Pupillométrie pourquoi faire ? - PowerPoint Presentation

Slide1

Pupillométrie

pourquoi faire ?

La bonne cible analgésique

Mazerolles Michel

CHU Rangueil

Slide2

But anesthésie jusqu’à présent

Hypnose / Absence de mémorisationMinimiser les conséquences de la nociceptionPas de mouvements

Slide3

Aujourd’hui

Apporter ni trop ni trop peumeilleure homéostasie pour les patients les plus fragilesmeilleure réhabilitation pour les patients pour les mieux portantsAdaptation à la variabilité individuelle, au terrain

Slide4

Pourquoi adapter les doses de

morphiniques ?Risque de sous ou

sur dosage qs

variabilité

individuelle ++++Effets

II aires

d’organes

: CVx, pulm

,...Abaissement

du

seuil

douloureux

Hyperalgésie

,

tolérance

,

douleur

chronique

post

opératoire

Immunodépression

Slide5

Comment évaluer les stimulations nociceptives

peropératoires en 2011?

Slide6

D B Carr et al “ Acute Pain”

The Lancet June 1999

Slide7

O

S

PS

Système

nerveux

autonome

Slide8

Monitorage des réponses nociceptives

Monitorage de l’activité du SNA ↗ activité OSueur

 conductance cutanée

Oxymétrie de pouls et intervalle RR  SPI (GE*),

Cardean (Alpha2*)

↘

activité 

Arythmie respiratoire 

ANI (

Métrodoloris

*)

Réflexe de dilatation pupillaire



pupillométrie (IdMed*, Synapsys*)

Slide9

Pourquoi s’intéresser à la pupille?

Slide10

Structure de

l’œilIris

 2

groupes de muscles

Muscle radialMuscle

circulaire

Slide11

Balance sympatho-vagale

O

S

=

Mydriase

PS

= Myosis

Noyau

d’

Edinger

Westphal

Ach

Centre

cilio

spinal de

Budge

NA

Slide12

PS

OS

Edinger

-Westphall

ganglion ciliaire

centre

ciliospinal

de

Budge

et Waller

ganglion cervical supérieur

Slide13

Larson

M, Anesthesiology, 97  ; 87(4) : 849-55

Alfentanil

blocks reflex

pupillary

dilatation in

response to noxious stimulation but

does not diminish the light reflex



alfentanil

↔

 variations pupillaires

Spécificité de la

pupillométrie

Slide14

Larson

Anesth Analg

76:1072-8, 1993

Pupillary

response to

noxious

stimulation during

isoflurane and

propofol

anesthesia

Larson

Anesthesiology

76:1072-8,

1997

Alfentanil

blocks

pupillary

reflex dilation in

response

to

noxious

stimulation

Sensibilité de la

pupillométrie

Slide15

Neurolight* (

IDMed*)

Slide16

Adaptation individuelle des besoins morphiniques avant l’incision chirurgicale

Slide17

Stimulations tétaniques

20 mA

40 mA

60 mA

80 mA

Adaptation individuelle

60 mA

Sensibilité à la douleur

Slide18

Test individuel

Pas assez analgésiéTrop analgésié

Même stimulation

Slide19

Test individuel

Avt incisionPendant incision

Slide20

40%

80 mA

SP < 25%

SP > 25%

Rémi 1

18%

82%

Rémi 3

58%*

41%*

Rémi 5

83%*

17%*

Stimulus tétanique 80 mA 100 Hz

n =

80

3

ng

/ml

20%

20%

Sous dosage

Sur dosage

5

ng

/ml

20%

Slide21

Alfentanil

Concentration-Response Relationships

Egan, et al. The role of the EEG in

Remifentanil

Development.

Slide22

Limites potentielles de la monitorisation pupillaire

Slide23

Eléments confondants

Catécholamines b-bloquant Halogénés

Kétamine

Anti-émétiques

a

2

-agonistes

Atropine

Slide24

The Effect of

Antiemetics on

Pupillary Reflex Dilation During

Epidural/General Anesthesia

Larson

M.

Anesth

Analg 2003;97:1652–6

metoclopramide

, 0.25 mg/kg

droperidol

, 0.02 mg/kg

saline

metoclopramide

, 0.5 mg/kg

ondansetron

, 0.13 mg/kg

Slide25

Effect of dexmedetomidine

, an a2-adrenoceptor agonist,on human pupillary reflexes during general anaesthesiaLarson M. Br

J Clin Pharmacol

2001 , 51, 27-33

Slide26

Noradrénaline - Pupilles

*

*

*

*

*

*

SFAR 2004

n = 14

Slide27

Atropine

10 minutes

Atropine 1 mg IVD

Atropine

Surface Pupillaire

Fréquence Cardiaque

Slide28

Kétamine base

2,3

2,4

2,5

2,6

2,7

2,8

2,9

3

Moyenne

Médiane

Base

Base + K

n = 42

mm²

NS

NS

Slide29

Limites potentielles

Hypothermie < 34°CChirurgie ou anomalie de l’irisPathologies neurologiquesTroubles du SNA: diabète, insuf

rénal,…

Slide30

Principale limite

Différentes cicatrices de l’iris

Slide31

Economie des morphiniques durant la chirurgie

Slide32

Résultats

> 6 H

5 à 6 H

4 à 5 H

< 4 H

-100

-90

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

%

< 4 H

4 à 5 H

5 à 6 H

> 6 H

Comparaison 0,15 µg/kg/mn

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

%

< 4 H

4 à 5 H

5 à 6 H

> 6 H

> 6 H

5 à 6 H

4 à 5 H

< 4 H

Comparaison 0,25 µg/kg/mn

SFAR 2006

n = 75

Slide33

Mieux gérer les variations hémodynamiques

Slide34

Coelioscopie

: anesthésie par propofol-rémifentanil

Slide35

Evaluation de l’efficacité d’une ALR sous AG

Slide36

Pupillary assessment of sensory block level during combined epidural/general anesthesia

Larson, M. et al. Anesthesiology 1993, 79:42-8

Slide37

Applications pratiques

quand réinjecter les morphiniques ?

Slide38

Cas concret

Induction avec du sufentanil pour l’intubation20 min après le chirurgien est prêt à inciser pour une coelioscopieVous réinjectez 10 µg de sufent, rien, ou > 10 µg sur quels arguments ?

Slide39

Pharmacodynamie

≠ pharmacocinétique

Valeur de référence

Enregistrement après réinjection

de morphinique

Stimulation avant incision

Slide40

Au total

Adaptation individuelle variabilité importante ++++Adaptation au type de chirurgie Adaptation au temps de la chirurgie Anesthésie loco-régionale ++

Evaluation pharmacodynamiqueAide à l’interprétation des variations hémodynamiques