Paludisme en 2014: Actualités en RD Congo - PowerPoint Presentation

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Paludisme en 2014: Actualités en RD Congo

Professeur Hippolyte N. SITUAKIBANZA, MDAgrégé de MédecineUnikin-Pnlp-Pnls-Pnmls-Pnts (Cnts)-Pnl

Congrès

Afmed

Novembre 2014

Grand Hôtel de KinshasaSlide2

« D’ici à 2015, avoir maîtrisé le paludisme et d’autres grandes maladies et commencé à inverser la tendance actuelle. » Objectif du Millénaire pour

le Développement (OMD) N° 6C

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Plan

Objectif pédagogique

Epidémiologie

Définition du paludisme simple

Traitement du paludisme simpleDéfinition du paludisme graveTraitement du paludisme graveMesures de préventionConclusions

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Objectif pédagogique

Indiquer aux congressistes de l’Afmed la prise en charge du paludisme actuelle en RD Congo

.

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Epidémiologie

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RDC = PAYS DU PALUDISME = TOUTE LA POPULATION EXPOSÉE

97% Transmission stable [faciès tropical (prémunition acquise en 10 ans) et équatorial (prémunition acquise en 5ans )]

3% Transmission instable (faciès montagnard = prémunition très faible voire absente = risque potentiel d’épidémies palustres )Slide6

Epidémiologie (2)Par ordre d’importance, la

RDC occupe le 2e rang en termes de Mortalité palustre dans le monde, juste après le Nigéria (Rapport Mondial sur le Paludisme 2013)

Au moins

40 pour cent

de quelque 627.000 décès

par paludisme survenus dans le monde en 2010 se sont produits en RDC et au Nigéria (OMS 2014)

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Epidémiologie (3)Le

paludisme est à l'origine d'environ 50 % des consultations et admissions d'enfants de moins de 5 ans dans les hôpitaux de la RDC (PNLP 2013) Les enfants congolais de moins de 5 ans souffrent en

moyenne de

6 à 10 épisodes de paludisme par an

(UNICEF 2013)

Anémie palustre: première cause de transfusion sanguine chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes (Malaria World Report, 2008)

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Epidémiologie (4)Le paludisme

est cause de 47 % de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans et de 54 % des cas d’hospitalisation des femmes enceintes en RDC (President Malaria Initiative Project = Projet PMI 2013)

En 2012, MSF a traité plus de

500 000 personnes

atteintes du

paludisme à travers le pays. Parmi eux de nombreux enfants de moins de 5 ans

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Epidémiologie (5)Paludisme:

Deuxième cause d’absentéisme scolaire (ESP, 2012)Coût (direct et indirect) de traitement d'un épisode de paludisme sans complication (paludisme simple) oscille entre 22 et 35 dollars US

, tandis que celui d'un

cas sévère

se situe entre 75 et 100 dollars US

(Mulumba MP, 2009)

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Epidémiologie (6)Vecteur: Anopheles

gambiae : espèce vectorielle la plus puissante et la plus adaptée (+ A. funestus , A. nili, …) A. gambiae

≥ 92%

(PNLP 2012)

Parasite: Plasmodium falciparum : espèce plasmodiale la plus féroce et la plus retrouvée dans ≥ 95 % (PNLP 2012) Autres espèces: P. malariae et P. ovale

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Définition du paludisme simpleOu paludisme non compliqué = Cas de fièvre, ou

histoire de fièvre dans les 48 heures, sans signes de gravité avec confirmation biologique par TDR ou GE-FM Autre symptomatologie éventuellement associée:

céphalée, courbatures,

nuchalgies

, lombalgies, frissons,

nausées, vomissements limités, arthralgies, asthénie, myalgies, splénomégalie…Cadre de PEC: Site de Soins Communautaires, Centre de Santé, Dispensaire

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Tests de diagnostic rapide (TDR) Goutte épaisse/Frottis mince (GE/FM)

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Source: PNLP

TDRSlide13

Traitement du paludisme simpleObjectifs

Guérir l’infestation le plus rapidement possible (éliminer de l’organisme les parasites responsables)Prévenir la progression vers une forme graveEviter une morbidité résultant d’un échec thérapeutiqueRéduire la transmission des parasites à d’autres personnesEviter l’apparition et la propagation d’une résistance aux antipaludiques

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Traitement du paludisme simple (2)Principes

Traitement précoce (endéans 24 h dès l’apparition des premiers symptômes/signes de la maladie)Correct

Avec des médicaments efficaces sous forme de combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (ACT =

Artemisinin

-based

Combination Therapy) (CTA)Chaque médicament de la combinaison devant être administré à ses dose et durée habituelles

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Traitement du paludisme simple (3)RD CONGO (PNLP)

Coformulation AS-AQ4,5-8 kg (2-11 mois) --- 1cé/j/3j (AS25 / AQ67,5)9-17 kg (1-5 ans) ---- 1cé/j/3j (AS50 / AQ135)18-35 kg (6-13 ans) ---- 1cé/j/3j (AS100 / AQ270)≥36 kg (≥14 ans) ----- 2cés/j/3j (AS100 / AQ270)

Coformulation ATM-LMF

5 à < 15 kg: 2 x 1

cé

/ j / 3 j 15 à < 25 kg: 2 x 2 cés / j / 3 j25 à < 35 kg: 2 x 3 cés / j / 3 j≥ 35 kg : 2 x 4 cés / j / 3 j

Les dérivés d’artémisinine sont contre-indiqués chez la

femme enceinte au premier trimestre

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Traitement du paludisme simple (4)

A prendre après un repas et y ajouter, au besoin, une boisson sucrée ou un jus de fruit sucré, mieux le soir

(ASAQ)

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Source: PNLPSlide17

Traitement du paludisme simple (5)

A prendre avec un aliment ou une boisson

contenant une forte teneur en graisses (par exemple le lait)

(Artéméther-luméfantrine)

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Source: PNLPSlide18

Traitement du paludisme simple (6)Si contre-indication des CTA: Quinine (sel) 3 x 10 mg /

kg / j / 7 j, po, alors associée à un Antibiotique (Cycline = Doxycycline ou Lincosanide = Clindamycine)AttentionTenir compte de contre-indications [grossesse et enfants de moins de 8 ans (cyclinesª)

, enfants de

moins de 1 mois (clindamycine

*)

]Ne pas dépasser 1,5 g de quinine base par 24 heuresa Coloration jaune irréversible des dents, risque accru de carie chez l’enfant …* Colite pseudomembraneuse ???

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Traitement du paludisme simple (7)Echec thérapeutique

Cas de persistance de la fièvre 72 heures (3 jours), sans association des symptômes et/ou signes d’autres infections, après administration correcte de combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine fiables (CTA), avec

confirmation biologique

(

Goutte épaisse

) Cadre de PEC: Hôpital

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Traitement du paludisme simple (8)Avant le 14ème

jr ≈ plusieurs facteurs [pharmacorésistance, mauvaise observance, exposition insuffisante aux ACT (vomissements, médicaments sous dosés…)]: R/autre ACT dont efficacité reconnue dans la contrée. Sinon: artésunate+cycline ou clindamycine (7 jrs), quinine+cycline ou clindamycine (7 jrs)En RDC, R/l’autre combinaison Au-delà du 14ème jr ≈ recrudescence? ré-infestation? (PCR non réaliste en routine): approche opérationnelle (≈ ré-infestation)

R/ à nouveau même ACT

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Définition du paludisme graveCas de fièvre

avec un ou plusieurs signes de gravité et dont l’agent causal est Plasmodium falciparum (dans certains cas, la T° peut faire défaut) (P. knowlesi, P. cynomolgi, à l’avenir, quid?) Confirmation biologique

= Goutte épaisse + Frottis mince (

TDR

: problématique de la GE à l’hôpital)

Expression des résultats: densité parasitaire [nombre des parasites (formes asexuées) par mm3 ou µL] et en indiquant l’espèce plasmodiale (les espèces)Cadre de PEC: Hôpital

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Définition du paludisme grave (2)Groupes cibles

Enfants < 5 ans (mais actuellement individus de + en + >> 5ans)Femmes enceintesImmunodéprimés (VIH, pathologie tumorale…)Sujets naïfs (migrants à risque) ou assimilésPopulations en zone de transmission instablePopulations des zones en phase d’élimination du paludisme

Drépanocytaires homozygotes

Vieillards

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Critères cliniques de gravitéProstration (abattement extrême, léthargie, …)

Altération de la conscience (coma)Respiration acidosique (respiration rapide)Convulsions à répétition (plus de 2 épisodes par 24 heures)Troubles visuelsAgitation Signes de localisation

Logorrhée

Hallucinations (perception des stimuli inexistants)

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Critères cliniques de gravité (2)Collapsus cardiovasculaire ou choc

[PAS ˂ 70 mmHg (Ad); ˂ 50 mmHg (Enfant)]Incapacité de boire ou de mangerVomissements à répétition (vomit tout)Diarrhée

Pâleur de la paume de mains (plante de pieds)

Œdème pulmonaire (dyspnée, râles de stase…)

Diathèse hémorragique (tendance à saigner)

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Critères cliniques de gravité (3)Oligurie (

oligo-anurie): Diurèse < 400 ml / 24 heures (soit < 17 ml / heure) après réhydratationIctère Hémoglobinurie macroscopique (urine coca) (Test au papier duplicateur blanc de TUMA)

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Test au papier blanc de TumaIndication: URINE FONCEE

ProtocolePlacer quelques centilitres d’urine dans un récipient propreY tremper un bout d’un papier duplicateur blancLire, càd apprécier la coloration, du bout du papier à la lumière du jour

Interprétation

Couleur jaune: bilirubinurie

Couleur rouge: hématurie

Couleur coca-cola: hémoglobinurieNB. Le test est encore amélioré avec le papier mouchoir blanc. Dans ce cas, le port de gants est nécessaire

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Neuropaludisme chez un enfant, en opisthotonos (en extension) (OMS)

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Rétinopathie au cours du neuropaludisme(Plages blanchâtres et quelques hémorragies au centre des zones blanchâtres) OMS

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Contraste entre la paume de la main d’un enfant anémié et celles de sa mère (OMS)

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Critères biologiques et radiologiques de gravité

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Biologiques

Hémoglobine < 5 g /

dL

Hématocrite < 15 %

Plaquettes < 20.000 / mm

3

Glycémie < 40 mg /

dL

(< 2,2

mmol

/ L)

Bicarbonates < 15

mEq

/ L

pH < 7,35Slide31

Critères biologiques et radiologiques de gravité (2)

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Biologiques

Lactatémies

> 5

mmol

/ L

Hémoglobinurie (bandelettes ou dosage)

> 2 % des GR infectés ou > 100.000 parasites /

μ

L (Transmission faible)

> 5 % des GR infectés

ou > 250.000 parasites /

μ

L (Transmission stable)

Créatininémie

> 3 mg /

dL

(> 265

μ

mol / L)

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Critères biologiques et radiologiques de gravité (3)

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Biologiques et radiologiques

Bilirubinémie totale > 50

μ

mol / L

Images pulmonaires pathologiques (compatibles avec un OAP, …)Slide33

Image radiologique d’un œdème pulmonaire aigu chez un patient atteint d’un paludisme grave (OMS)

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Traitement du paludisme grave

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17/11/2014

Objectifs

Eviter une issue fatale

Prévenir les séquelles neurologiques et/ou psychiques (pour le neuropaludisme)

Sauver la vie de la mère et celle du produit de conceptionSlide35

Traitement du paludisme grave (2)

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Principes

Traitement précoce et en milieu hospitalier

Voie parentérale obligatoire (les premières 24 heures)

Correction des troubles associésSlide36

Traitement du paludisme grave (3)

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Molécules

Quinine

Artésunate (première intention - molécule avec

recommandation forte

/

OMS)Slide37

Traitement du paludisme grave (4)

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Artésunate

Posologie:

2,4 mg/kg

de poids corporel en

intraveineuse lente

(IVL), (la voie IM si IV

impossible)

Rythme:

H0, H12, H24 puis toutes les 24

heures

… jusqu’à la disparition des signes de

gravité ou jusqu’au réveil avant de passer aux

CTA par voie oraleSlide38

Traitement du paludisme grave (5)

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Ou

Quinine (sel)

Dose de charge

(si nécessaire):

20 mg / kg dans 5-10 ml de glucosé à 5 % / kg en perfusion IV

pendant

4 h

(en pratique, chez l’adulte: 500 ml de glucosé à 5% )

12 h plus tard

(par % au début de la 1

ère

perfusion), placer la 2

ème

perfusion (

10 mg / kg

, même volume, même durée) qui sera répétée

toutes les 12

h

Ne pas dépasser 1,5g

de Quinine base par 24 heures

Quinine: contre-indiquée en cas de fièvre bilieuse hémoglobinurique ou de cet antécédent ou déficience en Glucose-6-phosphate déshydrogénase (=> Artésunate)Slide39

Traitement du paludisme grave (6)

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Dès que possible, passer à la voie orale,

CTA

(

3 j encore

) ou

Quinine

(sel) 3 x 10 mg / kg / j pour

atteindre une durée totale de 7 j associée à un AB (Cycline = Doxycycline ou Lincosanide = Clindamycine)

Tenir compte des CI des AB (grossesse et enfant < 8 ans pour les cyclines, enfant de moins de 1 mois pour la clindamycine)

La

dose de charge

est

contre-indiquée

si prise de

Quinine

dans les précédentes 48 h ou prise récente (

7 jours) de

Méfloquine

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Traitement de pré-référence

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Objectifs

Atténuer la symptomatologie

Prévenir l’exacerbation du tableau clinique qui est déjà « grave »Slide41

Traitement de pré-référence (2)

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Principes

Commencer toujours un traitement efficace avant toute référence

Prescrire un médicament à délai d’action court et de manipulation facile

Molécule

Artésunate en suppositoire (conservation à la température ambiante)Slide42

Traitement de pré-référence (3)

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Poids (kg)

Age

Posologie

5 – 8,9

3 – 12 mois

1 suppositoire de 50 mg

9 – 19

13 – 42

mois

1 suppositoire de 100 mg

20 – 29

43 – 60 mois

2 suppositoires de 100 mg

30 – 39

6 – 13 ans

3 suppositoires de 100 mg

≥ 40

≥ 14 ans

2 suppositoires de 200

mgSlide43

Mesures de préventionMoustiquaire imprégnée d’insecticide à longue durée d’action (MILD)Pulvérisation intra-domiciliaire d’insecticide à effet rémanent (PID)

Traitement préventif intermittent (TPI) de la femme enceinte à la Sulfadoxine-Pyriméthamine (SP) per os en 3 doses en CPN et des migrants à risque (1dose/semaine) pendant le séjour et 3 semaines au retourAssainissement du milieu

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MILD

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Source: PNLPSlide45

PID

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17/11/2014

Source: PNLPSlide46

TPI femmes enceintes

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17/11/2014

Source: PNLPSlide47

Assainissement du milieu

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Source: PNLPSlide48

Conclusions Paludisme: Encore problème de santé publique majeur en RD Congo Paludisme: Pas une fatalité

Mesures de prévention et prise en charge des cas: Atteinte des OMD

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Remerciements

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PNLP

Faculté de Médecine/Unikin

Département de Médecine Tropicale

Département de Médecine Interne

Comité d’Organisation du Congrès AFMED/Unikin

Comité Scientifique du Congrès AFMED/Unikin

Congressistes AFMED

Grand Hôtel de KinshasaSlide50

50

Merci

de

votre aimable attention

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