Tassaniya CCU 1 Atrial - PowerPoint Presentation

Slide1

Tassaniya

CCU 1

Atrial arrhythmia

ventricles Arrhythmia

ทัศนี

ยา ไกรสรสวัสดิ์

RN CCUI

Sunpasithiprasong

hospital

Slide2

Tassaniya

CCU 1

Atrium Arrhythmias

Premature Atrium Contraction (PAC)

Supraventricular Tachycardia (SVT)

Atrail Flutter

Atrail

Fibrillation

Slide3

Tassaniya

CCU 1

Premature Atrium Contraction (PAC)

จังหวะการเต้น

:

ไม่สม่ำเสมอ

P wave เร็วกว่ากำหนด บางครั้งซ้อนอยู่บน T Wave ทำให้รูปร่างของ T wave เปลี่ยนไปบางครั้ง

เกิดจากการเหนี่ยวนำโดยจุดผิดปกติ (

ectopic Foci)

ที่ไม่ใช่

SA node

Slide4

Tassaniya

CCU 1

สาเหตุ: Caffeine , ภาวะหัวใจวาย หรือโรคปอด, กล้ามเนื้อหัวใจห้องบนขาดเลือด , anxiety และ hyper metabolic stateมักเป็นอาการแสดงแรกของภาวะหัวใจวาย และพบบ่อยในภาวะ hypoxemiaผู้ป่วยที่มีปัญหา Sinus node ถูกกด อาจมี pause ยาว ตามหลัง PAC

Premature Atrium Contraction

(PAC)

Slide5

Tassaniya

CCU 1

Premature Atrium Contraction (PAC)

Nursing care

ค้นหาและกำจัดสาเหตุ

ประเมินและติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง

สังเกตความถี่ของการเกิด

PAC

รายงานแพทย์ ถ้าเกิดบ่อยมากกว่า 6 ครั้ง/นาที

ดูแลให้ยาตามการรักษาและภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา

Slide6

Supraventricular

tachycardia

(SVT

)

Slide7

Tassaniya

CCU 1

Supraventricular tachycardia (SVT)

- rate

เร็ว (150-250 ครั้ง/นาที) สม่ำเสมอ

- P wave หัวตั้งหรือหัวกลับ บางครั้งมองไม่เห็น หรือตามหลัง QRS

- QRS ตัวแคบปกติ

-

มักเกิดทันทีและหยุดทันที

อาจเริ่มต้นจาก

PAC

Slide8

Tassaniya

CCU 1

Supraventricular tachycardia (SVT)

พบในคนอายุน้อย

อาการ

:

อาจมีใจสั่น เจ็บแน่นหน้าอก หายใจขัด ปวด

ศรีษะ

เป็นลม หน้ามืด

อาการอาจเกิดและหยุดทันที

Slide9

Tassaniya

CCU 1

Supraventricular tachycardia (SVT)

การรักษาและการพยาบาล

จับชีพจร

ต้องหาสาเหตุร่วม เช่น ภาวะที่มีการออกกาลังกาย มีอารมณ์ตื่นเต้นตกใจ เจ็บปวด มีไข้ มีภาวะเลือดออก ตกเลือด ช็อก

แก้ที่สาเหตุ

ต้องประเมินว่าผู้ป่วยได้รับยาที่ทาให้หัวใจเต้นเร็วหรือไม่ เช่น

ยา

Aminophylline

, Dopamine ,Epinephrine

Hydralazine

,Atropine

หรือไม่

Slide10

Tassaniya

CCU 1

Supraventricular tachycardia (SVT)

การรักษาและการพยาบาลValsalva maneuver โดยหายใจเข้าแล้วเบ่ง Carotid sinus massage โดยนวดที่ angle of mandible กดไม่เกิน 5 วินาที สังเกตภาวะstroke ห้าม! ทำในผู้ป่วยมีประวัติขาดเลือดไปเลี้ยงสมองชั่วคราว

Slide11

Tassaniya

CCU 1

Supraventricular tachycardia (SVT)

Stable BP ไม่ drop1.Isoptin /verapamil ต้องฉีดช้าๆ 2.5-5 มก.ใน 1-2 นาที เพราะจะทำให้ความดันโลหิตต่ำได้มาก

Slide12

Tassaniya

CCU 1

Supraventricular tachycardia (SVT)

2. adenosine

half life

สั้น

เริ่มต้น 6

mg

ไม่ต้อง

dilute

Rapid iv bolus

ภายในเวลา 1-2 วินาทีตามด้วย

NSS

Flush

ถ้าไม่ตอบสนองต่อการรักษา ภายใน 1-2 นาที ควรให้ยาครั้งที่ 2 โดยเพิ่มขนาดเป็น 12

mg

หากให้ยาครั้งที่ 2 ไปแล้ว 1-2 นาที อาการยังไม่ดีขึ้น

ให้ใช้ยาครั้งที่ 3 ขนาด 12

mg

ถ้า

BP

ต่ำ หลังฉีดยาจะเกิดเพียงชั่วครู่

**Maximum single dose :12 mg

Slide13

Tassaniya

CCU 1

แบบ double syringe technique

โดยใช้ syringe 2 อัน อันหนึ่งใส่ยา adenosine ที่แสดงไว้ในรูปเป็นสีขาว (ในความเป็นจริงยานี้ใสไม่มีสี )อีก syringe หนึ่งต่อเข้ากับ normal saline solution เพื่อฉีดตามยาให้เข้าไปอย่างรวดเร็ว โดยต่อเข้า 3-way stopcock และยกแขนสูง

เส้นเลือดผู้ป่วย

Adenosine

NSS

Slide14

Tassaniya

CCU 1

Supraventricular tachycardia (SVT)

- EKG monitoring

ระหว่างให้ยา

- Heart Rate , BP

หลังให้ยาแล้วบันทึกข้อมูลทันที และทุก 2 นาที 3 รอบ

-

Critical point

ให้รายงานแพทย์

: Heart rate < 60 /min BP<90/60 mmHg

**

กรณีที่ได้ยาซ้ำแล้วไม่ตอบสนองให้ลองทบทวนหาสาเหตุดังนี้ วิธีการฉีดไม่ถูกต้อง (ฉีดยาหรือ

Flush saline

ตามไม่เร็วพอ

,

เปิดเส้นแขนที่ส่วนปลายมือ )

Slide15

Tassaniya

CCU 1

Supraventricular tachycardia (SVT)

ถ้า Unstable เตรียม Cardioversion 100 j ทันที (bipahsic ลดลงครึ่งหนึ่ง) และค้นหา/แก้ไขสาเหตุ

Slide16

Tassaniya

CCU 1

Atrial

Flutter

Slide17

Tassaniya

CCU 1

Atrial

rate 250-350 ครั้ง/นาที จังหวะสม่ำเสมอ/ไม่สม่ำเสมอ

P wave ไม่ชัด มี Flutter wave (F wave) ลักษณะเด่นคล้ายฟันเลื่อย (sawtooth pattern) เห็นชัดใน lead II,III, aVF, V1 ventricular rate ไม่แน่นอน

Atrial flutter with 2 - 5 : 1 AV conduction

Atrial

Flutter

Slide18

การรักษา พยาบาล

Tassaniya

CCU 1

ภาวะ

Acute

atrial

flutter

Synchronous direct(DC)

cardioversion

ใช้

< 100joules

เพื่อให้กลับเป็น

sinus rhythm

Slide19

การรักษา พยาบาล

Tassaniya

CCU 1

Calcium channel blocker

เพื่อลดอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่าง

:

verapamil

,

diltiazem

, beta blocker

digitalis

การให้

IV bolus

จะต้องนานกว่า 5 นาที

ติดตามระดับ

โปแตสเซียม

เนื่องจากผู้ป่วยที่มีระดับ

K

ต่ำจะเสี่ยงต่อ การเกิดพิษจากยา ได้

Antiarrhythmic

:

Amiodarone

เพื่อ

convert flutter

ให้กลับเป็น

sinus rhythm

Slide20

การรักษา พยาบาล

Tassaniya

CCU 1

ภาวะ Chronic atrial flutterการ ablate โดยใช้ radio frequency เพื่อไป ตัดวงจรไฟฟ้าผิดปกติในหัวใจห้องบนขวา เพื่อป้องกันการเกิด atrial flutter ขึ้นใหม่

Slide21

Tassaniya

CCU 1

Atrial

Fibrillation

Slide22

Atrial Fibrillation

Tassaniya

CCU 1

atrial rate 400-700 ครั้ง/นาที P wave หายไป มี fibrillation wave เห็นชัดใน II, III, aVF, V2 ลักษณะเป็นเส้นหยักไปมา ไม่สม่ำเสมอ QRS ปกติ

ลักษณะเด่นของ

AF

คือ มีจังหวะการเต้นของหัวใจไม่สม่ำเสมอ

Slide23

Classification:Atrial Fibrillation

Tassaniya

CCU 1

Paroxysmal AF :AF ที่หยุดได้ด้วยตนเอง ภายใน 7 วันโดยไม่ต้องรักษาด้วยยา หรือการช็อคไฟฟ้า

Persistent AF: AF ที่ไม่สามารถหยุดได้ด้วยตนเอง ภายใน 7 วัน หรือหยุดได้ด้วยการรักษาด้วยยา หรือการช็อคไฟฟ้า

Permanent AF: AFที่เป็นมานานติดต่อกันกว่า 1 ปี โดย อาจไม่เคยรักษาด้วยยาหรือการช็อคไฟฟ้าหรือเคย แต่ไม่สามารถ terminate ได้

Slide24

Tassaniya

CCU 1

Recurrent AF : AF ที่เกิดซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง

Lone AF : AF ที่เกิดในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะผิดปกติทางหัวใจรวมถึงโรคความดันโลหิตสูง

รวมเฉพาะ AF ที่เป็นนานมากกว่า 30 วินาทีไม่ได้เป็นจากภาวะอื่นที่สามารถรักษาให้หายขาดได้เช่น เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ไทรอยด์เป็นพิษ ปอดบวม หรือหลังผ่าตัดหัวใจ

Classification:Atrial

Fibrillation

Slide25

Rapid ventricular response (RVR)

Tassaniya

CCU 1

ventricular rate >100 ครั้ง /นาที

Slide26

Moderate vent. response (MVR)

Tassaniya

CCU 1

ventricular rate 60-100 ครั้ง/นาที

Slide27

Tassaniya

CCU 1

Slow vent. response (SVR)

ventricular rate < 60 ครั้ง/นาที

Slide28

Atrial Fibrillation

Tassaniya

CCU 1

สาเหตุ

ส่วนใหญ่ พบใน ผู้สูงอายุ

โรคหัวใจรูมาติก

MS ASD

Thyrotoxicosis

Metabolic:

hypokalemia,hypomagnesemia

Slide29

หลักการรักษา Atrial Fibrillation

Tassaniya

CCU 1

Rate Control

Rhythm control

Anticoagulation

Slide30

Rate Control in acute

Tassaniya

CCU 1

1.

ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะหัวใจล้มเหลว

Digoxin

0.25 mg IV

ให้ได้ทุก 2 ชั่วโมง มากสุด 1.5

mg

*

ข้อสังเกตและข้อควรระวัง

:

ใช้เวลาอย่างน้อย 1 ชม.ในการออกฤทธิ์ ผลข้างเคียง

ventricular

arrhyrhmia

, AV block, sinus pause

Slide31

Rate Control

Tassaniya

CCU 1

Amiodarone

เพื่อ

convert fibrillation

ให้กลับเป็น

sinus rhythm

ขนาดที่ใช้

150 mg IV

ผลข้างเคียง

:

ความดันโลหิตต่ำ ปอดและตับอักเสบ

Slide32

Rate Control

Tassaniya

CCU 1

2.

ผู้ป่วยที่ไม่อยู่ในภาวะหัวใจล้มเหลว

Calcium channel blockers :

Diltiazem

0.25 mg/kg IV

หรือ

Verapamil

0.075 mg/kg IV

ข้อควรระวัง

:

มีผลกดการบีบตัวของหัวใจ ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัวไม่ดี

Slide33

Tassaniya

CCU 1

Rate Control

Beta Blockers

:

Propanolol

0.15 mg/kg IV

มีประโยชน์ในผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด

Slide34

Rate Control

Tassaniya

CCU 1

3.

ผู้ป่วยที่มี

Accessory Pathway

การใช้ยาที่ลดการนำไฟฟ้าผ่าน

AV node

เช่น

Calcium channel blocker

หรือ เร่งการนำไฟฟ้าทาง

Accessory Pathway

เช่น

Beta blockers

ถ้าผู้ป่วยมีความดันต่ำ

ควรช็อค

ไฟฟ้าเพื่อให้หัวใจกลับมาปกติ

Slide35

Rhythm control

Tassaniya

CCU 1

การทำให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ

(reversion to sinus rhythm)

หากพบว่า

BP drop

Acute altered mental status

ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงฉับพลัน

Sign of shock

Chest pain

เตรียม

defibrillator Synchronous

Slide36

Rhythm control

Tassaniya

CCU 1

การทำให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ

(reversion to sinus rhythm)

1.

การเตรียม

defibrillator Synchronous direct(DC)

cardioversion

ควรเริ่มที่ไม่น้อยกว่า

200 joules (

monophasic

)

และ 100

joules (Biphasic)

ควรเว้นระยะห่างอย่างน้อย 1 นาที ถ้า

ต้องช็อค

ซ้ำ

Slide37

Tassaniya

CCU 1

2. ยาที่ใช้ เช่น Amiodarone3. การจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง Radiofrequency ablationไม่สามารถควบคุมด้วยยา หรือมีผลข้างเคียงจากยาผู้ที่เป็น paroxysmal AF อายุน้อยและไม่พบความผิดปกติของหัวใจ

Rhythm control

Slide38

Tassaniya

CCU 1

Anticoagulation

Prevention of Thromboembolism** AF เกิดลิ่มเลือดได้ง่ายโดยเฉพาะที่ LA appendage พบ atrium thrombus ไปอุดตันในหลอดเลือดแดงที่อวัยวะสำคัญต่างๆ ได้อาจเกิด stroke,MI ถ้าลิ่มเลือดอยู่ในหัวใจห้องขวาอาจเกิด pulmonary emboli ได้: โดยการให้ยา warfarine INR อยู่ที่ 2-3หรือ ASA 325 mg/day

Slide39

Tassaniya

CCU 1

Ventricle Arrhythmias

Premature ventricle Contraction (PVC)

Ventricular Tachycardia (VT)

Ventricular Fibrillation

Slide40

Tassaniya

CCU 1

Premature Atrium Contraction (PVC)

พบได้บ่อยสุด โดยเฉพาะผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

อาการ

รู้สึกใจเต้น

(palpitation)

หรือเต้นเว้นช่วง

เพราะ จังหวะที่พบ

PVC

จะมีระยะพัก

(compensatory)

ที่ตามหลังมานานกว่าปกติ ทำให้รู้สึกเหมือนหัวใจกระโดด จากการฟังเสียงหรือจับชีพจร

ถ้าพบบ่อย จะเปลี่ยนเป็น

ventricular tachycardia

และ

fibrillation

Slide41

Tassaniya

CCU 1

Premature Atrium Contraction (PVC)

1. Premature, occurring before & next expected beat.

2. No P wave before the PVC.

3. Compensatory pause

4. QRS widened (0.12 or wider)

5. T wave is usually oppositely directed from QRS complex.

Slide42

Tassaniya

CCU 1

Premature Atrium Contraction (PVC)

Slide43

Tassaniya

CCU 1

When to treat PVCs

Frequent PVC คือ พบ PVC มากกว่า 6 ครั้งใน 1 นาที

Slide44

Tassaniya

CCU 1

2.Multifocal PVCs

When to treat PVCs

Slide45

Tassaniya

CCU 1

When to treat PVCs

3.The R on T pattern

คือพบPVC ตัวต่อไปบน T wave ของจังหวะก่อนหน้า

Slide46

Tassaniya

CCU 1

4.Bigeminal PVC

When to treat PVCs

คือ พบ

PVC

ตามหลังจังหวะปกติทุกครั้ง ทำให้จับชีพจรหรือนับอัตราหัวใจได้เป็นสองจังหวะติดกันและทิ้งช่วงห่างกันเพราะมีระยะพักตามหลัง

PVC

ทุกครั้ง

Slide47

Tassaniya

CCU 1

5.Runs of two (2) or more PVCs in a row

คือพบ PVC 2 หรือ 3 ครั้งติดต่อกัน

When to treat PVCs

Slide48

Tassaniya

CCU 1

Premature Atrium Contraction (PVC)

1. cause

a. Myocardial ischemia

b. hypoxemia

c. digitalis toxicity, epinephrine,

aminophyline

d.

hypokalemia

e. anemia

f. CHF

g. fever

h. acidosis

i

.

bradycardia

j. anxiety

k.caffeine

/alcohol

L: smoking

Slide49

Tassaniya

CCU 1

Nursing careObserve V/S EKGChest pain : Isordil(5mg) SLOxygen 5 LPM keep O2 saturation >95%MOTreat the underlying causePVC : ไม่มาก ให้เฝ้าระวัง ติดตามผล K+,Mg++

Premature Atrium Contraction (PVC)

Slide50

Amiodarone (Cordarone) : 300 mg dilute D5W 100 ml v drip in 1 hr then 900 mg in D5W 1000 mg v drip in 24 hrs (conc. ไม่ควรเกิน 2:1 อาจเกิด phlebitis )

Tassaniya

CCU 1

Premature Atrium Contraction (PVC)

Slide51

Lidocaine ,XylocainIV bolus of 1 - 1.5 mg/kg.2% xylocain 50 mg v pushThen 1 gm in D5W 200 ml v drip 1-4 mg/min (1mg/min = 15 µd/min

Tassaniya

CCU 1

Premature Atrium Contraction (PVC)

Slide52

Tassaniya

CCU 1

DC counter shock

Premature Atrium Contraction (PVC)

Slide53

Tassaniya

CCU 1

Ventricular Tachycardia

Slide54

Ventricular Tachycardia

Tassaniya

CCU 1

regular

rhythm rate 150-250 bpmQRS complex 0.12 sec, usually >0.14 secST-T directed opposite to QRS complexสาเหตุ : Old Heart Disease, electrolyte imbalance, anti arrhythmics drugs

monomorphic

VT

Slide55

Polymorphic VT

Torsades de Pointes (TdP)

Tassaniya

CCU 1

Irregular polymorphic VT

ชนิดที่มี

prolong QT QRS

มีหลายรูปร่างเล็กบ้างใหญ่บ้าง คล้าย

VT

หมุนบิดตามแกน

Rate 150-250

bpm

Slide56

Torsades de Pointes (TdP)

สาเหตุ จากยาบางอย่าง เช่น quinidine, tricyclic antidepressant , electrolyte imbalance (hyper K, hypo Mg, hypo Ca) , OHDTdP แก้ electrolyte เตรียมยา magnesium sulphate / อุปกรณ์ฉุกเฉินให้พร้อม

Tassaniya

CCU 1

Slide57

Nursing care VT

DC shock /DefibrilliationMonophasic : 200/300 /360 jBiphasic : 150 / 200 jElectrolyte : K (hyper K) : Hypo Magnesium

Tassaniya

CCU 1

VT

มีสติ / หมดสติก็ได้

Slide58

Ventricular Fibrillation

Tassaniya

CCU 1

Rate

เร็วมากจนวัดไม่ได้

Rhythm

ไม่สม่ำเสมอ

ไม่เป็นระเบียบ

P

waveไม่พบ

QRS

complexes or T wave

แยกไม่ได้

Slide59

Tassaniya

CCU 1

Fine  V.F.  ตัวละเอียด*Very  Fine  V.F.  ตัวละเอียดมากๆ*Coase  V.F.  ตัวโตไม่เท่ากัน/ค่อยๆโตและค่อยๆเล็กสลับกันตลอด

Ventricular Fibrillation

Slide60

STEMI

R on T leads to polymorphic VT, which then degenerates to VF.

Slide61

Ventricular Fibrillation

R on T” phenomenon causing

Torsades de Pointes, which subsequently degenerates to VF.

Slide62

Tassaniya

CCU 1

เตรียม Transcutaneous pacing (TCP) /defibrillatorPulseless VT/ VF ให้ defibrillation และ CPR

Ventricular Fibrillation

Slide63

Cardioversion VS defibrillation

Cardioversion

คือ การปล่อยกระแสไฟฟ้าจากเครื่องโดยกระแสไฟฟ้าจะวิ่งออกจากขั้วลบเข้าสู่ขั้วบวก โดยให้ผ่านหัวใจ ทำให้คลื่นหัวใจทุกชนิดที่เกิดขึ้นหยุดไปชั่วขณะ เปิดโอกาสให้กล้ามเนื้อหัวใจสามารถจับสัญญาณไฟฟ้าจาก

SA node

ได้ตามปกติ แบ่งได้เป็น

-

Nonsynchronized

cardioversion

/

defibrillation

การปลดปล่อยพลังงานจะไม่สัมพันธ์กับช่วง

large R waves

หรือ

QRS complex

-

Synchronized

cardioversion

เป็นการปล่อยกระแสไฟฟ้าตรงตำแหน่ง

large R waves

หรือ

QRS complex

เป็นการรักษา

arrythymia

ที่ไม่รุนแรง

Slide64

Tassaniya

CCU 1

Defibrillation

ข้อควรตระหนัก

1. ใน cardiac arrest, VF เป็น initial rhythm ที่พบบ่อยที่สุด 2. การรักษาที่ได้ผลดีสำหรับ VF คือ defibrillation

Slide65

Tassaniya

CCU 1

3.

โอกาสที่จะแก้ไขภาวะ

VF

โดย

defibrillation

ให้สำเร็จนั้นจะลดลงเรื่อยๆ

เมื่อเวลาผ่านไป

ยิ่งเร็ว

=

ยิ่งรอด

ข้อควรตระหนัก

4.

VF

จะเปลี่ยนเป็น

asystole

ภายในไม่กี่นาที

5.

ผู้ป่วยที่เป็น

asystole

มีโอกาสรอดน้อยมาก

6. Basic CPR

เฉยๆ

ไม่สามารถเปลี่ยน

VF

เป็น

sinus rhythm

ได้แต่จำเป็นในการ

“

ซื้อเวลา

”

ก่อนเครื่อง

defibrillator

จะพร้อม

Slide66

Tassaniya

CCU 1

Ventricular Tachycardia : : ที่ไม่มี Pulse  : ถ้ามี  Pulse  อาจทำ  Cardioversion2. Ventricular Fibrillation3. Torsades de Pointes (TdP)  ถ้า Defib  แล้วไม่ดีต้องให้  MgSo4

สรุป

E.K.G.

ที่ต้อง

Defibrillation

Slide67

SVTAFVT good pulseโดยใช้ปริมาณไฟฟ้าต่ำ 50 ,100 jหากกดปุ่ม “SYNC“ synchronized modeShock จะเกิดหลังR wave 2-3 sec เพื่อป้องกันไม่ให้ไฟฟ้าไปตกที่ช่วง T wave (relative refractory period) เกิด VF ได้ง่าย

สรุป E.K.G.ที่ต้องCardioversion

Tassaniya

CCU 1

Slide68

Always take time to smile.      ยิ้มเสมอในทุกสถานการณ์ เดี๋ยวดีเอง

Tassaniya

CCU 1