Case study 57 Facilitator: Pawin Puapornpong - PowerPoint Presentation

Slide1

Case study 57

Facilitator: Pawin Puapornpong

Slide2

Case :

ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 37 ปี อาชีพช่างเสริมสวย

PARA 1001 last 6

ปี

LMP 1

เดือนก่อน

Ht

152 cm

Wt

60 Kg

BMI 25.49 kg/m

2

Chief complain:

มีประจำเดือนมามาก มา 4 วัน

Slide3

Present illness : 4 day PTA

มีประจำเดือนมามากประมาณ 4

pad/day

ชุ่ม มีก้อนเลือดออกมา มีอาการคัดตึงเต้านม ท้องอืดแน่นท้องก่อนมีประจำเดือน มีอาการปวดท้องน้อยเหมือนประจำเดือนมาปกติ

pain score

ประมาณ 6 กินพาราแล้ว

pain score

เหลือประมาณ 3 ไม่มีไข้ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน มีอาการปัสสาวะบ่อยและตื่นมาปัสสาวะกลางคืน 1 ครั้ง

Slide4

Past history-

ปฏิเสธโรคประจำตัว

-

ไม่มีอาการขนดก ผิวมัน สิวขึ้น

-

ไม่มีอุจจาระลำเล็กลง

-

ไม่มีปัสสาวะแสบขัด

-

ไม่มีขาบวม

-

ไม่มีน้ำหนักลดผิดปกติ

Slide5

Family history- มีย่าเป็นมะเร็งเต้านม

OB-GYN history

- PARA 1001 last 6

ปี

normal labor

-

ปกติประจำเดือนมาสม่ำเสมอนานประมาณ 3 วัน มามากที่สุดวันแรก ใช้ 2

pad/day

วันต่อๆมาใช้ 1

pad/day

ไม่มีเลือดออกระหว่างรอบเดือน

-

มีประวัติฉีดยาคุมกำเนิดมาประมาณ 3 ปี ตอนนี้ไม่ได้คุมกำเนิดแล้ว มีเพศสัมพันธ์ประมาณ 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ล่าสุดประมาณ 1 สัปดาห์ก่อน มีอาการ

- Pap smear

ล่าสุดคือตอนที่คลอดลูก 6 ปีที่แล้ว

Slide6

Physical examination

- Vital sign : BP 120/80 mmHg HR 70 bpm RR 16 /min BT 36.5 c

GA : a Thai female

HEENT : mild pale conjunctiva , no lymphadenopathy

CVS : normal S1S2, no murmur, full pulse, regular rhythm

RS : good air entry, no adventitious sound

Abd

: globular shape , no surgical scar , hyperactive bowel sound , no mass , no guarding , no rebound tenderness , no shifting dullness , liver and spleen can't be palpated , no CVA tenderness

Ext : no

petechiae

, no ecchymosis

Slide7

Per vaginal examination

MIUB : normal

Vagina : blood 5 cc , normal mucosa

Cervix : no lesion , bloody discharge , excitation pain both side

Uterus : 8-10 weeks size

CDS : no bulging

Adnexal : no mass

Slide8

Problem list

Abnormal vaginal bleeding with uterine enlargement for 4 days PTA

overweight

(BMI 25.49 kg/m2)

Slide9

Discussion

-

จากประวัติพบว่าเป็นผู้ป่วยเพศหญิงที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด 4วันก่อนมาโรงพยาบาล โดยที่ผู้ป่วยมีอายุอยู่ในช่วงวัยเจริญพันธุ์และมีเพศสัมพันธุ์สม่ำเสมอโดยไม่ได้ป้องกัน และจากการตรวจร่างกายพบว่ามี

uterus

ขนาดใหญ่กว่าปกติ แต่เลือดออกผิดปกตินี้ตรงกับรอบเดือน จึงยังไม่สามารถบอกได้ว่าเป็นประจำเดือนที่มามากผิดปกติหรือเป็นเลือดออกผิดปกติที่ไม่ใช่ประจำเดือน จึงทำให้นึกถึงภาวะ abnormal vaginal bleeding

ซึ่งสามารถแบ่งสาเหตุออกเป็น 2 กลุ่ม คือ

เลือดออกจากช่องคลอดที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์

เลือดออกจากช่องคลอดที่ไม่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์

Slide10

Discussion

-

เลือดออกจากช่องคลอดที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ เนื่องจากผู้ป่วนมีเพศสัมพันธุ์สม่ำเสมอโดนไม่ได้ป้องกัน และตรวจพบมี

uterus

ขนาดใหญ่กว่าปกติ โรคที่คิดถึง คือ

Abortion

Ectopic pregnancy

Molar pregnancy

Slide11

Discussion

-

เลือดออกจากช่องคลอดที่ไม่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ได้ เนื่องจากมีเลือดออกตรงกับรอบเดือนร่วมกับมี uterusขนาดใหญ่กว่าปกติ โดยโรคที่คิดถึง คือ

A

denomyosis

myoma uteri

Slide12

Differential diagnosis

- Pregnancy

Abortion

Ectopic pregnancy

Molar pregnancy

- Non-pregnancy

A

denomyosis

myoma uteri

Slide13

Abortion

ข้อสนับสนุน

- เนื่องจากผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด โดยผู้ป่วยมีอายุอยู่ในวัยเจริญพันธุ์และได้มีเพศสัมพันธุ์โดยไม่ได้ป้องกันมาอย่างสม่ำเสมอ มีอาการคัดตึงเต้านม และมีอาการปวดท้องน้อยในช่วงที่มีเลือดออก มีร่วมกับตรวจร่างกายพบuterusมีขนาดใหญ่กว่าปกติ

ข้อคัดค้าน

- ไม่มีส่วนของตัวอ่อนหรือสิ่งแปลกปลอมปนออกมา และเลือดที่ออกในครั้งนี้ตรงกับรอบเดือนปกติ ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน

Slide14

Ectopic pregnancy

ข้อสนับสนุน

- เนื่องจากผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดปริมาณมาก โดยผู้ป่วยมีอายุอยู่ในวัยเจริญพันธุ์และได้มีเพศสัมพันธุ์โดยไม่ได้ป้องกันมาอย่างสม่ำเสมอ มีอาการคัดตึงเต้านม และมี

pelvic

pain ในช่วงที่มีเลือดออก ร่วมกับตรวจร่างกายพบ

excitation

pain on cervical motion both side

ข้อคัดค้าน

- ผู้ป่วยมีเลือดออกปริมาณมาก ถ้าเป็น

ectopic

pregnancyควรมีเลือดออกแบบกะปริบกะปรอย และเลือดออกตรงกับรอบเดือนปกติ ตรวจร่างกายไม่มี

tenderness

/

gu

a

rding

,คลำไม่ได้

adnexa

mass

และ

uterus

ขนาดใหญ่กว่าปกติ

Slide15

Molar pregnancy

ข้อสนับสนุน

- เนื่องจากผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดปริมาณมาก โดยผู้ป่วยมีอายุอยู่ในวัยเจริญพันธุ์และได้มีเพศสัมพันธุ์โดยไม่ได้ป้องกันมาอย่างสม่ำเสมอ และมีอาการคัดตึงเต้านม ร่วมกับตรวจร่างกายพบ

uterus

large for gestational age (เพราะคลำมดลูกได้ขนาดประมาณ

8

-10wk.

size

แต่ GA by LMP ไม่เกิน 4

wk

.)

ข้อคัดค้าน

- ควรมีเลือดออกแบบกะปริบกะปรอย ไม่มีชิ้นส่วนคล้ายไข่ปลาปนออกมา ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน

Slide16

Adenomyosis

ข้อสนับสนุน

– ผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดปริมาณมากและมี

pelvic

pain ร่วมกับตรวจร่างกายมีขนาด

uterus

ใหญ่ขึ้น

ข้อคัดค้าน

- ควรจะมีเบือดออกปริมาณไม่มาก และควรจะเป็น

chronic

pelvic

pain

มากกว่าปวดแค่ช่วงที่มีเลือดออก

Slide17

Myoma uteri

ข้อสนับสนุน

-

ผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดปริมาณมากและมีpelvic pain ร่วมกับตรวจร่างกายมีขนาด uterus ใหญ่ขึ้น

ข้อคัดค้าน

-

กรณีเป็นชนิด

subserous

myoma

มักคลำได้ก้อนบริเวณมดลูกเป็นก้อนที่อยู่ติดกับมดลูกปกติ แต่หากเป็น

submucous

myoma

มดลูกมักมีขนาดปกติ

Slide18

Investigation

Positive urine pregnancy test,

β

-

hCG

: 1,200 UI/l

Transabdominal ultrasonography : intramural

myoma

, hypoechoic with

pseudocapsule

size 3 cm. at posterior wall of uterus, intraluminal hyperechoic content 2x3 cm., no gestational sac was seen. No abnormal adnexal mass and free fluid in

cul

de sac.

Slide19

แนวทางการรักษา

ผู้ป่วยตั้งครรภ์แต่มีภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเป็น การแท้งหรือการท้องนอกมดลูก ควร

Admit GYNE

เพื่อเฝ้าติดตามอาการ

จากการเฝ้าสังเกตอาการและตรวจติดตาม

beta

hCG

ในอีก

48

ชั่วโมง พบว่าค่า

beta

hCG

ลดลงเหลือ

850

ผู้ป่วยมีเลือดออกจากช่องคลอดมากขึ้น ตรวจภายในพบปากมดลูกเปิด มีก้อนเนื้อสีขาวปนน้ำตาลออกมาจากปากมดลูกขนาด

2x3

เซนติเมตร หลังจากนำก้อนเนื้อออก คลึงมดลูก มดลูกหดรัดตัวดี เลือดหยุดไหลจากปากมดลูก นำก้อนเนื้อที่ออกมาส่ง

pathology

จึงให้การวินิจฉัยเป็น

G2P1 GA 8

weeks with complete abortion

ผู้ป่วยมี

intramural myoma

ที่ผนังด้านหลังมดลูก และมีภาวะน้ำหนักเกินร่วมด้วย

อธิบายผู้ป่วยถึงภาวะแท้ง และแนวทางในการดูแลรักษาเนื้องอกมดลูก

อาจพิจารณาทำ

Ultrasound

เพื่อยืนยันการแท้งครบของผู้ป่วย

ในกรณีที่ไม่พบภาวะแทรกซ้อน อาจสังเกตอาการผู้ป่วยอีก

1

วันแล้วอนุญาตให้กลับบ้านได้ โดยให้ยาบรรเทาอาการปวด และยาบำรุงเลือดกลับไปรับประทานต่อที่บ้าน แนะนำการออกกำลังกายและควบคุมน้ำหนักหลังจากหายเป็นปกติแล้ว

Slide20

การติดตามการป้องกันและการฟื้นฟูสุขภาพ

1.

นัดติดตาม

1-2

สัปดาห์หลังออกจากโรงพยาบาลเพื่อฟังผลชิ้นเนื้อและติดตามดูภาวะแทรกซ้อนของการแท้งหลังออกจากโรงพยาบาล

การติดเชื้อที่มดลูก มดลูกอักเสบ อาจเห็นได้จากการทีเลือดออกทางช่องคลอดแบบกะปริดกะปรอยนานเกิน

7

วัน

ภาวะซีด โลหิตจาง

หากมีอาการปวดท้อง เลือดไม่หยุดไหล มีกลิ่นเหม็น หรือมีไข้ควรรีบมาพบแพทย์ทันที

Slide21

2.

ควรงดมีเพศสัมพันธ์อย่างน้อย 2 สัปดาห์หลังการแท้งหากไม่มีภาวะแทรกซ้อน แต่ถ้าต้องมีการขูดมดลูกหรือเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูก ให้งดมีเพศสัมพันธ์อย่างน้อย 4 สัปดาห์ หรือจนกว่าอาการต่าง ๆ จะหายเป็นปกติ

3.

หลังเพิ่งรีบตั้งครรภ์หลังแท้ง ควรคุมกำเนิดอย่างน้อย

3

อย่างน้อย

3

เดือน ก่อนการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป เพื่อให้ร่างกายได้ฟื้นฟูและหากมีการติดเชื้อในมดลูกควรรักษาให้หายก่อน

4.

การดูแลจิตใจหลังแท้ง ไม่ควรโทษว่าเกิดจากความผิดของมารดา ควรช่วยให้มารดาเข้าใจว่าการแท้งเกิดขึ้นได้เองตามธรรมชาติ ดังนั้นควรทำจิตใจให้ผ่องใส และมองโลกในแง่ดี

5.

ในผู้ป่วยรายนี้ควรนัดติดตามดูขนาดของก้อนว่ามีขนาดใหญ่ขึ้นหรือไม่ อีกทั้งดูว่ามีผลต่อชีวิตประจำวันหรือไม่ หลังจากออกจากโรงพยาบาล

1-3

เดือน หากมีอาการเช่น ปวดท้อง ปัสสาวะออกบ่อยตอนกลางคืน ขาบวม ท้องอืด อุจจาระลำเล็กลง ควรรีบมาพบแพทย์ อาจพิจารณาให้ยา

NSAID

ในกรณีที่มีการปวดประจำเดือน

Slide22

สำหรับทางเลือกในการรักษาเนื้องอกมดลูก

1.

การเฝ้าสังเกตอาการ

:

เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีอาการเลย ไม่มีความจำเป็นต้องรักษา เพียงแค่เฝ้าตรวจติดตามเป็นระยะก็พอแล้ว แต่คอยติดตามผู้ป่วยและนัดตรวจภายในทุก

3-6

เดือน

2.

การรักษาด้วยยา

:

GnRH

agonist

เพื่อลดขนาดก้อน มักทำก่อนการผ่าตัด ซึ่งยังไม่จำเป็นในผู้ป่วยรายนี้

3.

หัตถการลดขนาดเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก โดยฉีด

polyvinyl alcohol

เข้าไปเพื่อลดการไหลเวียนเลือดไปที่เส้นเลือดแดงมดลูก ทำให้เนื้องอกฝ่อ ลดขนาด

4.

การผ่าตัด ซึ่งจะทำในกรณี

-

เลือดออกมากจนมีภาวะซีด

-

เนื้องอกกดเบียดอวัยวะข้างเคียง

-

มีลูกยากหรือแท้งบ่อย

-

ก้อนโตเร็ว

-

ไม่สามรถวินิจฉัยได้แน่นอน

ซึ่งมีรูปแบบทั้งตัดเฉพาะก้อนเนื้องอกออก

(myomectomy)

และตัดมดลูกออก

(hysterectomy)

Slide23

เอกสารอ้างอิง

ประภาพร สู่ประเสริฐ

[Internet]. (updated 2010 Nov 13; ) abortion ; Available from: http://www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=261:abortion&catid=39&Itemid

ธี

ระ ทองสม

,

ธี

ระพร

วุฒยว

นิช

,

จตุพล ศรีสมบูรณ์

,

ประภาพร สู่ประเสริฐ

,

สายพิณ

พงษธา

,

และคณะ

.

เนื้องอกกล้ามเนื้อในมดลูก.

นรีเวชวิทยาฉบับสอบบอร์ด

2559 :255-264

Slide24

Thank you for your attention