Yeni Kontrasepsiyon Seçenekleri - PowerPoint Presentation

Slide1

Yeni Kontrasepsiyon Seçenekleri

Prof.Dr

.Umur

Çolgar

Slide2

Modern Kontrasepsiyon - 1

Modern

kontrasepsiyon

yöntemlerinin kullanılmaya başlaması kadınların istediklerinden daha çok çocuk yapmalarını önlemiş ve onların ev işleri dışında bir meslek sahibi olarak ekonomik özgürlüklerini kazanmalarına yol açmıştır.

Slide3

Modern Kontrasepsiyon - 2

Modern yöntemler ayrıca

yenidoğan

ve anne ölüm oranlarını da azaltmış ve provoke

abortus

ve kürtaj sayılarının da düşmesine neden olmuştur.

Slide4

Türkiyedeki Yenilikler

Kullanım süresi uzamış doğum kontrol hapları ( 24/4 )

Yazz

®

Kontraseptif

Vaginal

Halka

Nuva

Ring ®

Slide5

The first low-dose OC with

D

rsp

in a unique 24/4-day regimen

YA

Z

Z

®

contains EE 20

µg

/

drsp

3 mg

The 24/4-day regimen provides three additional days of EE/

drsp

with

antimineralocorticoid

and

antiandrogenic

activity

Slide6

Slide7

NuvaRing ® Dizayn

&

İçerik

Halka plastik etilen venyl acetate (EVA)‘dan yapılmıştır. Dış çapı 54 mm, kalınlığı 4 mm’dir. Etinilöstradiol (EE) ve etonogestrel (ENG) içerir. EE ve ENG, %100 EVA’dan oluşan ince bir dış tabaka ile çevrili EVA çekirdekten standart bir şekilde dağılır.

Slide8

NuvaRing ®

D

izayn

,

içerik ve kullanım

Herbir siklusda

1

halka

Tedavi şekli

Halka

3

hafta yerleşik kalır

1

hafta ara verilir

Halkada toplam 11,7 mg.Etonogestrel

ve 2,7 mg Ethinyl Estradiol mevcuttur.

Herbir halka günde

15

µg Ethinyl

östradiol120 µg Etonogestrel salıverir

Slide9

NuvaRing®’in yerleştirilmesi

Kullanıcı NuvaRing’i vajinaya yerleştirirken, kendisi için en rahat pozusyonu seçebilir; örn. bir bacağını yukarıya kaldırabilir, çömelebilir veya sırtüstü yatabilir. Halka, başparmakla işaret parmağı arasında sıkıştırılmalı ve vajinaya yerleştirilmelidir.

Slide10

Hormonların Salınımı

Nuvaring yerleştirildiğinde ısısı vücut ısısına yükselir ve halka ile vajina arasındaki hormon gradyan farkı nedeniyle, ENG ve EE otomatik olarak vajinal duvardan kan akımına salınır.

Slide11

NuvaRing ® Farmakokinetik

Veriler:

ENG ve EE S

erum

Düzeyleri

Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42

-500

0

500

1000

1500

2000

0

5

10

15

20

Yerleştirme sonrası süre

(

gün

)

Etonogestrel (pg/mL)

0

10

20

30

40

50

60

Etin

i

l

ö

stradiol (pg/mL)

Etonogestrel

Ethin

i

l

ö

stradiol

Slide12

Serum

E

tin

i

l

ö

stradiol

Düzeyleri

Karşılaştırma verisi

:

Halka

/ Patch /

Hap

Van den Heuvel et al. 2005

Contraception 72 (2005) 168– 174

Tedavi

Uygulama sonrası süre (gün)

Slide13

Doruk

S

erum

EE Düzeyleri

Tüm farklar istatistiksel olarak anlamlıdır

(p < 0.05)

37.1

108

168

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Cmax

(pg / ml)

NuvaRing (15

μ

g

EE)

Patch (20

μ

g EE)

Pill (30

μ

g EE)

Van den Heuvel et al. 2005

Contraception 72 (2005) 168– 174

Maksimum konsantrasyon (Cmax) OK grubunda en yüksek, NuvaRing grubunda en düşüktür.

0. günden son değerlendirme gününe kadar AUC (Eğri Altında Kalan Alan) patch grubunda en geniş, NuvaRing grubunda en düşüktür.

Slide14

Sistemik Dolaşımdaki Aylık Toplam EE Düzeyleri

Tüm farklar istatistiksel olarak anlamlıdır

(p < 0.05)

11,1

37,5

22,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

AUC 0-last

(ng*h / ml)

NuvaRing (15

μ

g EE)

Patch (20

μ

g EE)

Pill (30

μ

g

EE)

Van den Heuvel et al. 2005

Contraception 72 (2005) 168– 174

0. günden son değerlendirme gününe kadar AUC (Eğri Altında Kalan Alan) patch grubunda en geniş, NuvaRing grubunda en düşüktür.

Slide15

Ovula

syon

İ

nhibi

syonu

Mulders & Dieben, Fertil Steril, 2001;75:865–70

0

40

80

120

160

200

-7

0

7

14

21

Time (days)

E2 (pmol/L)

Progesteron (nmol/L)

0

2

4

6

8

10

Foli

kü

l

e

r

çap

(mm)

Ö

stradiol (E2)

Progesteron

Foli

kü

l

e

r

çap

Tedavisiz hafta süresince

foliküller

büyümeye başlar ve E

2

üretimi artar. Ring yerleştirilmesi sonrası,

foliküller

geriler ve ring kullanımı süresince küçük kalırlar. Serum E

2

düzeyleri de ring kullanımını takiben düşer ve çalışma sonuna kadar 50

pmol

/L limitinin altında kalır.

Progesteron

konsantrasyonu 3 haftalık ring kullanımı boyunca

ovulasyonun

olmadığını gösterir şekilde düşüktür.

Zaman (günler)

Slide16

Etkinlik- Avrupa Kayıt Çalışması

Roumen et al., Hum Reprod, 2001;16:469–75

Gebelik

Siklus

Pearl Index

95% CI

6

12,109

0.65

0.24–1.41

NuvaRing’in etkinliği ve güvenirliği geniş Avrupa kayıt çalışmasında değerlendirilmiştir. 12 ülke, 52 merkez,1145 kadın. 1 yıl NuvaRing kullanımı (13 siklus)

Slide17

Düzensiz Kanama /

Lekelenme

Roumen et al., Hum Reprod, 2001;16:469–75

4.4%

(N =

1145-ITT

)

0

5

10

15

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Siklus

Kadın yüzdesi

(%)

Düzensiz kanama nadir: %2.6-6.4 (çoğu lekelenme tarzında)

Slide18

NuvaRing vs LNG/EE

Düzensiz Kanama

/

Lekelenme

Oddsson et al., 2005

Human Reproduction Vol.20, No.2 pp. 557–562, 2005

NuvaRing

®

(N=512)

LNG / 30

μ

g

EE (N=518)

*

P

=

0.003

**P=0.002

0

5

10

15

20

Düzensiz kanama insidansı

(%)

*

*

*

2

3

4

5

6

7

9

8

10

11

12

13

Siklus

NuvaRing

gr

ubunda

kadınların %

2.0 – 6.4

’ünde, OK grubunda

% 3.5 – 12.6

’

sında

düzensiz kanama gözlenmiştir.

Slide19

Düzensiz Kanama /

Lekelenme

NuvaRing

®

(N=499)

DRSP / 30

μ

g

EE (N=484)

0

5

10

15

20

Düzensiz kanama insidansı

(%)

2

3

4

5

6

7

9

8

10

11

12

13

Milsom et al.

Human Reproduction Vol.21, No.9 pp. 2304–2311, 2006

Düzensiz kanama veya lekelenme insidansı:

NuvaRing gr

ubunda %

3.6 – 6.2

,

OK grubunda

% 4.7 – 10.4

.

(OR 0.61

[

%95 CI: 0.46 – n0.80

]

isttatistiksel olarak

anlamlı)

Slide20

Düzenli Adet Görme Oranları

Oddsson et al., Human Reproduction Vol.20, No.2 pp. 557–562, 2005

Tüm sikluslarda fark istatistiksel olarak anlamlı

P

≤ 0.005

NuvaRing

®

(n=512)

LNG / 30

μ

g

EE (n=518)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Öngörülebilir

kanama

düzeni

(%)

Siklus

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

NuvaRing gr

ubunda kadınların

%

58.8-72.8

’inde, OK grubunda

% 4

3

.

4

–

57.9

’unda kanama düzenlidir.

Slide21

Siklus Özellikleri

Orta Derece

ve

Şiddetli

PMS

NuvaRing

®

DRSP / 30EE

(N = 499) (N = 484)

Ba

şlangıç

(%)

12.6 14.7

Siklus

13 (%)

4.5 4.7

Milsom et al.

Human Reproduction Vol.21, No.9 pp. 2304–2311, 2006

Slide22

Siklus Özellikleri

Orta Derece

ve

Şiddetli

Dismenore

NuvaRing

®

DRSP / 30EE

(N = 499) (N = 484)

Ba

şlangıç

(%)

17.4 19.0

Siklus

13 (%)

5.9 6.4

Milsom et al.

Human Reproduction Vol.21, No.9 pp. 2304–2311, 2006

Slide23

NuvaRing

®

Vücut Ağırlığı Üzerine Etki

NuvaRing

®

DRSP / 30EE

(N = 499) (N = 484)

Ba

şlangıç

(kg, sd)

62.4

±

8.4

62.8

±

8.1

13

. siklus

(kg, sd)

62.

8

±

8.8

6

2

.

8

±

8.

2

Milsom et al.

Human Reproduction Vol.21, No.9 pp. 2304–2311, 2006

6. Siklus takibinde NuvaRing ile 0.37 kilo artışı, KOK ile 0.03 kilo azalması var. (p=0.042)

Slide24

Avrupa

NuvaRing

® Etkinlik Çalışması:

Yan Etki

İnsidensi

(n=1145)

Roumen et al., Hum Reprod, 2001;16:469–75

%

6.6

%

11.8

Bulantı

%

2.8

%

4.5

Meme ağrısı

%

1.9

%

2.8

T

edaviye bağlı

Yan etki

Total

Bulantı ve meme ağrısı insidansı düşük EE dozu nedeniyle diğer KOK’lardan daha düşüktür.

Başağrısı

Slide25

Yan Etkiler

-

2

NuvaRing

®

DRSP / 30EE

(N=499) % (N=484) %

-

Başağrısı

17.4

18.4

-

Meme ağrısı

3.4

5.2

Bulantı

2.8

5.8

Va

j

init

12.2

6.8

Metoda bağlı olaylar

7

0.4

Lökore

4.8

1.6

Ciddi yan etki

1.2

2.1

Ahrendt et al.,

Contraception 74 (2006) 451– 457

Slide26

NuvaRing ®

Hemostaz

Üzerine Etkisi

:

Anti-K

oag

ü

la

sy

on

Magnusdottir et al., Contraception 2004;69:461-7

-10

0

10

20

30

Başlangıçtan itibaren ortalama değişiklik yüzdesi

AT III

Protein C

Protein S

NuvaRing

®

(N=44)

LNG / 30

μ

g

EE (N=43)

Slide27

Plazminojen

T-PA

PAP

*

k

omple

ks

Magnusdottir et al., Contraception 2004;69:461-7

NuvaRing

®

(N=44)

LNG / 30

μ

g

EE (N=43)

NuvaRing

®

Hemostaz

Üzerine Etkisi

:

Pro

-

Fibrinolizis

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

Başlangıçtan itibaren ortalama değişiklik yüzdesi

(6 siklus sonra)

*

plasmin-antiplasmin

Slide28

PAI*-1

D-dimer

FDP

**

NuvaRing

®

Hemostaz

Üzerine Etkisi

:

Anti-F

ibrinoli

z

ve

F

ibrin

Devir Hızı (

turnover

)

Magnusdottir et al., Contraception 2004;69:461-7

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

Başlangıçtan itibaren ortalama değişiklik yüzdesi

NuvaRing

®

(N=44)

LNG / 30

μ

g

EE (N=43)

*

plasminogen activator inhibitor

; **

fibrinogen

yıkım ürünleri

.

Slide29

Tuppurainen et al., Contraception 2004;69:389-94

*

*

*

* = p

≤ 0.0023

T

. Kolesterol

HDL 2

Trigliserid

HDL

HDL 3

LDL

NuvaRing

®

6

Siklus

Sonra

Lipid

Metabolizması Üzerine Etkisi

(1)

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Başlangıçtan itibaren ortalama değişiklik yüzdesi

NuvaRing

®

(N=40)

LNG / 30

μ

g

EE (N=43)

Slide30

*

*

*

* = p

≤ 0.0023

Apo A-1

Lipo (a)

CBG

Apo B

SHBG

Tuppurainen et al., Contraception 2004;69:389-94

NuvaRing

®

6

Siklus

Sonra

Lipid

Metabolizması Üzerine Etkisi

(2)

-25

0

25

50

75

100

125

150

175

Başlangıçtan itibaren ortalama değişiklik yüzdesi

NuvaRing

®

(N=40)

LNG / 30

μ

g

EE (N=43)

Slide31

N = 59

13 t

edavi siklusu

Archer et al., Fertil Steril 2002;S25:O-65

İyileşme

Değ. yok

K

olpos

kopi

Nugent

skoru

Pap smear

Kötüleşme

NuvaRing

® -

Lo

k

al

Etkiler

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Kadın yüzdesi

Slide32

Amoksisilin

Do

ksisiklin

0

100

200

300

400

500

0

500

1000

1500

2000

2500

NuvaRing

yerleşimi sonrası saatler

Serum ENG

düzeyi

(pg/mL)

0

100

200

300

400

500

0

500

1000

1500

2000

2500

NuvaRing

yerleşimi sonrası saatler

Serum ENG

düzeyi

(pg/mL)

Tekbaşına

NuvaRing (

k

ontrol)

NuvaRing + amo

ksisilin

/ do

ksisiklin

(

etkileşim)

NuvaRing

®

Birlikte Antibiyotik Kullanımı

Dogterom et al., Contraception, 2004;9(suppl1):P192

Slide33

NuvaRing ® Birlikte Antibiyotik Kullanımı - 2

Amo

ksisilin

Do

ksisiklin

NuvaRing

yerleşimi sonrası saatler

Serum EE

düzeyi

(pg/mL)

300

0

100

200

300

400

500

0

10

20

30

40

0

100

200

400

500

0

10

20

30

NuvaRing

yerleşimi sonrası saatler

Serum EE level (pg/mL)

Tekbaşına

NuvaRing (

k

ontrol)

NuvaRing + amo

ksisilin

/ do

ksisiklin

(

etkileşim)

Dogterom et al., Contraception, 2004;9(suppl1):P192

Slide34

NuvaRing ®

Endometrial

H

istolo

ji

NuvaRing

ile 26 siklus tedavi

(N = 103)

Yaş:

18-35

B

aşlangıçta,13. ve 26. siklusda biyopsi

26. siklusda tüm olgularda normal biyopsi sonuçları

Sonuç

:

NuvaRing’in uzun dönem kullanımı endometrial histoloji üzerinde olumsuz yan etki yapmamıştır

Bulten et al,

Contraception 72 (2005) 362– 365

Slide35

NuvaRing®

Düşük (abortus) Sonrası Kullanım

81

kadın

İlk trimesterda yapılan cerrahi yada medikal abortus sonrası hemen

NuvaRing

kullanımı

Sonuçlar

:

Yan etkiler hafiftir ve genellikle hormonal

kontrasepsiyon ile ilişkilidir

Enfeksiyon gözlenmemiştir

Abortus sonrası

NuvaRing

kullanımı kabul edilebilir

bir yöntemdir

Fine

et al

Contraception 75 (2007) 367– 371

Slide36

Slide37

Slide38

Slide39

Slide40

Slide41

NuvaRing ®

Kullanıcı Kabulü

Yerleştirme ve Çıkarma Kolaylığı

Dieben et al., Obstet Gynecol, 2002;100:585–93

0

25

50

75

100

Kolay yerleştirme

Kolay çıkarma

Kullanıcı oranı

(%)

Daima

/

Sıklıkla

Arasıra

Nadiren/Asla

%98

Slide42

Dieben et al., Obstet Gynecol, 2002;100:585–93

NuvaRing

®

Kullanıcı Kabulü

S

eksüel

Konfor

0

25

50

75

100

Cinsel birleşme sırasında

kullanıcı ringi hisseder

Cinsel birleşme sırasında

partner ringi hisseder

Partner

ringe itiraz eder

Kullanıcı oranı

(%)

Daima/Sıklıkla

Arasıra

Asla/Nadiren

%3

%7

%2

Slide43

NuvaRing®

Ringsiz Aralık Olmaksızın Uzun Süreli Tedaviler

Tedaviden bir önceki siklus

Tedaviden bir önceki siklus

Tedaviden bir önceki siklus

Tedaviden bir önceki siklus

Tedavi

A) Normal re

jim

: 3

hafta

(1 ring) / 1

hafta

4 gr

up

, 1 y

ıl takip

Miller et al., O

bstet

& G

ynecol Vol

106,

No

3, 2005

Tedavi

B) 6

hafta

(2 ring) / 1

hafta

Tedavi

C) 12

hafta

(4 ring) / 1

hafta

Tedavi

D) 51

hafta

(17 ring) / 1

hafta

Slide44

NuvaRing®

Ringsiz Aralık Olmaksızın Uzun Süreli Tedaviler

4 grup, 1 y

ıl

takip

:

3 hafta

1 Ring

sonrası

1

hafta ara

(N = 108)

:

6 hafta

2 Ring

sonrası 1 hafta ara

(N = 107)

: 12 hafta 4 Ring sonrası1 hafta ara (N = 105): 51 hafta 17 Ring sonrası 1 hafta ara (N = 109)Uzatılmış tedavi rejimlerinde

total kanama günleri

daha kısadır

Total

kanama ve lekelenme günleri tüm rejimlerde benzer

Uzun sürel KOK kullanımında olduğu gibi, tedavili dönem uzadıkça düzensiz kanama sıklığı artar

Etkinlik aynıdır

Sonuç

Uzatılmış

NuvaRing

kullanımı kabul edilebilir bir tedavidir

Miller et al., Obstet & Gynecol Vol 106, No 3, 2005

Slide45

Slide46

Slide47

Slide48

Slide49

Slide50

NuvaRing’e Ne Zaman Başlanmalı ?

Bir önceki siklusta hiçbir hormonal kontraseptif kullanılmamışsa

Doğal siklusun ilk günü yerleştirilir. Siklusunun 2.-5. gününde de başlanabilir ama bu durumda ilk siklusun ilk 7 günü boyunca prezervatif veya spermisid gibi bir bariyer yöntemi önerilmektedir.

Kombine hormonal kontraseptiften NuvaRing’e geçilmesi

Daha önce kullanılan kombine hormonal kontraseptifi herhangi bir gün bırakarak NuvaRing kullanmaya başlanabilir ama başlangıç günü, hormonal yöntemi sürekli ve hatasız bir şekilde kullanan kadınlarda en geç, her zamanki dönemin en son gününün ertesi günü olmalı ve kadın gebe olmadığından emin olmalıdır.

Yalnızca progestagen içeren bir hormonal kontraseptiften (minipill, implant veya enjeksiyon) veya progestagen-salan bir rahim içi sistemden (RİA) NuvaRing’e geçilmesi

Minipill kullanan bir kadın NuvaRing kullanmaya herhangi bir gün başlayabilir. İmplant veya RİA kullanan bir kadın bunların çıkarıldığı gün, enjektabl yöntem kullanıyorsa bir sonraki dozun uygulanacağı gün geçiş yapmalıdır. Tüm bu kadınlarda ilk 7 gün boyunca ilave olarak, prezervatif ya da spermisid kullanmalıdır.

Gebeliğin ilk üç ayındaki komplet abortus sonrası

Kadın, böyle bir düşüğü izleyen ilk 5 gün içerisinde NuvaRing kullanmaya başlayabilir; ilave bir kontraseptif yöntem kullanılmasına ihtiyaç yoktur. Eğer NuvaRing kullanımına ilk 5 gün içerisinde başlanmazsa kadın; “Bir önceki siklusta hiçbir hormonal kontraseptif kullanılmamış” gibi tedavi edilir.

Doğumu veya gebeliğin ikinci üç aylık dönemindeki düşüğü takiben

Bebeğini emzirerek beslemeyi tercih etmeyen kadınlarda kontraseptif amaçla NuvaRing kullanılmasına, doğumdan 4 hafta sonra başlanabilir. Bebeğini emzirerek besleyen kadınların çocuk memeden kesilinceye kadar NuvaRing değil de başka bir kontraseptif yöntem uygulaması tavsiye edilir. Gebeliğin ikinci üç aylık döneminde gerçekleşen düşüğü takiben NuvaRing’e, düşük tarihinden 4 hafta sonra başlanabilir. NuvaRing doğumdan ya da düşükten sonra kullanılmaya başlandığında, tromboembolik hastalık riskinin artttığı göz önünde bulundurulmalıdır. NuvaRing’i doğum sonrasında kullanmaya başlayan kadınlarda, ilk 7 gün boyunca prezervatif ya da spermisid gibi ilave bir kontraseptif yöntem önerilir. Böyle bir kadın henüz hiç siklus geçirmemişse, NuvaRing’e başlanmadan önce ovülasyon ve gebelik olasılıkları üzerinde durulmalıdır.

Slide51

NuvaRingTedaviye Nasıl Başlanır?

Daha öncesinde hormonal kontrasepsiyon kullanılmamışsa

Adetin 1. günü yerleştirilirse

:

hemen etkili

2-5. günü yerleştirilirse:

ilk 7 gün süresince ilave bariyer yöntemi gerekir

Kombine hormonal bir metoddan geçiş yapılacaksa

Herhangi bir gün geçiş yapıldığında:

Önceki yöntem düzenli ve doğru bir şekilde kullanıldıysa

Kadın gebe değilse

Önceki metodun hormon-free aralığı önerilen süreden daha uzun olmamalıdır