Case study 44 Facilitator: Pawin Puapornpong - PowerPoint Presentation

1. Case study 44Facilitator: Pawin Puapornpong

2. CaseCase : ผู้ป่วยหญิงไทยใหญ่ อายุ 19 ปี G1P0 33⁺² wk by LMP ภูมิลำเนา : จ.นครนายก , สิทธิการรักษา : ประกันสุขภาพถ้วนหน้า ร.พ.นครนายก(ส่งตัว)CC : ท้องแข็งมากขึ้น 1 dayPTA

3. Present illness 1 day PTA รู้สึกท้องแข็งมากขึ้น ลูกดิ้นดี ไม่มีมูกเลือดไม่มีน้ำเดิน ไม่มีไข้ ไม่มีปวดฟัน ไม่มีท้องเสียถ่ายเหลว ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่มีตกขาวผิดปกติ ไม่มีประวัติกระทบกระแทกมาก่อน ไปรพ.นครนายก ได้รับการวินิจฉัยเป็นเจ็บท้องก่อนกำหนด นอนโรงพยาบาลตั้งแต่วันที่ 7/10/58 มีท้องแข็งทุก 4นาที ได้รับการตรวจภายในปากมดลูกเปิด 3 cm. ได้รับยาฉีดกระตุ้นการพัฒนาของปอดทารก และยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก ได้ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องพบว่ามีความผิดปกติของช่องท้อง(ถุงน้ำในช่องท้อง) จึงขอส่งตัวมารักษามาที่ศูนย์การแพทย์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ

4. Past HistoryNo underlying diseaseNo history of drug, food allergyNo history of smoking, alcoholismCurrent medication : none

5. Obstetric and Gynaecologic historyLMP 20/02/58PMP regularNo history of abortionNo history of PAP smearG1P0 GA 33⁺² wk by LMPANC รพ. นครนายก ทั้งหมด 7 ครั้ง First ANC GA 11⁺¹ wk by LMPFirst Ultrasound at 6/07/58, GA 19⁺² wk by LMPANC risk: 1) Teenage pregnancy

6. Obstetric and Gynaecologic historyANC LaboratoryFemale Hematocrit 34% Anti HIV negative DCIP negative VDRL nonreactive OF negative HBsAg negative Blood group A, Rh+Male DCIP negative Anti HIV negative OF negative Blood group B, Rh+None couple at risk for severe thalassemia*

7. Physical Examination(รพ.นครนายก)V/S BT 37°C RR 20 /min BP 123/84 mmHg PR 116 bpmGA : A Thai pregnant woman, good consciousnessHEENT : Not pale conjunctiva, anicteric scleraeHeart : Regular rhythm, normal S1 S2,no murmurLung : Equal breath sounds, no crepitation both lungsAbdomen : Fundal height 3/4 > umbilicus, large part at left side longitudinal lie, cephalic presentation, engaged, fetal movement positive, fetal heart sound positive Uterine contraction: interval 4 min, regular duration 50 second, moderate intensity

8. Physical Examination Extremities : no edema, no petechiaeCNS : E1M1V1, pupil 3 mm RTLBEPelvic examination : cervical dilatation 3 cm, effacement 50%, station 0, membrane intact

9. DiagnosisG1P0 33+1 wk by LMP with Preterm labor painFetal anomaly Teenage pregnancy

10. Management (รพ.นครนายก)1) Work up Transabdominal ultrasound DDx fetal anomalyWork up infection2) Promoted lung maturity :: Dexametrasone 12 mg IM q 12hr x 2dose (ครบ 9/10/58)3) Tocolytic agent :: Bricanyl 5 mg + 5%DW 1000 ml iv drip 40 ml/hr (3.3mcg/min) มีใจสั่น, maternal HR 116-126bpm fetal heart rate 160-165 bpm

11. Management (รพ.นครนายก)10/10/58 ท้องแข็งถี่เท่าๆเดิม ลูกดิ้นดี uterine contraction: 4 min, 40 second, moderate to strong intensityPV cervical os dilatation 4 cm, effacement 80%, station 0พิจารณาเรื่อง tocolytic agent เนื่องจากได้รับdexamethasone ครบGBS prophylaxis :: Ampicillin 2 gm iv stat then 1 gm iv q 4 hr Refer to MSMC

12. Refer to MSMC11/10/58

13. Reevaluation at MSMC11/10/58, 12.35 น.ใจสั่น ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ท้องแข็งมากขึ้น ไม่มีมูกเลือด ไม่มีน้ำเดิน ลูกดิ้นปกติดีV/S BT 37.2°C RR 20 /min BP 128/73 mmHg PR 124 bpmAbdomen : Fundal height 3/4 > umbilicus, large part at left side longitudinal lie, cephalic presentation, engaged, estimate fetal weight 1,500gm, fetal movement positive, fetal heart sound positive by doppler Uterine contraction: interval 4 min, duration 50 second, moderate intensityPelvic examination(12.45น.) : cervical dilatation 4 cm, effacement 50%, station 1+, soft consistency, posterior position, membrane intact

14. DiagnosisG1P0 33+1 wk by LMP with Preterm labor painFetal anomaly Teenage pregnancy

15. Differential Diagnosis

16. Management1) Evaluated fetusFetal heart rate monitoringTransabdominal ultrasound2) Evaluated maternal comorbidity :: side effect, infection3) Continue GBS prophylaxis:: Ampicillin 1 gm iv q 4 hr 4) Expectant management for progression of labor

17. Transabdominal ultrasound(11/10/58)Singleton fetus, intrauterine pregnancyCephalic presentation, EFW 1444 gm (<Percentile 5, reference จุฬา )BPD 75.5mm/ 29+6 wkHC 273 mm/ 29+4 wkAC 251.0mm/ 29+2 wkFL 55.8mm/ 29+3 wkFetal movement: positive, fetal cardiac activity: positiveAFI: 14.2 cm

18.

19.

20. Transabdominal ultrasound(11/10/58)Placenta: posterior middle, grade II, no placenta previaNo venticulomegalyNo cleft lipsFour cardiac chamber, not clearly seen LVOT, RVOT due to fetal positionAbdominal wall defect 2cm, no liver protrude suspected gastroschisisSeen both kidney, bladder

21. Progression of labor 11/10/58TimeUterine contractionPVManagement12.45I 6min30sec, D 30 sec, moderate intensity4 cm, 100%, 1+, MIExpectant management and matero-fetal monitoring14.45I 3min30sec, D 30 sec, moderate intensity5 cm, 100%, 1+, MIExpectant management 15.40I 3min, D 40 sec, moderate intensityFully dilate spontenous membrance rupture, thick meconium15.48NL,term male NB, BBW 1,670 gm(P10), APGAR 4,10,10 Nonvigorous child  direct tracheal suction x 2time  transfer to NICU16.20Second degree Rt. episiotomy wound EBL 600 mlHct 31%#PPH, due to uterine atony  methergin, uterine massage

22. Progress note (12-13/10/58)S : ตื่นดี ไม่มีไข้ น้ำนมไหลน้อย ไม่มีคัดตึงเต้านม น้ำคาวปลาจางลงและปริมาณลดลง 1 padไม่ชุ่ม กินข้าวได้ตามปกติ ปวดแผลลดลงO : v/s BT36.5-37.0°C RR 20/min BP 100-110/60 mmHg, PR 80-90 bpm CVS & Lung : WNL Abdomen : Fundal height at umbilicus, good uterine contraction, soft, not tender Perineum : Good wound healingA: # Postpatum normal labor with preterm delivery with fetal gastrochisis # Post PPH due to uterine atony clinical stable

23. Plan : Advice เรื่องการคลอดก่อนกำหนด และปัจจัยเสี่ยงที่มีการคลอดก่อนกำหนด รวมทั้งอธิบายเรื่องลักษณะผิดปกติของทารก : Contraception  plan long term : Next pregnancy สามารถมีบุตรได้ ไม่น่าจะเกี่ยวข้องกับความผิดปกติทางพันธุกรรม

24. GastroschisisFull thickness abdominal wall Incidence 1: 20,00-40,000Imaging – multiple loop of bowel are seen floating free in amniotic fluid (typical cauliflower appearance) - located in right umbilical cord - dilated loop of bowel in late pregnancyAssociated:: Duodenum atresia, FGRDDx - Rupture omphalocele - Umbilical cord cyst - Urachal cyst - Bladder or cloacal extrophy

25. Antepartum monitor - serial USG:: Fetal growth, Amniotic fluid, Bowel dilate - MCA Doppler - Fetal echodiagram - GA 32-34 wk  NST, BPP q 2 time/wk - consult prenatal Ped and SxDelivery - Tertiary care hospital - C/S - - OB indication Prognosis - survival rate 90% in uncomplicated dz - m/c NICU 30 day - NEC 4-10%, dysfunction bowel 50%

26.