Onkologisk behandling af - PowerPoint Presentation

Slide1

Onkologisk behandling af pancreas cancer 9/4-2019

Louise Skau Rasmussen

PHD Studerende

Onkologisk afdeling

Aalborg Universitets Hospital

1

Slide2

Dagens programOnkologiske behandlinger til pancreascancerKemoterapiStrålebehandlingTargeteret behandlingImmunterapiBehandling af de 3 kliniske pancreas cancer grupper

Opereret pancreas cancerLokal avanceret pancreas cancerMetastatisk pancreas cancer

CasesDanske patienter med pancreas cancer2

Slide3

Onkologisk afdeling i AalborgPatienterne har fået deres diagnose og evt. kirurgisk behandletVaretager ikke-kirurgisk behandlingBehandling af bivirkninger ambulant eller i afdelingKontrol forløbSamarbejde med de kirurgiske afdelinger og palliativt team

3

Slide4

Behandlingsprincipper Lokal behandlingStrålebehandling

Systemisk behandlingKemoterapi

ImmunterapiTargeteret

4

Slide5

Behandlingens formålAdjuverende

Kurativ

Neo-adjuverende /downstaging

Mål kurativ

Palliativ Mål lindrende og livsforlængende

5

o

g/ eller

o

g/ eller

Slide6

Performance status6

Zubrod et al.

PS = 3 – OS prognose < 3 mdrPS = 4 – OS prognose of < 1 mdr

Slide7

BivirkningsregistreringHvor godt tåler patienten behandlingenUdskyde/nedjustere/stoppeVed lave trombocytter/neutrofilocytterVed uholdbare ikke hæmatologiske bivirkninger

7

Slide8

Evaluering af behandlings effekt Adjuverende behandlingAfsluttes til kirurgerneNeoadjuverende/

downstaging:PET/CT-MR-CT efter 8 ugers behandlingVurdering på MDT mhp kirurgiPallierende

CT efter 8-9 ugers behandlingBehandlings pauseCT hver 2-3 mdr.8

Slide9

KemoterapiOfte intravenøs VeneportKan gives som tabletter C

yklus af 1-4 uger

9

Slide10

Behandlings flow for patient i pallierende behandling med FOLFIRINOX10

Slide11

Kemoterapi

11

Slide12

Hvorfor kombinere kemoterapi?Rammer tumor DNA forskellige steder

Undgår høje doser af et stof, og dermed bivirkninger

12

Slide13

ResistensKræftcellerne muterer - bliver modstandsdygtige over for behandlingenKan være primær eller den kan udvikles under behandlingenVed behandling med en kombination af cytostatika med forskellige angrebspunkter udviser færre celler resistens.

13

Slide14

Bivirkninger til kemoterapi - systemiskeNormale celler i slimhinder, hud, hår og knoglemarv er mest følsomme for kemoterapiDe fleste bivirkninger er midlertidige og

forsvinder igen gradvist, når behandlingen er slut.

Derfor er der pauser mellem behandlingerne

Gode muligheder for

understøttende behandling

14

Slide15

Bivirkninger til kemoterapi: KnoglemarvspåvirkningErytrocytter (lav hæmoglobin)Trombocytter (blødning)Leukocytter (infektion)Vigtigt at patienter kontakter onkologisk afdeling ved feber >38,5Obs febril neutropeni

Knoglemarvspåvirkning 15

Slide16

Bivirkninger til kemoterapi: Kvalme og opkastning

Kemoterapi induceret kvalme kan opstå pga:

Stimulation af mavetarmkanalenSpecielle

kemoreceptorer i hjernestammen

Stimulation af brækcentret

Psykologiske

faktorer såsom syn, hørelse eller lugtstimuliKemoterapi kan inddeles efter deres ematogene potentiale (risiko for kvalme og opkast)

Høj

Middel

Lav

Afgør hvilken kvalme profylakse patienten skal have inden, under og efter behandling

16

Slide17

Bivirkinger til kemoterapi: Diare17

Instruktion om

Imodium regimeKontakte onkologisk afdeling

Slide18

Bivirkninger til kemoterapi:Slimhinde påvirkning og svamp i munden

18

Slide19

Bivirkninger til kemoterapi:Påvirkning af følesansenKuldeudløstePerifer påvirkning (prikken i fingre og fødder)19

Slide20

StrålebehandlingEnergirige stråler, der kan slå elektroner fra de molekyler de rammer, så der dannes ioner (iltede radikaler)Iltede radikaler er kemisk ustabile og vil derfor forsøge at reagere med DNA

Bliver dannet af et røntgenapparat, en lineær acceleratorStråledosis måles i Gray (Gy) og er udtryk for den energi, der afsættes i vævet. 1Gy = 1 joule/kg

20

Slide21

Forskellige StrålebehandlingerElektronerFotonerProtoner

21

Slide22

planlægning22

Slide23

felterHospitalfysiker

23

Slide24

strålebehandling24

Slide25

Bivirkninger til stråleterapi Lokale generErythemDesquamationDiarre, kvalmeØdemTræthed

25

Slide26

Protoner mod pancreas cancer? 26

Fotoner

Protoner

Slide27

ImmunterapiHæmmer hæmningen af immunsystemetAktivere immunsystemetCheckpoint

inhibitorerAnti-CTLA-4 (Ipilimumab)Anti-PD-1 (Nivolumab,

Pembrolizumab)Kroppens eget immunforsvar udnyttes til målrettet at bekæmpe kræftceller

27

Slide28

Bivirkninger immunterapiAutoimmune sygdomme28

Slide29

Nyt forsøg Chekpac i HerlevTil pancreas cancer patienter i 2. linie pallierende behandling:Arm ANivolumab+stråleterapi

Arm BNivolumab+Ipilumumab+stråleterapi

29

Primære formål:Respons rate

Slide30

Targeteret behandlingAntistofferMod EGFR (Cetuximab)Mod VEGF (Bevacizumab)

30

Slide31

Stadier

Resektabel cancer (

rPC) Lokal avanceret PC (LAPC)

Metastatisk PC (mPC)

20%

80%

Tumor

T

umor

T

umor

31

T

umor

Slide32

ReseKtabel PCBehandling med kurativ sigteKirurgiAdjuverende kemoterapi i 6mdr

Tilbage henvises til kirurgisk afdeling mhp opfølgning

20%32

Slide33

Adjuverende kemoterapi i 6 mdrMedian overall survival (

mOS)Gemcitabin 22,8 mdrObservation 20,2 mdr

5 års overlevelseGemcitabin 20,7%Observation 10,4%

Oettle

H et al. Jama. 2013;310:1473

33

Slide34

Adjuverende kemoterapi i 6 mdr

34

mOS mFOLFIRINOX: 54.4

monthsGemcitabine: 35.0 months

mOS

Gem+Capecitabin

: 28.0

months

Gemcitabine

:

25.5

months

Neoptolemos

JP et al. Lancet 2017

Conroy

T el al. N

Engl

J Med 2018

Slide35

Udfordringer: Start på adjuverende kemoterapi

Slide36

Udfordringer: stor risiko for recidiv

Slide37

NyT forsøg- (NorPACT-1)Preoperativ behandling med kemoterapi før operationArm AArm B

37

Primære formål:

Overlevelse

Slide38

Lokalavanceret PCBehandling med kurativ sigte1)KemoterapiKemoterapi- strålebehandlingKemoterapi- nanoknife2)

KirurgiBehandling med palliativ sigteKemoterapi

38

30%

Slide39

Neoadjuverende FOLfirinOX- retrospektive data

Slide40

Nyt forsøg LAPC-03 i Danmark inkl. Aalborg40Primære formål:

2 års overlevelse Sekundære formål: Resektions

rate (R0 and R1)

Slide41

Metastatisk PCBehandling med palliativ sigteKemoterapiAfsluttes til egen læge eller palliativt team41

50%

Slide42

Palliativ Kemoterapi - Historik

Burris HA et al. J ClinOncol 1997;15:2403-13.

Conroy T et al. N Engl J Med 2011;364:1817-25.Von Hoff DD et al. N Engl J Med 2013 369(18): 1691–1703

Slide43

Flere bivirkninger ved flerstofs behandling Performance status KomorbiditetAlder

43Conroy T et al. N Engl

J Med 2011;364:1817-25

Slide44

Nu mulighed for 2. eller 3. linie behandling1) FOLFIRINOX2) Gem-nab-paclitaxel1) Gem-nab-paclitaxel

2) FOLFOX3) FOLFIRI44

Slide45

Udfordringer ved PC- stromale miljø

Slide46

Nye forsøg

Slide47

Case 165 årig mand med nykonstateret dissemineret pancreascancer med karcinose og spredning til leveren.Komorbidtet: Kendt med hypertension og hyperkolesterolæmi ellers i det

væsenligste raskBeskrevet i god almen tilstand. Behandlings oplæg?

47

Slide48

Case 2 75 årig mand kendt med dissimineret pancreascancer med spredning til leveren.Behandlet med Gemcitabin, hvor 3. serie dag 1 er givet for 4 dage.

Symptomer: produktiv hoste, hvidt/grønligt ekspektorat, let åndenød og brystsmerter. Målt temp

rektalt til 39,1Hvor skal patienten ring hen?Obs?

48

Slide49

Case 359-årig kvinde opereret for pancreascancer. Efterfølgende opstartet i adjuverende kemoterapi med Gemciatbin og Capecitabin. Har fået 2.

serie dag 1 for 10 dage siden.Kvalme, måltidsrelateret opkastning og diarré x 3 dagligt. Har ikke haft sufficient fødeindtag de sidste 14 dage.

OBS?49

Slide50

Udfordringer: palliative symptomer SmerterMadlede og vægttabSvampe infektionKvalme/opkastningerIleus pga tumor tryk i duodenumDiareMalabsorption

AcitesKløeForhøjet bilirubin pga tumor tryk på galdeveje

50

Slide51

Danske pancreas cancer patienter

4 Kirurgiske afdelinger7 Onkologiske afdelingerDansk pancreas cancer database

Landpatient registeretCRP-registeretPatobankFå indtastede data fra afdelingerne51

Slide52

Danske pancreas cancer patienter 2011-201652

Slide53

Danske pancreas cancer patienter53

 

MOS (mdr

)

Kirurgi21,9 (20,0-24,2)

Onkologi

6,9 (6,4-7,3)

BSC

1,6 (1,5-1,7)

Slide54

Danske pancreas cancer patienter54

Kemoterapi

mOS (

mdr)

Gemcitabin

5.1 (4.8- 5.6)

FOLFIRINOX

10.0 (9.2-11.0)

GemCap

8.4 (6.9-9.1)

GemS1

8.9 (7.2-10.3)

GemPac

6.7 (5.5-8.7)

Slide55

Spørgsmål?55