협심증 ( 狹心症 ) - PowerPoint Presentation

Slide1

협심증

(狹心症)

Kyung Woo Park, MD, PhD, MBA

Seoul National University Hospital

Cardiovascular CenterSlide2

전공의의

분류

1.

똑똑하고 부지런한 전공의

2. 똑똑한데 게으른 전공의3. 멍청한데 부지런한 전공의4. 멍청하고 게으른 전공의5. 그냥 이상한 전공의Slide3

1.

교수는 누구를 제일 예뻐할까요?

2.

교수는 누구를 제일 싫어할까요

?4. 집에는 누가 제 때 갈까요?AA. 똑똑하고 부지런한 전공의

B

.

똑똑한데 게으른 전공의

C

.

멍청한데 부지런한 전공의D. 멍청하고 게으른 전공의E. 그냥 이상한 전공의

R형 문항

C

내공좋은 전공의

3. 교수는 누구를 제일 무서워할까요?

ESlide4

훌륭한

전공의의 덕목

내공이 좋다

. (=

환자가 나빠지지 않는다)냄새를 잘 맡는다. 예사롭지 않은 환자는 미리 주의하고 있다.가려운 데를 긁을 줄 안다. (회진때 필요한 말만)주요 contact point를 알고 있다. 기록을 잘 남긴다. (압축 요약을 잘한다)

Study patient의 lab을

안빠뜨린다

간호사 노티의 경중을 가릴 줄 안다

.Slide5

“

조인다

답답하다

”Slide6

협심증

(angina pectoris) 협 狹 좁을 협 심 心 심장 심

증 症 증세 증

Angina:

조이는 통증Pectoris: 가슴협심증: 관상동맥을 통해 심근으로 흐르는 혈류와 심근의 산소요구량 사이의 불균형에 의해 심근허혈이 발생하고 이로 인해 흉부에 압박감, 호흡곤란 등의 증상이 발생하는 질환Slide7

Case 1-1:

64세 남자 환자가 1년 전부터 발생한 운동시 흉통과 호흡곤란으로 내원하였다. 20년전부터 고혈압과 당뇨병으로 약을 복용하였고 30PY의 current smoker였다. 내원

1

년전 부터 3층 정도의 계단을 올라가면 가슴이 조이는 느낌이 있었고 쉬면 이내 좋아지고 서서히 올라가면 괜찮았다고 한다. 통증은 수분 정도 지속되었고 호흡곤란 외의 다른 증상은 동반되지 않았다. 병력으로 보아 가장 가능성이 높은 진단은?Gastro-Esophageal Reflux DiseaseStable AnginaUnstable AnginaAortic DissectionPulmonary EmbolismSlide8

감별 진

단 Scheme

중심부

주변부

Chest PainCardiovascular

Lung/Med

GI

Psychogenic

가슴벽

가슴막

/

폐

허혈성

심근경색

협심증

비허혈성

대동맥박리

심장막염

폐색전

기관염

Med Cancer

식도연축

식도염

소화성궤양

Mallory-Weiss

Panc

/

Bil

ds.

심장신경증

불안

우울

신체장애

Costochon

Herp

Zoster

Pleuritis

Pneumothorax

Pul

Emb

CancerSlide9

흉통이

흔히 나타날 수 있는 질환들감별해야 할 질환들 위식도 역류질환 식도경련

담석증

Costochondritis, Tieze 증후군, 근육손상, 근육통 스트레스, 긴장, anxiety등등Slide10

Case 2-1:

52세 남자가 내원 1시간 전 발생한 흉통과 호흡곤란을 주소로 응급실로 내원하였다. 증상은 30분전 심해졌고 내원

20

분전부터는 의식도 혼미해지면서 오락가락 했다고 한다

. 내원시 급성병색이었고 혈압은 80/50 이었다. 우선 감별해야 하는 병이 아닌 것은?AMIStable AnginaAortic DissectionPulmonary EmbolismTension pneumothoraxSlide11

Potentially Life-threatening Conditions

Acute myocardial infarction

Acute aortic dissection

Acute massive pulmonary embolism

Tension pneumothoraxEsophageal RupturePericarditis with Cardiac TamponadeSlide12

Ischemic Heart Disease

Asymptomatic diseaseChronic stable anginaVariant anginaUnstable anginaNon-ST elevation MIST elevation MI

Acute Coronary

Syndrome (ACS)

: Acute presentation to ERSlide13

죽상동맥경화증의

발생 및 진행Slide14

Progression of AtherosclerosisSlide15

Case 1-2:

64세 남자 환자가 1년 전부터 발생한 운동시 흉통과 호흡곤란으로 내원하였다. 20년전부터 고혈압과 당뇨병으로 약을 복용하였고 30PY의 current smoker였다. 내원

1

년전 부터 3층 정도의 계단을 올라가면 가슴이 조이는 느낌이 있었고 쉬면 이내 좋아지고 서서히 올라가면 괜찮았다고 한다. 통증은 수분 정도 지속되었고 호흡곤란 외의 다른 증상은 동반되지 않았다. 상기 환자의 진단을 위해서 시행할 수 있는 검사 중 허혈의 유무 뿐만 아니라 환자의 exercise capacity까지 측정 가능한 것은?ECGTreadmill TestMyocardial SPECTCoronary CT angiogramCoronary AngiogramSlide16

협심증의 진단방법

심전도운동부하심전도심근관류스캔도부타민 심초음파관상동맥 CT(CT조영술) 관상동맥조영술Slide17

At Stage 2 exercise…..Slide18

Myocardial SPECTSlide19

Myocardial SPECT scan

Stress

RestSlide20

Case 1-3:

64세 남자 환자가 1년 전부터 발생한 운동시 흉통과 호흡곤란으로 내원하였다. 20년전부터 고혈압과 당뇨병으로 약을 복용하였고

30PY

의

current smoker였다. 내원 1년전 부터 3층 정도의 계단을 올라가면 가슴이 조이는 느낌이 있었고 쉬면 이내 좋아지고 서서히 올라가면 괜찮았다고 한다. 통증은 수분 정도 지속되었고 호흡곤란 외의 다른 증상은 동반되지 않았다. 검사에서 LDL-C 120mg/dL, TMT stage 2 exercise에서 ST 분절 하강 소견이 관찰되었다. 다음에 시행할 수 있는 치료에 대한 설명으로 옳은 것은?이중항혈소판제를 사용하는 것이 추천된다.

Nitrate는 혈관확장제로서 증상 뿐이 아니라 이 환자의 장기생존에 도움이 된다.

Statin therapy

는

LDL-C

이 높기에 시작해야 하며 장기생존에도 도움이 된다

.

생존을 늘리기 위해 반드시 혈관조영술과 관상동맥 중재시술을 해야 한다. 병이 이미 진행되어 금연과 운동을 권유하기에는 늦었다.Slide21

치료의

3대 축Slide22

What is the main objective of pharmacotherapy?

Treatment GoalsFeel better: Reduce ischemic burden or sx reliefMeasured by “soft endpoints”

(

i.e. angina/QOL scales

)Live longer (reduce risk of death and MI) : Secondary PreventionMeasured by “hard endpoints” (i.e. death, MI)Slide23

Medical treatment of stable angina

Anti-anginal

medications

Nitrates

-blockers Ca++ channel blockers Nicorandil

2ndary Prevention

Anti-platelet

Statin

ACEi

or ARB

Lifestyle modificationSlide24

Risk Factor Modifications

Treatment of hypertension according to JNC VII guidelines (A)Smoking cessation

therapy (B)

Management of

diabetes (B)Comprehensive cardiac rehabilitation program (including exercise) (B)LDL-lowering therapy in patients with documented or suspected CAD and LDL cholesterol ≥130 mg/dl, with a target LDL of <100 mg/dl (A)Weight reduction in obese patients in the presence of hypertension, hyperlipidemia, or diabetes mellitus (C)ACC/AHA guidelines (2002)Slide25
Slide26

The lower, the better; Reduced CHD Events with LDL-C Reduction

50

Secondary Prevention

Primary Prevention

CARE-Rx

4S-Rx

LIPID-Rx

CARE-PL

LIPID-PL

4S-PL

AFCAPS-Rx

AFCAPS-PL

WOSCOPS-Rx

WOSCOPS-PL

70

90

110

130

150

170

190

210

0

5

10

15

20

25

LDL Cholesterol (mg/

dL

)

Events (%)

HPS-Rx

TNT-Rx

HPS-PL

TNT-PL

Modified from

LaRosa

JC et al. NEJM 2005:352 Slide27

Lower is better !!!

How far should/can we go? In very high risk groups, the goal maybe…LDL< 70mg/

dL

to 50mg/

dL50% reduction of LDLSlide28

ACC/AHA 2013 Guidelines:

More

aggressive target for very high-risk patientsSlide29

2016 ESC/EAS Guidelines

for the Management of Dyslipidemias

LDL-C

Non–HDL-C

Apo B

Primary Target

Secondary Targets

Very high risk

Documented CVD, previous

AMI

, ACS, coronary or other arterial revascularization,

stroke

,

TIA, aortic

aneurysm,

PAD

,

DM

with

target organ

damage (such as proteinuria or with a major RF such as smoking or marked hypercholesterolemia or marked hypertension)

,

severe CKD (GFR <30mL/min/1.73m

2

)

,

or a

calculated 10 year risk SCORE

≥ 10

%

<

70mg/

dL

or

≥50%

reduction from

baseline between

70-135 mg/

dL

<100mg/

dL

<80mg/

dL

High risk

Markedly elevated single risk factors such

as familial dyslipidemia and severe hypertension

, most other people with DM, moderate

CKD (GFR 30-59mL/min/1.73

2

)

or a calculated SCORE ≥5% and <10% for 10 year risk of fatal CVD

<

100mg/

dL

or

≥50%

reduction from baseline between

100-200 mg/

dL

<130mg/dL

<100mg/

dL

Moderate risk

SCORE is ≥1% and <5% at 10

years, many middle-aged subjects

<115mg/

dL

<145mg/

dL

Not definedSlide30

Antiplatelet Agents

Aspirin : 75 ~ 162 mg daily

Inhibiting

cyclo-oxygenase

and synthesis of thromboxane A2In > 3,000 patients with stable angina aspirin reduced the risk of adverse cardiovascular events by 33%In patients with unstable angina aspirin decreases the risk of fatal and nonfatal MIIn the Physicians' Health Study, aspirin (325 mg), given on alternate days to asymptomatic persons, was associated with a decreased incidence of MISlide31

DAPT Indication

but need to individualizePost coronary stentingintracranial and extracranial stent implantationacute coronary

syndrome

severe

symptomatic intracranial artery stenosishigh-risk atrial fibrillation not suitable for oral anticoagulantshigh-risk transient ischemic attack and strokeSlide32

* Composite CV endpoint = death from CV causes + MI + stroke

ACE = angiotensin-converting enzyme; CV = cardiovascular; HOPE = Heart Outcomes Prevention Evaluation; MI = myocardial infarction

Yusuf S, et al. N Engl J Med 2000;342:145–153

ACE inhibitors in reducing CV mortality and morbidity

Effectiveness of ramipril (n=4,645) versus placebo (n=4,652) in preventing major CV events in high-risk patients with and without hypertension ACE inhibitor: The HOPE study

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

- 22

- 26

- 20

- 32

Composite

outcome

CV death

MI

Stroke

All differences

p

<0.001

RRR(%)Slide33

History of

Antianginal DrugsAmyl nitrate and nitroglycerin were found to provide transient relief of angina in the mid-to late 1800sSubsequently other

vasodilators were introduced for the treatment of angina, but double-blinded clinical trials showed many were no better than placebo

Beta-adrenergic

blockers and calcium channel blockers were developed during the early 1960’s and are now also widely used in the prophylactic therapy of anginaSlide34

Systemic

Circulation

Reduced

venous

returnVenous capacitancevessels

Arterioles

Reduced

Afterload

Reduced Preload

Nitrate

Nitrates

Ischemic

zone

Dilate

Dilate

Tolerance

Renin/AII

Dilate

Tolerance

Blood volume ↑Slide35

Increased

diastolic

perfusion

Less exercise

vasoconstriction

More spasm?



Heart rate

 After load



Heart size

 Contractility

 O

2

wastage

Anti-arrhythmic

DEMAND

SUPPLY

O

2

deficit

anaerobic metabolism

Subendocardial

ischemia

O

2

vs O

2

demand supply

Wall

stress

Collaterals



-blockersSlide36

Supply 

Ca

Channel Antagonists

Collateral flow 

Vasodilation 

Demand 

O

2

demand

Wall

stress

 pre-load

 or  contractility

 or  afterload

 or  heart rate

Rapid

vasodilation

Reflex

adrenergic

Demand 

Some

DHPs

O

2

deficit   

O

2

supply Slide37

Metabolic Agents:

Minimal hemodynamic effectPotassium channel opener -

Nicorandil

:

Sigmart® Fatty acid oxidation inhibitor - Trimetazidine : Vastinan® Ranolazine: late sodium channel blocker + partial fatty acid oxidation inhibitor IvabradineSlide38

Case 1-4:

64세 남자 환자가 1년 전부터 발생한 운동시 흉통과 호흡곤란으로 내원하였다. 20년전부터 고혈압과 당뇨병으로 약을 복용하였고

30PY

의

current smoker였다. 내원 1년전 부터 3층 정도의 계단을 올라가면 가슴이 조이는 느낌이 있었고 쉬면 이내 좋아지고 서서히 올라가면 괜찮았다고 한다. 통증은 수분 정도 지속되었고 호흡곤란 외의 다른 증상은 동반되지 않았다. 검사에서 LDL-C 120mg/dL, TMT stage 2 exercise에서 ST 분절 하강 소견이 관찰되었다. 이후 2차 예방과 여러 협심증 약물을 사용함에도 불구하고 증상이 지속되었다. 다음에 고려할 수 있는 검사 및 치료에 대한 설명으로 옳은 것은?

관상동맥 조영술이 필요하다.

중재시술 또는 관상동맥우회 수술을 시행할 경우 예후를 개선시킬 수는 있으나 증상개선에는 도움이

안된다

.

성공적인

재관류가

될 경우 2차 예방약제는 중단이 가능하다. 성공적인 재관류가 될 경우 증상이 소실되었다 하더라도 혈관확장제인 nitrate는 반드시 지속해야 한다. 중재시술보다는 관상동맥우회 수술이 증상 개선에 우월하다. Slide39

만성 안정형 협심증 환자에서

재관류 치료 고려1.

적절한 약제 사용에도 증상 호전이 없거나 증상이 지속될 때

2. Non-invasive test

에서 고위험 소견이 있거나 large perfusion defect가 발생할 경우Slide40

Role of PCI & CABG?

Role of revascularization:1. To improve hard outcome (survival and MI) 언제

? ACS [STEMI, NSTEMI, UA], SA with sig. ischemia

2. To improve

sx (relieve ischemia) 언제? SA with sxSlide41

CABG (Coronary Artery Bypass Graft surgery)Slide42

Boden et al. N Engl J Med 2007 Apr 12;356(15):1503-16.

2287 stable CAD patients randomized to

PCI+OMT vs OMT

PCI - complete revascularization

Both

groups received intensive, guideline-driven medical therapy & lifestyle intervention

Years

0

1

2

3

4

5

6

0.0

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

PCI + OMT

Optimal medical therapy (OMT)

Hazard ratio: 1.05

(95% CI: 0.9-1.3)

p

=0.62

7

no difference in long term outcomeSlide43

Primary endpoint: % with ischemia reduction ≥ 5% myocardium (N=314)

19.8%

p

=0.004

33.3%

Ischemia reduction ≥ 5% Slide44

p

=0.001

Rates of death or MI by ischemia reduction in subset of 105 patients

with moderate-to-severe

pre-Rx ischemia

(n=68)

(n=37)

32.4%

16.2%

Death or MI rate (%)Slide45

Back to the

ER case …Slide46

Case 2-2:

52세 남자가 내원 1시간 전 발생한 흉통과 호흡곤란을 주소로 응급실로 내원하였다. 증상은 30분전 심해졌고 내원

20

분전부터는 의식도 혼미해지면서 오락가락 했다고 한다. 내원시 급성병색이었고 혈압은 80/50 이었다. 응급실에서 시행한 심전도는 다음과 같았다. Slide47

Case 2-2:

가장 가능성이 높은 진단은?Stable AnginaUnstable AnginaNon ST-elevation MIAcute Anterior Wall MIAcute Inferior Wall MISlide48

Case 2-2:

다음으로 시행해야 할 진단 또는 치료에 대한 설명으로 옳은 것은?재관류가 필요하나 초응급 상황은 아니다. 혈압이 낮으므로 우선 CT를 시행한다

.

Hydration

은 위와 같은 상황에서 폐부종을 악화시킬 수 있으므로 최대한 자제해야 한다. 재관류 요법의 목적은 생존 개선과 같은 예후 개선보다는 흉통 소실등의 증상 호전이 주 목적이다.재관류 치료 방법에 관계 없이 이중항혈소판제 투여가 필요하다. Slide49

Chest Pain suggestive of ACS

Working Dx of ACS

ECG: ST elevation? Reciprocal Change?

Yes!

STEMIEmergency RevascularizationPrimary PCI or Thrombolysis (ASAP)No!Cardiac Enzyme?

Elevated:

NSTEMI

Normal:

UA

 High risk profile?

Early Invasive

TxYes!

Initial Conservative Tx

No!Slide50

오늘의 요점

1. 허혈성 심질환 분류 생각하자. (이름이 비슷하다고 다 형제간은 아니다.)

2.

안정된 증상으로 내원하는 환자와 불안정한 증상으로 내원하는 환자는 다르게 생각하자

(진단, 감별진단, 치료 등등)3. 안정형 협심증에서 치료의 축과 목표가 뭔지 기억하자. (어떤 약이 어떤 목표인지…)4. 안정성 협심증에서 재관류 요법의 역할이 뭔지…. 환자 중 어떤 환자에게 CAG를 추천할 것인가?Slide51

오늘의 요점

4. 안정성 협심증에서 재관류 요법의 역할이 뭔지…. 환자 중 어떤 환자에게 CAG를 추천할 것인가?

5.

응급실로 내원한 급성

흉통은 접근법이 다르다. 무엇 부터 감별할 건가?6. 판단과 치료의 scheme을 이해하자.Slide52

After all, this isn’t what we expect in all 88-year old patients with anginaSlide53

경청해 주셔서

감사합니다!