Douleur, soins de développement, - PowerPoint Presentation

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Douleur, soins de développement, NIDCAP

Dr Jean-Michel RouéRéanimation pédiatriqueCHRU de Brest, France

1Slide2

Douleur

- Définition -

« une sensation et une expérience émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrites en ces termes »Nouveau-né:

Capacités de communication limitéesEvaluation basée sur des réponses physiologiques

Concept récent

1987

2Slide3

Prévalence de la douleur et du stress

Ile de France, 14 centres, 430 nouveau-nés, AG moyen 33 +/- 4.6 SADans les 14 premiers jours d’hospitalisation

Procédures douloureuses

Médiane

= 10/jourMaximum = 51/jour

79 % sans analgésie dédiée45 % sans analgésie

Carbajal R. et al

Procédure douloureuse

N (%)

Procédure stressanteN (%)

Aspiration nasale12269 (28.9)

Soin d’installation7268 (39.2)Aspiration trachéale

9883 (23.3)Aspiration orale4989 (26.9)

Ponction au talon8396 (19.8)

Toilette1584 (8.5)

Retrait

d’adhésif

5376 (12.7)

Pression

artérielle1584 (8.5)Pose de sonde gastrique1037 (2.4)Radiographie1121 (6.0)

, 2008

3Slide4

Voies de transmission de la douleur

Déséquilibre entre système excitateur et inhibiteurFibres A > fibres CMauvaise discrimination spatio-temporelleSensibilisation par stimulations répétées nociceptives et tactiles

HyperalgésieAllodynie

Fitzgerald M 2005, 2009

Nociception et nouveau-né

4Slide5

Effets de la douleur et du stress

Exposition isolée:Une simple ponction talon ↗ radicaux libres Exposition répétée à douleur/stress :

↗ hormones de stress à 18 moisModification cérébraleMicroarchitecture

Volume cortical Altération du neurodéveloppement

Comportemental

Moteur 18 mois

Cognitif 7 ans

Vinall

J 2014,Smith GC 2011, Ranger M 2013

Bellieni

CV 2009

Duerden

EG 2018

5Slide6

Traitement pharmacologiqueEfficacité?

Neurotoxicité?Traitement pharmacologiqueParacétamol: Inefficace douleur procéduraleEpargne morphinique

post-opératoireBenzodiazépines:Sédatif, NeurotoxiqueMorphine:

Résultats pour/contre, NeurotoxiqueCrème anesthésianteKétamine,

dexmédétomidine

:

Peu ou pas évalués

6Slide7

Comment faire?Alternatives?

“Non-pharmacological analgesia”“Complementary and alternative approaches” (Tsao, Meldrum & Zelter 2007)“Environmental and behavioral strategies” (Franck & Lawhon 2000)

“Developmentally focused intervention” (Vergara & Bigsby 2004)“Generic” developmental care (Pressler & Kenner 2004)

Individualized and family-centered developmental care (Als)

7Slide8

Stratégies non pharmacologiques

Les mieux évaluéesRevues systématiques +/- méta-analysesSolutions sucréesAllaitement maternelPeau à peauSuccion non nutritive

Enveloppement/postureSaturation sensorielle

8Slide9

Solutions sucréesSaccharose/Glucose

9Slide10

2017

10Slide11

Essai randomisé avec analyse de la réponse corticale à la douleur en EEG

44 nouveau-nés à terme

Sucrose versus Eau stérile Scores PIPP avec saccharose

Mais persistanced’une activité cérébrale(EEG)

& médullaire (EMG)

Slater R 2010

Controverse sur les effets des solutions sucrées

11Slide12

Controverse sur les effets des solutions sucrées

Dissociation entre l’expression comportementale et la réponse corticale

Pas d’effet analgésique du saccharose?Effets similaires avec d’autres traitements?Pas d’action centrale?Mécanisme d’action périphérique?

Fiabilité de l’expression comportementale?Réponse corticale spécifique de la douleur?

Intérêts d’une évaluation multimodale?

Quelles autres évaluations fiables?

12Slide13

Voie des endorphines? Dopamine? Acétylcholine?

Holsti L. 2010Mécanismes d’action du saccharose peu clairs chez l’humainPas d’augmentation des opioïdes endogènes après sucrose

Taddio A

 2003Efficacité intacte du glucose après antagoniste des opioïdes

Gradin M 2005

Effet persistant sur le tronc cérébral après transsection inter-colliculaire Anseloni V 2005

Autres mécanismes d’action?Mécanismes d’action des solutions sucrées

Roué JM, Le Garrec R,

Rioualen S, Bruscaglia P, Mignen O, Sizun J, Misery

L, L’Herondelle K

Management of acute procedural pain in neonates: influence of

hyperosmotic sucrose, glucose and fructose on calcium responses and release of substance P using rat DRG neurons culture

activated by capsaicin

.

13Slide14

Au total: Solutions sucrées

Solutions sucrées: saccharose/glucoseHaut niveau de preuve sur ↘ scores douleurAucun intérêt nouvelles études versus placebo ou sans contrôle: non éthiqueQuestions persistantes:Mécanismes d’action? Effet analgésique ou réconfortant?

Dose? Effets à long terme? Tolérance?

Harrison D Pediatrics 2017

14Slide15

2012

15Slide16

16Slide17

R. Carbajal et al.

BMJ

2003

17Slide18

Allaitement maternelMécanismes d’action

Associe plusieurs mécanismes dont l’ingestion de lait maternel,l’odeur maternellele peau à peaula succionLes mécanismes d’action sur la douleur

potentiellement multiples effets opioïdes et non opioïdes (modèles animaux) E. M.

Blass & Fitzgerald, 1988 E. M. Blass et al. 1995

18Slide19

Rioualen

S, Durier V, Hervé D, Misery L, Sizun J, Roué JMJanvier 2018

19Slide20

Comparaison Saccharose versus Allaitement

Rioualen S, Durier

V, Hervé D, Misery L, Sizun J, Roué JM

Janvier 2018

Groupe

Allaitement

Groupe

Saccharose

p-valueAge (j)

2.8 (0.6)3.0 (0.7)0.10

PN (g)3473 (446)

3266 (491)0.02AG (SA)

39.4 (0.9)39.2 (1.1)0.19

Garçons63.2 %42.9 %

0.03

Inclus n = 114

Groupe

Allaitement

n = 57

Groupe Saccharose

n = 57

- NIRS 48

- NFCS 47

- Conductance cutanée 53

- Cortisol salivaire 34

- NIRS 54

- NFCS 56

- Conductance cutanée 55

- Cortisol salivaire 35

Consentement

- 1;

DM 2

DM 9

20Slide21

Comparaison Saccharose versus Allaitement

[

HbT] µmol/LGroupe Allaitement

maternelGroupe Saccharose

p-value

Moy

avant geste

51.1 (128.1)56.2 (98.2)

Moy

après geste50.9 (123.6)59.2 (109.4)

Max après geste

90 (122)87.4 (118.2)

∆

moy [HbT] - 0.1 (62.3)

3.1 (34.9)0.80

∆ max [HbT]

38.9 (61.4)

31.2 (58.1)

0.70

∆ Pics/s

0.01 (0.11)

0.01 (0.07)

0.64

∆ Cortisol salivaire

0.31

(-0.05;1.18)

-0.03

(-0.27; 0.66)

0.05

21Slide22

Comparaison Saccharose versus Allaitement

NFCS

Groupe Allaitement maternel

Groupe Saccharosep-value

T - 2 min

NFCS = 0

NFCS > 079.5%

20.5%81.1%18.9%

0.84

Au moment du gesteNFCS = 0NFCS > 0

53.2%46.8%73.2%

26.8%0.04

T + 2 min NFCS = 0NFCS > 0

89.6%10.4%94.6%5.4%

0.50

22Slide23

Comparaison Saccharose versus Allaitement

AM et saccharose (+ succion non nutritive + portage):Réponse corticale: Pas de ≠ après ponction veineuseSignal NIRS: ∆ [HbT] Au niveau somatosensoriel controlatéral, à terme, à J3

Dissociation avec le score NFCSSaccharose > AllaitementFiabilité de l’analyse comportementale? De la NIRS?

Persistance d’un signal NIRS avec NFCS = 0Effet analgésique insuffisant?

Slater R et al. 2008, 2010

23Slide24

Peau à peauMéta-Analyse n = 2001 nouveau-nés

18/25 études sur prématurés

Johnston C, Cochrane Database

2017

Impact sur le score PIPP

24Slide25

Prises en charge non-pharmacologiques

Revue systématique Pillai Riddel R, 201563 étudesn = 4905Interventions évaluées

Stratégie environnementalesStratégies comportementalesSuccion non nutritiveEnveloppement/regroupement

Portage Simulation voix maternellePrésence parentale

Exclusion de Saccharose/glucose,

kangaroo

care, musique

25Slide26

Prises en charge non-pharmacologiques

Revue systématiquePillai Riddel R, 2015PR = Pain reactivity

< 30secIPR = Immediate pain regulation > 30sec

Effets démontrés Succion non nutritive: - 0.43 DS prématuré (IPR) - 1.20 DS nouveau-né (PR)Enveloppement/regroupement:

- 0.89 DS prématuré (PR)

Porter/bercer:

- 0.75DS à terme (IPR)Prometteurs:Odeurs familières: à termeToucher/massage: prématuré

26Slide27

27Slide28

Stratégies non

pharmacologiques(hors saccharose, AM, KC, Musique)

Limites méthodologiques:

Limites de designHétérogénéité

des

critères

de jugement Manque de données

à long terme

Evidence pour une intervention unique lors

d’une unique procédure douloureuse

chez des nouveau-nés à terme,

sainsA mieux

évaluerNouveau-

né hospitalisé et (très grand)

prématuréMieux évaluer les associations

d’interventionsEffet

sur des procédures

douloureuses

répétées

28Slide29

laying

the infant on its side with legs and arms flexed but free to move;looking the infant in the face, close up, to attract its attention

massaging the infant’s face and back;speaking

to the infant gently, but firmly; letting the infant smell

the fragrance of baby perfume (Colonia Analcolica- Humana) on the physiotherapist’s hands;

instilling

33% glucose on the infant’s tongue

Pediatr Res 2002

29Slide30

Saturation sensorielleStimulation

multisensorielleRevue systématique8 étudesPotentialise l’effet du saccharose

Inefficace sur les ponctions veineuses sans le saccharose

Bellieni J Matern Fetal

Neonatal

Med 2017

Bellieni Pediatr Res 2002

Glucose

SS + Glucose

SS seul

30Slide31

Impact de l’association des interventions

Saccharose et succion non nutritive (Gibbins & Stevens 2001)

Saccharose et bercer (Johnston et al. 1997)

Succion non nutritive et musique (Bo & Callaghan 2000)

Succion

, posture,

enveloppement, protection contre lumière

et sonore (Sizun et al. 2002, Catelin

et al. 2005)NIDCAP

31Slide32

Impact du NIDCAP

Heller et al. Sedation administered to VLBW premature infants. J Perinatol 1997

Sizun J Developmental care decreases physiologic and behavioural pain expression in preterm neonates.

J Pain 2002Catelin C 2003Kleberg A. Lower stress responses after NIDCAP during eye screening examinations for retinopathy of prematurity: a randomized study.

Pediatrics. 2008

32Slide33

Stratégies non pharmacologiques

Soins de développement, NidcapMécanismes d’action?Diminution des scores de douleurAction sur la nociception?Diminution des réponses de stress?

Fiabilité de l’évaluation basée uniquement sur le comportement

33Slide34

Pain enhances arousal and disrupts sleep.

Sleep deprivation and sleep disruption increase pain sensitivity and vulnerability to pain.

34Slide35

Lien stress et douleur

Réponses nociceptives évoquées en EEG Plus élevées lorsque niveau de stress basal plus haut

Jones L. et al. Current Biology 2017

35Slide36

Conclusion (1)

Soins de développement = Stratégies environnementales et comportementalesPrévention stress/douleurNIDCAP intègre ces soins de développementen individualisant (observation comportementale)Approche centrée sur l’enfant et ses parents

Variations de pratique importantes: entre centres -> Carbajal

R 2008 & 2015 Courtois E 2016 dans un même centre -> Guedj 2014

36Slide37

Evaluation des pratiques

Service: Neonatal Adequate Care for Quality of Life- Quality of Care Checklist

  ou NEO-ACQUA-QCC Montirosso 2012 & 2016 Deux domaines dont Infant Pain Management (IPM)

Association score et développement ultérieurIndividu: EVIN

Evaluation qualitative et quantitative selon recommandations NIDCAP

Warren 2016

37Slide38

Quelle méthodes d’évaluation de la douleur?

Prevention and Management of Procedural Pain in the Neonate: An Update 2016 PediatricsDouleur procéduraleNFCS (Neonatal Facial Coding System) = 24-32 SA

PIPP (Premature Infant Pain Profile) = 25-40 SA

DAN (Douleur Aiguë du Nouveau-né) = 24-41 SA

BIIP

(Behavioral Indicators of Infant Pain) = 24-32 SA

Douleur prolongéeN-PASS (

Neo. Pain Agitation & Sedation

Scale) = 23-40 SAEDIN

(Echelle Douleur Inconfort Nouveau-né) = 25-36 SACOMFORTneo

= 25-42 SA

38Slide39

Pain

2007

Clin J Pain

2005

Pediatrics 2004

Early Hum Dev 2003

Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP)

39Slide40

Fiabilité de l’expression faciale?

Evaluation par échelles basées sur le comportementDissociation avec les réponses corticales/

physiolgoiques Slater R 2006 Rioualen S 2018Réponses parfois sous corticales ou réflexes?

Intérêts d’une évaluation multimodale?

Quelle évaluation de référence?

40Slide41

Cortisol salivaire

Conductance cutanée

VFC

NFCS

PIPP

DAN

BIIP

Quelles autres réponses évaluer ?

Fitzgerald M 2009

Nature Clin Practice

Neurology

[HbO2]

[

HbT

]

Cz,

CPz

41Slide42

Pics/s:

∆ + 2min/-2min

∆

Fc

∆Fr ∆SpO2

HbO2 et

HbT

:

∆ +20s/-20s

Moy

& Max

Analyse de sensibilité

∆ +25min/-4min

NFCS

4 items, 2 lectures

-2min/0min/+2min

October

2018

Roué JM

,

Rioualen

S, Gendras J,

Misery

L,

Gouillou

M, Sizun J

Multi-modal pain assessment: are NIRS, skin conductance, salivary

cortisol

, physiologic parameters, and NFCS interrelated during

venepuncture

in healthy, term neonates?

42Slide43

Multi-modal pain assessment: are NIRS, skin conductance, salivary

cortisol

, physiologic parameters, and NFCS interrelated during

venepuncture

in healthy, term neonates?

Roué JM

,

Rioualen

S, Gendras J, Misery L, Gouillou

M, Sizun J- AG moyen: 39.3 SA

- PN moyen: 3342-3370 g Âge moyen: 2.9 j Garçons: 51-54%

October 2018

43Slide44

Intérêt d’un monitorage multimodal de la douleur?- A terme -

Corrélation des différentes mesures

r = Pearson, Spearman

44Slide45

Intérêt d’un monitorage multimodal de la douleur?- A terme -

Corrélation des différentes mesures

r = Pearson, Spearman

45Slide46

Intérêt d’un monitorage multimodal de la douleur?- A terme -

Corrélation

des différentes mesures

r = Pearson, Spearman

46Slide47

Intérêt d’un monitorage multimodal de la douleur?- A terme -

Corrélation

des différentes mesures

r = Pearson, Spearman

47Slide48

Intérêt d’un monitorage multimodal de la douleur?- A terme -

48Slide49

Intérêt d’un monitorage multimodal de la douleur-

Chez le prématuré? -Analyse comparée de 3 composantes:Comportementale:Premature Infant Pain Profile (PIPP-revised)

Sympathique:Conductance cutanée (pics/s)Discriminant stress/douleur chez le prématuré?Parasympathique

Variabilité de la fréquence cardiaqueNIPE instantanéNouvel outil = Fiable?

49Slide50

Comparative Analysis of a Pain Scale, Skin Conductance and Heart Rate Variability for evaluating procedural pain and stress in preterm neonates (TRIPAIN study)

Gendras J, Lavenant P, Consigny M, Sizun J, Roué JM 2018Nouveau-né hospitalisé [25-36[ semaines d’aménorrhéeEnregistrement lors de soins stressants ou douloureux

50Slide51

Comparative Analysis of a Pain Scale, Skin Conductance and Heart Rate Variability for evaluating procedural pain and stress in preterm neonates (TRIPAIN study)

Gendras J, Lavenant P, Consigny M, Sizun J, Roué JM 2018Inclusions janvier 2017-janvier 2018N = 91 nouveau-nés inclusN = 255 soins enregistrés

AG moyen 31.3 SA (min 25 SA; max 35.8 SA)PN moyen 1540 +/-490 gAge civil: 12.2 +/- 14.7 j

Procédures douloureusesN = 111 dont 54 avec effraction cutanée/15 fonds d’œilProcédures stressantesN = 144

51Slide52

Comparative Analysis of a Pain Scale, Skin Conductance and Heart Rate Variability for evaluating procedural pain and stress in preterm neonates (TRIPAIN study)

Gendras J, Lavenant P, Consigny M, Sizun J, Roué JM 2018

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Comparative Analysis of a Pain Scale, Skin Conductance and Heart Rate Variability for evaluating procedural pain and stress in preterm neonates (TRIPAIN study)

Gendras J, Lavenant P, Consigny M, Sizun J, Roué JM 2018

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Comparative Analysis of a Pain Scale, Skin Conductance and Heart Rate Variability for evaluating procedural pain and stress in preterm neonates (TRIPAIN study)

Gendras J, Lavenant P, Consigny M, Sizun J, Roué JM 2018

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Comparative Analysis of a Pain Scale, Skin Conductance and Heart Rate Variability for evaluating procedural pain and stress in preterm neonates (TRIPAIN study)

Gendras J, Lavenant P, Consigny M, Sizun J, Roué JM 2018

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Comparative Analysis of a Pain Scale, Skin Conductance and Heart Rate Variability for evaluating procedural pain and stress in preterm neonates (TRIPAIN study)

Gendras J, Lavenant P, Consigny M, Sizun J, Roué JM 2018

Courbes

ROC de NIPE

selon

:

PIPP-R > 6 PIPP-R > 10

Seuil

NIPE 50

seuil

NIPE 54

Se 51%, Sp 62%, Se 67%, Sp 46%, VPN 86%

56Slide57

Comparative Analysis of a Pain Scale, Skin Conductance and Heart Rate Variability for evaluating procedural pain and stress in preterm neonates (TRIPAIN study)

Gendras J, Lavenant P, Consigny M, Sizun J, Roué JM 2018

Courbes

ROC de la conductance

cutanée

selon

:

PIPP-R > 6 PIPP-R > 10

seuil

Conductance 0,19

pics

/sec

seuil

conductance 0,12

pics

/sec

Se 65%

Sp

53%

Se 89% Sp 36 % VPN 94 %

57Slide58

Peut-on monitorer la douleur du nouveau-né?

Pas de gold standardUtiliser des échelles validéesAdaptées à un serviceSoignants formés

Associer un monitorage continu?EEG, NIRS = pour la rechercheConductance cutanée: oui si associée à une échelle validéeVariabilité de la fréquence cardiaque?

Poursuivre l’évaluation des différents moniteursFaisabilité, fiabilitéDifférentes populations & situations

Capteur de fusion?

58Slide59

Conclusion

Niveau de preuves élevé pour l’utilisation des stratégies comportementales pour le

contrôle de la douleurSolutions sucréesAllaitement maternel

Peau à peauNIDCAP = conditions favorables pour diminuer stress, traiter douleurAssociation d’interventions non pharmacologiquesStratégie globale: évaluation/traitement

Individualisation

Intégration des parents

59Slide60

Conclusion

Mais nécessitéde mieux comprendre les mécanismes d’actionde mieux évaluer les associations d’interventions

d’élever le niveau de preuves pour certaines stratégiesNon pharmacologiques hors solutions sucrées, allaitement, peau à peau

de ne pas limiter l’évaluation de la douleur au comportementPour la recherchePour la clinique?

de développer

la recherche pharmacologique pour les gestes invasifs

60