d’observance requis
pour maintenir la réponse initiale
est moins élevéEssai Stratall, Cameroun, 2006-20101ère ligne à base d’INNTIObservance mesurée par questionnaires face à face
Observance < 80% associée à échec virologique avant M6 mais pas au-delà
Après M6, seules les interruptions de traitement > 2 jours sont associées à l’échec
Données comparables à celles observées au Nord (APROCO-COPILOTE)
Méresse
Antivir
Ther
2013; 18: 29Slide13
Les traitements actuels
pardonnent la non observance
2012, Vérone, Italie89 sujets contaminés par usage de drogues injectées77 ne prennent que 20-25j de traitement/mois 4 ne prennent que 10-15j de traitement/mois 8 réduisent systématiquement la dose de tous les médicaments
counselling
inefficace
77 ont une charge virale < 50 copies/ml
Vento
JAIDS 2013; 62: e103Slide14
Sous INNTI, c’est la durée d’interruption qui est associée à l’échec virologique
(
Parienti Plos One; 2008 7: e2783)Slide15
Tandis que sous IP/r c’est la proportion du traitement effectivement prise
(
Parienti Clin Infect Dis 2010; 50: 1192)Slide16
Une observance partielle
est cause de
blipsEssais Abbott (Lopinavir/r)Conséquences des blips
??
Probablement différentes selon la barrière génétique du traitement
Podsadecki
J Infect Dis 2007; 196: 1773Slide17
Une observance partielle
est cause
de réplication résiduelle
Amsterdam; 40 patients; traitement efficace depuis en moyenne 4 ans
Observance mesurée par piluliers électroniques
Réplication résiduelle = ARN intracellulaire
Tous les patients gardaient une charge virale indétectable
Pasternak J Infect Dis 2012; 206: 1443Slide18
Les interruptions de traitement
sont fréquentes
Données ART-CC 2002-2009 (21801 patients; Europe et Amérique du Nord)Facteurs associés aux interruptions: âge jeune, non HSHART-CC AIDS 2013; 27:803Slide19
Pistes de discussion
Que dire au patient répondeur qui fait des écarts ?
La charge virale est-elle le meilleur marqueur de l’observance ?Quel impact du passage aux génériques ?Comment faire pour prévenir les interruptions de suivi ?