การสอบสวนทางระบาดวิทยา - PowerPoint Presentation

Slide1

การสอบสวนทางระบาดวิทยา

Slide2

ทำไมต้องออกสอบสวนโรค???

Slide3

เป็นการ

ค้นหาข้อเท็จจริง

ของเหตุการณ์การระบาด โดยการรวบรวมข้อมูลต่างๆ อธิบายรายละเอียดของปัญหา ค้นหาสาเหตุ เพื่อนำไปสู่

การควบคุมป้องกัน

ปัญหาการระบาดครั้งนั้น ๆ และครั้งต่อไป

เพื่อตอบคำถามว่า

เกิดอะไรขึ้น เกิดกับใคร เกิดที่ไหน เกิดเมื่อไหร่ และเกิดอย่างไร

Slide4

SRRT

ควรจะออกสอบสวนอะไรบ้าง

โรคและภัยสุขภาพที่พบบ่อยในพื้นที่

โรคและภัยสุขภาพที่พบปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคในพื้นที่สูงมาก

โรคและภัยสุขภาพที่มีแนวโน้มจะแพร่ระบาดเข้ามาในพื้นที่ได้

โรคและภัยสุขภาพที่อาจเกิดผลกระทบรุนแรง

Slide5

วัตถุประสงค์ในการออกสอบสวน

1) เพื่อยืนยันการรายงานโรค

2) เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการแพร่กระจายของโรคต่อไป

3) เพื่อเข้าใจถึงลักษณะการเกิดโรคในผู้ป่วยแต่ละราย

Slide6

ชนิดของการสอบสวนโรค 2 ชนิด

สอบสวนโรคเฉพาะราย

(Individual case investigation)

สอบสวนการระบาด

(Outbreak investigation)

Slide7

ขั้นตอนการสอบสวนเฉพาะราย

รวบรวมข้อมูลการป่วยของผู้ป่วย

ค้นหาขอบเขตการกระจายของโรคในคน

การเก็บวัตถุตัวอย่างส่งตรวจควบคุมโรคเขียนรายงาน

Slide8

รวบรวมข้อมูลของผู้ป่วย

ซักประวัติ อาการ

การวินิจฉัยของแพทย์

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการสภาพแวดล้อมของผู้ป่วยปัจจัยอื่นๆ ทางระบาดวิทยา

Slide9

ค้นหาขอบเขตการกระจายของโรคในคน

ผู้สัมผัส

ในครอบครัว

ในชุมชนในสถานที่ทำงานผู้ป่วยรายอื่นเพื่อให้แน่ใจว่า เกิดการระบาดขึ้นหรือไม่ หากมีลักษณะว่าเกิดการระบาดจะต้องเปลี่ยนเป็นสอบสวนการระบาด

Slide10

การเก็บตัวอย่างส่งตรวจ

จากผู้สัมผัส และสิ่งแวดล้อม ซึ่งสัมพันธ์กับโรคที่พบในผู้ป่วยที่เป็น

index case

โดยอาศัยข้อมูลการวินิจฉัยโรคของผู้ป่วยเป็นหลักในการพิจารณาตัดสินใจว่าจะเก็บ ตัวอย่างอะไร จากที่ไหน ส่งตรวจด้วยวิธีใด

Slide11

ควบคุมโรค

เมื่อทำการสอบสวนจนทราบถึงขอบเขตการปนเปื้อนในสิ่งแวดล้อม และกลุ่มผู้สัมผัสแล้ว ต้องรีบดำเนินการทำลายเชื้อ เพื่อควบคุมโรคไม่ให้มีการแพร่กระจายต่อไปจนอาจเกิดการระบาดขึ้น

Slide12

เขียนรายงาน

เป็นการเสนอรายละเอียดการดำเนินงานทั้งหมดให้ผู้เกี่ยวข้องได้ทราบข้อมูล

การสอบสวนผู้ป่วยแต่ละรายนี้ เมื่อนำมารวบรวมและวิเคราะห์ จะทำให้เห็นลักษณะการเกิดโรคที่อาจมีการเปลี่ยนแปลงไปตามช่วงเวลาในปัจจัยต่างๆ ซึ่งแตกต่างไปจากผลการวิเคราะห์ข้อมูลที่ได้จากระบบเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา

Slide13

O

utbreak

InvestigationInternational Field Epidemiology Training Program, Thailand

Slide14

More than

5-year median

or

Average number + 2sd of previous 5 yr orAverage number of previous few weeks or months2 cases with epidemiologic linkage1 case of an emerging or re-emerging diseaseExcess of normal expectancy

Slide15

นิยามการระบาด

มีผู้ป่วยมากกว่า

ปกติที่คาดหมายไว้

Median 5 ปี ย้อนหลังพบผู้ป่วยเป็น cluster และ มีความเชื่อมโยงกันทางระบาดวิทยาสงสัยโรคอุบัติใหม่ – อุบัติซ้ำ

Slide16

โรคติดเชื้ออุบัติใหม่ (

Emerging Infectious Diseases)

โรคติดเชื้อชนิดใหม่ ๆ ที่มีรายงานผู้ป่วยเพิ่มขึ้นในระยะประมาณ 20 ปีที่ผ่านมา

โรคติดเชื้อที่มีแนวโน้มที่จะพบมากขึ้นในอนาคตอันใกล้โรคที่เกิดขึ้นใหม่ในที่ใดที่หนึ่งโรคที่เพิ่งจะแพร่ระบาดเข้าไปสู่อีกที่หนึ่ง โรคติดเชื้อที่เคยควบคุมได้ด้วยยาปฏิชีวนะแต่เกิดการดื้อยา เช่น โรคเอดส์ ไข้หวัดใหญ่ สัตว์ปีกหรือไข้หวัดนก และวัณโรคดื้อยา

Slide17

 โรคติดเชื้ออุบัติซ้ำ (

Re-emerging Infectious Diseases)

 

โรคติดเชื้อที่เคยแพร่ระบาดในอดีต และสงบไปแล้วเป็นเวลานานหลายปี แต่กลับมาระบาดขึ้นอีก เช่น วัณโรค กาฬโรค

Slide18

http://beid.ddc.moph.go.th/beid_2014/th/home

Slide19

Number of measles cases in Province A by month, Thailand 2002 – 2006 and 5 years median

Data source: Bureau of Epidemiology, Ministry of Public Health, Thailand

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Slide20

Linkage

A cluster of cases which can be linked

to the same exposure.

More than 145 cases, who joined the school camp, were brought to a hospital because of food poisoning

Slide21

An outbreak of emerging disease

A single case of disease that has never

been occurred before.

A 3-year old boy, case of Avian Flu (H5N1) in Hong Kong alerted the public health professionals around the world to start a full scale investigation.

Slide22

Endemic

= A disease that normally occurs in an area

Sporadic = A disease that sometime occurs in an areaEpidemic = Outbreak (Outbreak -> a sense of emergency Epidemic -> a sense of wide spreading)Pandemic = The epidemic that spreads over many countries or regions of the world22Terms case

Slide23

Endemic Vs. Epidemic

Endemic

Epidemic

No. of Cases of a Disease

Time

Slide24

Detection of an outbreak

Sources of outbreak news:

Informal sources:

Health care providers or citizens who knows of “several cases.”Media: Newspaper, TV, Internet 24

Slide25

Primary

Case

1st case

at HC

Report

to DMO

Lab

result

Samples

taken

Response

begins

Opportunity

for control

“Usual” sequence of events

ONSET DAY

No. Of

Cases

Slide26

ONSET DAY

No. Of

Cases

Primary

Case

Response

begins

Potential

cases

prevented

“Ideal” sequence of events

Slide27

รูปแบบการระบาด (

Outbreak patterns)

มีผู้ป่วยเพียงรายเดียว

Individual case Case series ผู้ป่วยเป็นกลุ่มก้อนแหล่งโรคร่วม (Common source)แหล่งโรคแพร่กระจาย (Propagated source)แหล่งโรคแบบผสม (Mixed source)

Slide28

Common Source Outbreak

# case

Date of onset

Common source

Food

Slide29

Propagated Source Outbreak

# cases

Date of onset

1 IP

1 IP

Slide30

Steps of outbreak investigation

Slide31

ตรวจสอบยืนยันการระบาดและการวินิจฉัยโรค

เตรียมทีมสอบสวนโรค

กำหนดนิยามผู้ป่วย และค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม

ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา - เวลา สถานที่ บุคคลสร้างสมมุติฐานการเกิดโรค

Slide32

6.

ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์ -ทดสอบสมมุติฐาน

การศึกษาพิเศษเพิ่มเติม เช่น การศึกษาทางสิ่งแวดล้อม การศึกษาทางห้องปฏิบัติการ

สรุปผลแนะให้คำแนะนำการควบคุมโรคลงมือควบคุมและป้องกันโรคติดตามผลการควบคุมโรค

Slide33

At outbreak begins

ก่อนออกสอบสวนโรค

เตรียมทีม

ยืนยันการวินิจฉัยโรคยืนยันการระบาด

Slide34

การเตรียมทีม

เตรียมทีมและบทบาทหน้าที่ของสมาชิก

ทีมในสนาม (ออกพื้นที่) ได้แก่ หัวหน้าทีม นักระบาดวิทยา

logistics ทีมสัมภาษณ์ เก็บสิ่งส่งตรวจ ฯลฯ ทีมนอกสนาม (สนับสนุน) ได้แก่ แพทย์ ที่ปรึกษาทีม ผู้เชี่ยวชาญ ทีมห้องปฏิบัติการ ธุรการ ฯลฯกำหนด วัตถุประสงค์ ของการออกสอบสวนโรคเครื่องมือและความรู้ที่จำเป็น เช่น แบบสอบสวนโรค อุปกรณ์เก็บและนำส่งสิ่งส่งตรวจ ยาและเวชภัณฑ์ต่างๆ การติดต่อสื่อสาร

Slide35

ยืนยันการวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยแยกโรค (

Differential diagnosis)

การตรวจสอบการวินิจฉัยโรค (Verify diagnosis)การยืนยันการวินิจฉัยโรค (Confirm diagnosis)เริ่มต้นจาก Passive cases

Slide36

ยืนยันการระบาด

จำนวนผู้ป่วยมากกว่าปกติ

ผู้ป่วยแต่ละรายมีความเชื่อมโยงทางระบาดวิทยา

โรคที่ไม่เคยพบในพื้นที่มาก่อน (Emerging disease)

Slide37

In the field

ระบาดวิทยาเชิงพรรณนา

นิยามผู้ป่วย (

Case definition)การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม (Active case finding)การเก็บข้อมูล และ Line listing สถิติเชิงพรรณนา (Descriptive analysis)การตั้งสมมติฐานการระบาด (Generating hypothesis)

Slide38

นิยามผู้ป่วย

เกณฑ์มาตรฐานในการใช้ตัดสินว่าใครเป็นผู้ป่วย ที่เรากำลังค้นหาและทำการสอบสวน

ควรตอบวัตถุประสงค์ของการสอบสวนโรค

เข้าใจง่าย, ชัดเจน, วัดได้ง่ายClinical criteria, ประกอบกับ time, place, personSensitivity vs. specificity

Slide39

Slide40

นิยามผู้ป่วย

:

ตัวอย่าง

ผู้ที่อาศัยหรือเดินทางเข้าไปใน หมู่บ้าน “x” และมีอาการถ่ายเหลวมากกว่า 3 ครั้งใน 1 วัน หรือ ถ่ายเป็นมูกเลือดอย่างน้อย 1 ครั้ง ระหว่างวันที่ 1 มิถุนายน ถึง 20 กรกฎาคม 2550

Slide41

นิยามผู้ป่วย

อาจแบ่งเป็นประเภท

ผู้ป่วยสงสัย

(Suspected)อาการและอาการแสดงเข้าได้ยังไม่มีผล Lab ยืนยันผู้ป่วยน่าจะเป็น (Probable)อาการเข้าได้ผล Lab เบื้องต้นเข้าได้มีความเชื่อมโยงทางระบาดวิทยากับผู้ป่วยยืนยันผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed)Lab ยืนยันเชื้อก่อโรค

ผู้ที่อาศัยหรือเดินทางเข้าในหมู่บ้าน

X

Suspected

มี

diarrhea…

Probable

Mucous bloody diarrhea

WBC, RBC in stool exam

Confirmed

RSC

พบ

Shigella sonnei

Slide42

42

(Passive cases)

(Active cases)

Slide43

การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม

Passive strategies

ตรวจสอบข้อมูลที่มีอยู่แล้ว

OPD, IPD log book in hospitals, Health centerLaboratory log bookActive strategiesตั้งจุดคัดกรองโรคในชุมชนDoor to door

Slide44

การเก็บข้อมูลผู้ป่วย

ข้อมูลทั่วไป

Age, gender, race, occupation

ข้อมูลทางคลีนิก Symptoms, date of onset, lab results, severity of illnessปัจจัยเสี่ยงและปัจจัยป้องกันผู้สัมผัส

Slide45

การวิเคราะห์ข้อมูลเชิงพรรณนา

(

Descriptive data analysis)

Time: Epidemic curvePlace: spot maparea mapAttack rate by placePersonFrequencySpecific attack rate

Slide46

Time: Epidemic Curve

แผนภูมิ

Histogram

แกนนอน (แกน X) หมายถึง เวลา อาจเป็นชั่วโมง วัน สัปดาห์ เดือน ขึ้นกับระยะฟักตัวของโรค แกนตั้ง (แกน Y) หมายถึง จำนวนผู้ป่วยการสร้าง Epi curveความกว้างแต่ละช่องของแกนนอน เท่ากับ 1/3 – 1/8 ของระยะฟักตัวเฉลี่ยของโรคควรเว้นช่วงเวลาก่อนผู้ป่วยรายแรกและหลังผู้ป่วยรายสุดท้ายเล็กน้อยไม่มีช่องว่างระหว่างแท่ง

Slide47

47

ประโยชน์ของ

Epi curve

บอกประเภทของการระบาด

Slide48

ประโยชน์ของ

Epi curve

บอก

time trendOnset ของผู้ป่วยรายแรกPeak ของการระบาดOnset ของผู้ป่วยรายสุดท้าย บอก outliersผู้ที่ไม่ได้รับเชื้อร่วมกับผู้ป่วยรายอื่นๆอาจเป็นสาเหตุของการระบาด / แหล่งโรคด้วยตัวเองอาจเป็น secondary case

Slide49

Place: Map, attack rate by place

Map

บอกการกระจายของผู้ป่วยตามพื้นที่

Spot map: จำนวนผู้ป่วยArea map: เปรียบเทียบความหนาแน่น, อัตราป่วย

Slide50

13

10

8

9

11

12

14

6

5

7

15

4

3

2

1

Burma

Measles case distribution by sector,

Nupo

camp,

Tak

, Jan – Mar 2007

Case in week 2

Case in week 6

Case in week 7

Case in week 8

Case in week 9

Case in week 10

Case in week 11

Case in week 12

Case in week 13

Epidemic curve by week of onset

(

N = 27)

Slide51

จำนวนผู้ป่วยโรคไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์

H1N1 2009

ในระบบเฝ้าระวังของสำนักระบาดวิทยา

จำนวนผู้ป่วยสะสม (ราย)

16 ก.ค. 52

9 ก.ค. 52

Slide52

Distribution of avian influenza cases, Thailand 2004

Male : Female

= 8 : 3Median age 7 (2 - 58 years old)8 died (CFR 72.7%) :- Age <15 years CFR 85.7%- Age >15 years CFR 50.0%Person: Distribution, Specific AR

Slide53

โรค อะไร

?

ใคร คือ ประชากรกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดโรค?- อะไร คือ พาหะนำโรค และ แหล่งโรค?- โรค แพร่กระจายไปอย่างไร?การสรุปข้อมูลจากระบาดวิทยาเชิงพรรณนา

Slide54

Develop hypotheses

-

ใคร คือ ประชากรกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดโรค

?- อะไร คือ พาหะนำโรค และ แหล่งโรค?- โรค แพร่กระจายไปอย่างไร?Analytical studies to test hypotheses

การศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์

- study design; case-control, cohort

- sampling control (non-cases)

- data collecting:

เก็บข้อมูลเฉพาะเจาะจงมากขึ้น

Slide55

Vibrio Cholera Inaba Outbreak in Khonkaen Province, July – September 2010

Dr. Jamorn Makaroon

1

, Dr. Potjaman Siriarayaporn1 ,Dr. Pimwilai Khlaichom1, Dr. Ittapon Ieowongjaroen1 , Dr. Manita Phanwadee1, Dr. Supathida Pisek1 , Dr. Kesorn Tawnonngin2 , Sawarak Katamat2 , Araya Jankhan2 , Pankaew RattanasinKanlachan2 , Ratchanee Matphutorn2 , Kamtad Termyanghuy2 , Kitpong Subannarot2 , Dr. Vitid Saritteechaigun3 , Chumpon RomTawee3 , Wattana Nilbunpot3 , Pipob Junmuan31Field Epidemiology Training Program2The Office of Prevention and Control 6th Khonkean Province3Khonkaen Provincial Health Office

Slide56

Number of cholera cases in

Khonkaen

province, May - September in 2010

Number of cases

days

BOE investigation

Slide57

Description of VC Inaba cases

cases

Case

Confirm ProbableCarrier4455District Muang Banpai Banhad5031Type of cases Hospitalized - hypovolumic shock without ARF - hypovolumic shock with ARF OPD Community case16342310Male : female

1:1.45

Median age (IQR)

36 (19

– 50) years

Slide58

Map of VC

Inaba

cases in

Khonkaen

province, Jul-Sep 2010

25-31 Jul

1-7 Aug

8-14 Aug

15-21 Aug

22-28 Aug

29 Aug-4 Sep

5-11 Sep

12-17 Sep

Muang district

Banpai district

Banhad

district

Naimuang(municipal)

subdistrict

Slide59

Cluster and cases at the beginning period

59

Slide60

Cluster and cases at

the later period

60

Slide61

รถพุ่มพวง

Slide62

Building

Building

Building

Building

street

Market in the building

Seafood

Vegetable

Steamed Mackerel

Chicken

Pork & Meat

Toilet

Banglampu

Bobae

Small shrimp

No chlorine

Maping

of

Banlampu

and

Bobae

market

Slide63

Waste Water Treatment System

63

Slide64

Slide65

65

Slide66

Mucous bloody diarrhea outbreak

and management of water supply system

Banluang subdistrict, Chomtong district, Chiangmai, October 2010Jamorn Makaroon1, Chuleeporn Jiraphongsa1, Narong Henprasertthae1, Hirunwut Praekunatham1, Tan Sirisomboon2 , Jorapot Aphichai2, Natenong Chalearnsuk3, Raweewan Aomaree3, Sampan Gongnyeang3, Raweewan Aomaree31Field Epidemiology Training Program2Chomtong health office3Chomtong hospital

Slide67

Epidemic curve of diarrhea cases (ICD 10 code: A09) in Moo 5 12 and 23 from 26 Aug – 15

Oct 2010

67n = 27n = 65n = 12

Slide68

Mapping of Mae-

ya

river and location of Moo 5 12 and 23 compare with epidemic curve of diarrhea cases (ICD 10 code: A09) from 26 Aug – 15 Oct 2010+ Map ลำน้ำ68

Flow of river

Slide69

Epidemic curve of mucous bloody diarrhea cases in Moo 5 12 and 23 from 1

st

– 22

nd October 2010Moo 23 (n=6)Moo 5 (n=3)Moo 12 (n=183)CasesOnset

Ceremony (

งานก๋วย

สลาก

)

Raw meat

Slide70

Mapping of water filters, wells and attack rate in Moo 12

268

46

257

117/1

47

45

36/1

49

182

233

48

140

52

51

146

53

127

54

58

temple

32

36

54/1

116

215/1

39

229/1

215

139/2

4

139/3

139

139

177

57

1

2

234

181

5/1

5

4/1

7

257/1

147

41

10

62

9

151

12

298

30/2

30

159

34

173

251

26

55

28

55/1

292/1

292

158/1

20/1

158

298

14/2

14

1/1

17

146

147/1

34/1

59

54/1

86/1

65

24

19

10/1

20/2

20/3

21

51/1

261

18

20

18/1

247

255

258

184

139/1

80

40

56

72

3

233

15

19

259

256/1

3

15

285

21/1

215

13/1

63/1

15

297

15

51/1

125

211/2

227

228

294

101

210

227

61

161

213

38

160

282

8

113

43

162

22

22

27/1

27

601

47/1

school

temple

N

242

183/1

71

252

235

Branch of river

Stream

House

Water supply system

Water filter

well

7 (43.9%)

6 (36.7%)

5 (33.3%)

4 (67.7%)

10 (0%)

13 (32.8%)

2 (17.6%)

3 (44.3%)

8 (47.4%)

AR 43.9%

AR 26.4%

Others (32.0%)

Slide71

Environmental study

Slide72

Slide73

Rubella Outbreak in the Royal Palace, Bangkok, Dec 2010 – Jan 2011

Dr.

Jamorn

Makaroon

Slide74

Food

(AR 0%)

Vehicle

(AR 20.8%)AdministrationSoldier Police(AR 0%)Maintenance(AR 0%)Royal PageCloth (AR 2.3%)Palace(AR 0%)

ROAD

Map and attack rate

of rubella cases

in royal palace

Slide75

Environmental study: Bed room

75

Slide76

Environmental study: Bed room

Bunk bed

Slide77

Mass MMR vaccination by

SRRT of

BoE and

Bangkok Health Center on January 20th, 2011

Slide78

Slide79

Slide80

Slide81

Slide82