FARMACOLOGIA CLINICA 2013 AGUA Componente esencial del organismo Hace posible todas las funciones del organismo Solvente Universal para los iones electrolitos oxigeno CO2 Compuesto estable inerte excelente transportador estabilizador temperatura corporal ID: 805668
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Slide1
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
WILSON BRICEÑO CASTELLANOS
FARMACOLOGIA CLINICA
2013
Slide2Slide3AGUA
Componente esencial del organismo
Hace posible todas las funciones del organismo
Solvente Universal para los iones, electrolitos, oxigeno, CO2
Compuesto estable, inerte, excelente transportador, estabilizador temperatura corporal
Slide4Agua Corporal Total
Slide5Composición agua corporal
Slide6Ejercicio No1
Paciente hombre de 75 años, peso 85 kg
1. calcule ACT
2. Calcule el agua en el espacio intracelular, extracelular e intravascular
Slide7Ejercicio 1
ACT = 85 * 0,5 = 42.5
Agua intracelular = 42.5 * 2/3= 28.33 L
Agua extracelular = 42.5 * 1/3 = 16.1 L
Agua intravascular = 42.5 * 1/9 = 4.7 L
Slide8Equilibrio hídrico
Slide9Necesidades líquidos diaria
Requerimiento de agua diaria 20-40 cc/kg
Esquema 4-2-1
Primeros 10 kg * 4
10-20 *2
>20 *1
Ejemplo 70 kg = 1400-2800 cc/24 = 58-116 cc/h
40 + 20 + 50 = 110 cc/h
Slide10Grados de deshidratación
Slide11Ejercicio 2
Paciente de 60 años femenino, peso 60 kg, presenta emesis, diarrea, malestar general, paciente consciente, presenta taquicardia, diuresis 0.3 cc/kg
1. calcule ACT
2. Calcule el déficit de agua según grado de deshidratación
3. Calcule la reposición
Slide12Ejercicio 2
ACT = 60 * 0.5 = 30 L
DHT GII = 30* 10% = 3L o 3000
cc
Necesidad basal = 30 cc/60 kg = 1,8 L o 1800
cc
Necesidad paciente 3000
cc
+ 1800
cc
= 4800
cc
Primeras 6 horas (1/2) = 2400cc/6 h = 400 cc/H
18 horas restantes (1/2) = 2400cc/18 H = 133 cc/h
Ancianos, disfunción miocárdica, falla renal: reponer en 48 horas
Slide13Caso 2
Paciente masculino de 50 años peso 70 kg, presenta hipotensión 80/60, deshidratación G III
Calcule la reposición de líquidos
Slide14Caso 2
Bolo inicial 20cc * kg = 20 * 70 = 1400 cc bolo inicial ( se pueden pasar hasta 3 bolos):
ojo no se tiene en cuenta cuando se calcula el déficit total
Líquidos basales = 70kg * 40 cc = 2800 cc
ACT = 70 * 60% = 42000 cc o 42 L
Déficit de líquidos = 42000 * 15% = 6300 cc
Corrección = 6300+ 2800 = 9100
4500 cc en 6 horas = 750 cc/h en 6 horas
4500 cc/ 18 horas = 250 cc/ 18 horas
Ancianos reponer en 48 horas
Slide15solutos/solventes
Slide16Slide17Osmolaridad
Osmoles efectivos:
Sodio
Cloro
Potasio
Glucosa
No efectivos
BUN
Osmolaridad plasmática = 2 (sodio)+ (glucosa/18) + BUN/2.8
Osmolaridad eficaz = 2 (sodio) + (glucosa / 18)
Osmolaridad = 280-290 mOsm
Estado hiperosmolar >320
Slide18Ejercicio 3
Paciente de 50 años
Peso 89 kg
Sodio 150
Glucosa 400
BUN 20
Calcule ACTCalcule Osmolaridad eficaz
Slide19Ejercicio 3
ACT = 89 Kg * 0,6 = 53.4
Osmolaridad Eficaz = 2 (150)+ (400/18) = 322
Slide20Componente cristaloides
Slide21Distribución líquidos
1000cc
1000cc
0
500
500
Incremento
intravascular
Incremento
intersticial
DAD5%
SSN 0,9%
Albumina
5%
SSN 7,5%
Slide22Desequilibrios electrolíticos
disminuido
Valor normal
elevado
Sodio
<
135
136-149
>145
Potasio
<3.5
3.5-5
>5
Slide23hiponatremia
Trastorno hidroelectrolítico mas frecuente
Hiponatremia <135
Hiponatremia leve 120-135
Hiponatremia <125 Malestar general
110- 125 letargia
<110 convulsiones
Slide24Síntomas hiponatremia
Aguda (<48 horas) edema cerebral, convulsiones, muerte por herniación, especialmente en mujeres y niños
Crónica (>48 horas) mecanismos de adaptación minimizan edema cerebral
Cefalea
Nauseas y vómitos
Bradipsiquia, confusión, cambios comportamentales, delirio
Trastornos de marcha
Convulsiones
Coma
Slide25Adaptación cerebral a la hiponatremia
Slide26Adaptación cerebral hiponatremia
Perdida de Sodio : minutos
Perdida de potasio: horas
Perdida de Solutos orgánicos: 1 a varios días
(glutamina, glutamato, taurina, etc.)
Slide27Efecto hiponatremia en la célula
H20
Slide28Efecto hiponatremia crónica en la célula
H20
Slide29Desmielinización
osmótica
Convulsiones , cuadriplejia, coma, Coma, muerte
Slide30Causas de hiponatremia
Disminución volumen extracelular
Perdida renal de sodio:
diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal, nefropatía perdedora de sal, cetonuria
Perdida extrarrenal de sodio:
Diarrea, vomito, perdida sanguínea, tercer espacio
Incremento volumen extracelular
Falla
cardiaca
Cirrosis hepática
Síndrome nefrotico
Falla renal
Slide31Causas hiponatremia
Volumen extracelular normal
Hipotiroidismo
SIADH :
cáncer
(pulmonar, mediastinal), alteraciones SNC ( masas, stroke, hemorragias, traumas),
medicamentos
(nicotina, antidepresivos, anti psicóticos, anticonvulsivantes),
alteraciones pulmonares
(neumonía, ventilación mecánica),
otros
(dolor)
Dieta baja en sodio
Excesiva ingesta de agua
Slide32Reglas de oro corrección hiponatremia
1. Nunca sobrepasar reposición 10 mEq/ 24 horas
2. Vigilar corrección a las 6 horas control sodio
3. Uso de bolos si manifestaciones neurológicas
Slide33Corrección hiponatremia
1. Calcular osmolaridad plasmática eficaz
Osm plasmatica = 2 (sodio) + glucosa/18
285-290 mOsm/L
Slide34Calculo osmolaridad plasmática
Slide35Hiponatremia hipoosmolar
3. Evaluar depleción de volumen
Signos vitales
Gasto urinario
BUN, acido úrico
Slide36Hiponatremia hipoosmolar
Slide37HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA
Slide38HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR
Slide39HIPONATREMIA ISOVOLEMICA
Slide40ECUACION
Sodio de la solución- sodio paciente
= cantidad de sodio que se eleva con 1 L
ACT + 1 de solución infundida
Sodio de la
infusion
SSn
3% = 513
meq
SSN 0,9 = 154
meq
Lactato de
Ringer
= 130
meq
Reponer 10
meq
en 24 horas
Mujeres y ancianos delgados 0,7
Ancianos obesos 0,6
Slide41ejercicio
Paciente de 54 años masculino, en manejo con tiazidas, consulta por somnolencia, malestar general, sodio= 115 glucosa 140 peso 60
fc 78 TA 120/70
BUN 20 creatinina 0,8
osmolaridad urinaria <100
1. osmolaridad = 2(115)+ 140/18 = 237
Hiponatremia hipoosmolar
Slide42ejercicio
2. hiponatremia hipoosmolar isovolemica sintomática
Solución salina normal
sodio=
(sodio inf-na sérico)/
ACT-1
Cambio (154 – 112)/31 = 1.3 /litro
1 litro = 1.3 meq
X = 10 meq
X= 7692 cc/24 h =320
cc
/h
ssn
Solución salina 3%
sodio=
(sodio inf-na sérico)/
ACT-1
Cambio (513-112)/31 = 12.9/L
1 litro = 12.9
X = 10
X= 775 cc/24 h = 32 cc/h SSN3%
Slide43Ejercicio 2
Paciente de 54 femenino años postoperatorio quien presenta letargia
Sodio 110 glucosa 100 peso 46 kg
fc 60 TA 90/70
BUN 15 creatinina 0,8
osmolaridad urinaria <100
Reponer sodio con ssn 3%
Slide44Hiponatremia + convulsión
Administrar bolo 1-2 cc/kg SSN3% inicial
Ejemplo si pesa 90 kg = 180 cc SSN 3%
Slide45tareaComo se prepara SS3% y al 7,5%
Slide46hipernatremia
Cuadro clínico: Sed, poliuria
Sintomas neurológicos: letargia, debilidad muscular, coma
Sodio > 145
Corrección > 150
mEq
/l
Slide47Causas de hipernatremia
Perdida neta de agua
Agua pura (perdidas insensibles, hipodispsia, diabetes insípida),
Perdida de fluidos hipotónicos:
Renales (diuréticos, diuresis osmótica, falla renal fase poliúrica
Gastrointestinales: vomito, drenaje sonda naso gástrica, fistula entero cutánea
Cutánea: quemaduras
Ganancia de sodio
Infusión soluciones hipertónicas
Ingestión de cloruro de sodio en exceso
Ingestión de agua de mar
Enemas de solución hipertónica
Aldosteronimso primario
Síndrome de cushing
Slide48Manejo hipernatremia
1. Corrección causa desencadenante
2. Corrección de osmolaridad
3. Normalización volumen extracelular
4. Corrección máxima disminución sodio
10 mEq en 24 horas
5. Corrección con agua por vía oral, o IV ssn 0,45%, DAD5%
Correccion
hipernatremias
>150
meq
Slide49hipernatremia
Slide50Corrección
hipernatremia
Slide51Ejercicio
Paciente masculino de 50 años, peso 70 kg edad 70 años
Sodio 165
Reponer con
ssn
0,45 = 77
meq
Slide52Ejercicio
Reposición SSN 0,45 = (77-165)/36 = -2.4/L
( por cada litro de
ssn
0,45 se disminuye 2,4
meq
de sodio
)
2,4 = 1
10 = X
4166
cc
/24 = 173
cc
/H
Reposición agua libre por sonda= (0-165)/36 = -4.5
4,5 =1
10 =X
2222/24 = 92
cc
/h por sonda naso gástrica
Slide53ejercicio
Reposición ½ ssn 0,45 y ½ agua libre
Reposición 0,45 = 2.4/L
2,4 = 1
5 = X
2083 /24 horas = 86 cc/h
Reposición agua libre= 4.5
4,5 = 1
5= X
1100/24 horas = 46 cc/h
Paciente quedaría con 86 cc/h ssn0,45 + 46 cc/h agua libre por sonda naso gástrica
Slide54Hipokalemia
<3,5
mEq
/L
Slide55Manifestaciones clínicas
Slide56Hipokalemia
corazon
Infradesnivel
ST
Disminución amplitud onda T o negativa
Aumento amplitud onda u
Ensanchamiento QRS
Slide57hipokalemia
K+ adulto = 50
meq
/Kg
Necesidad diaria 1-2
meq
/KgLeve 3.4-3.0
deficit
5% reposición vía oral
Moderado 2.9-2.6
deficit
10% reposición
endovenosa
Severo < 2.5
deficit
15%
endovenosa
Slide58Hipokalemia
recomendaciones
1. vena periférica máxima 40
meq
/L
2. no exceder 20
meq/hora
via
central
3. vena periférica no mayor de 4
meq
/h
Preparación solución : 50
cc
ssn
+ 5 ampo
ClK
(5
cc
)= 1ml/1meq
Si se pasa en 24 h = 70% total
O se pasa todo en 48 horas
CLK
katrol
10
cc
o 5
cc
= 2meq/
cc
Ion K 1,34
meq
/cc
maximo
15 cc cada 8 horas
Slide59ejemplo
Paciente con
hipokalemia
2,0 peso 50 kg
1. necesidades diarias 1meq/kg = 50
meq
2.
deficit
= 50meq*50 kg = 2500
meq
2500 * 15%= 375
meq
3. reposición = 375 + 50 = 425
meq
425 * 70% = 297/24 h = 12
meq
/h o 12
cc
/h
Por
via
central (>4meq hora)
o
425
meq
/ 48 = 8 cc/h
Slide60Paro o arritmia por
hipokalemia
0,75
meq
/kg bolo vía disponible
Ej
50 kg = 37 meq
bolo ahora
Slide61hiperkalemia
leve 5.5 y 6
mEq
/L,
Moderada 6.1 y 7
mEq
/L
severa mayor de 7
mEq
/L
Slide62Manifestaciones
clinicas
Trastornos miocárdicos.
Atonía muscular cardiaca y alteración del ritmo
Debilidad
Hiperkalemia
células parcialmente despolarizadas y menos excitables
Slide63Manifestaciones
clinicas
Hiperpotasemia
leve (Potasio<6.0mEq/l): Sin signos clínicos.
EKG:normal
.
Hiperpotasemia moderada (Potasio 6.5-8mEq/l): Parestesias y ↓
desensibilidad
profunda en lengua, cara y extremidades.
EKG:
ondaT
picuda, prolongación de los intervalos PR
Slide64Manifestaciones
clinicas
Hiperpotasemia
grave (Potasio>8mEq/l): Parálisis flácida simétrica,
hipotonía muscular
y
arreflexia
osteotendinosa
, irregularidad del ritmo cardiaco, hipotensión y paro cardiaco.
Slide65manejo
HIPERPOTASEMIA <6.5mEq/L : Sin cambios en EKG y función renal normal.
Restricción exógeno de potasio.
Seguimiento estricto.
Slide66manejo
HIPERPOTASEMIA <6.5mEq/L : Con compromiso renal:
Sulfonato
de
Poliestereno
(
Kayexalato
). 1g/Kg vía oral o en enema de retención, diluido en DAD5%,1 –4 veces/día.
Intercambia en el colon, K por Na, en proporción de 1mEq de K por 1g de resina.
Nebulizaciones con B2 agonistas cada 6 horas.
Efecto en 30-60 min hasta por 2 horas.
Slide67manejo
HIPERPOTASEMIA > 6.5mEq/L : Con cambios en el EKG :
Todo lo anterior.
Gluconato
de Ca 10% .0.5 a 1ml/Kg/ en 5 a 10 min . Inicio de acción : 1-5 min. Diluir en 5cc de DAD5% por
cc
de Ca. No modifica la concentración de potasio, pero ejerce efecto protector antagónico sobre la conducción cardiaca. Siempre con monitoreo cardiaco.
Slide68manejo
Glucosa al 50% + Insulina cristalina.
Insulina 10U + 50 cc DAD5% pasar en 15- 30 minutos cada 4-6 horas
Acción: Favorece la entrada de K al espacio intracelular.
Slide69manejo
HIPERPOTASEMIA > 6.5mEq/L: Con compromiso marcado de la función renal:
Diálisis peritoneal: Corrige además otras alteraciones electrolíticas o desequilibrio ácido-base.
Hemodiálisis
.