dr Siti Muchayat MS Sp PK K Bagian Patologi Klinik FK UGM Yogyakarta LIVER LABORATORY EXAMINATION Semua pemeriksaan lab yang mendeteksi dan ID: 776604
Download Presentation The PPT/PDF document " LIVER LABORATORY EXAMINATION" is the property of its rightful owner. Permission is granted to download and print the materials on this web site for personal, non-commercial use only, and to display it on your personal computer provided you do not modify the materials and that you retain all copyright notices contained in the materials. By downloading content from our website, you accept the terms of this agreement.
Slide1
LIVER LABORATORY EXAMINATION
dr.
Siti
Muchayat
, MS
.,
Sp PK
(K)
Bagian
Patologi
Klinik
FK UGM
Yogyakarta
Slide2LIVER LABORATORY EXAMINATION
Semua pemeriksaan lab. yang mendeteksi dan mengukur gangguan fungsi hati.Berdasarkan perubahan kualitatif dan kuantitatif dari bahan, dalam darah dan urine.Dan memberi petunjuk adanya kerusakan hati.
03/12/2015
2
Slide303/12/2015
3
Berpuluh macam tes faal hati telah dibuat,hanya beberapa yang bermanfaat klinis. Beberapa tes sangat peka tapi kurang spesifik atau sebaliknya
.
Ini diakibatkan
:
Tidak adanya spesifisitas.
Hati mempunyai fungsi metabolisme yang beraneka ragam, hingga perlu
kombinasi beberapa tes.
Hati mempunyai kapasitas fungsi cadangan yang sangat besar, hingga kerusakan fungsi hati yang berat baru diketahui.
Slide4KEGUNAAN
Mendeteksi adanya kelainan hati.Menduga penyebab kelainan hati (diagnosa spesifik).Mengetahui derajat beratnya penyakit hati (prognosa).Melakukan follow-up dari perjalanan penyakit hati, membuat evaluasi hasil pengobatan.
03/12/2015
4
Slide5Klasifikasi
1. Berdasarkan fungsi detoksikasi & ekskresi Bilirubin serum dan urine. Urobilinogen & urobilin urine. Urobilinogen tinja. BSP & Garam empedu.2. Berdasarkan kerusakan sel hati. Enzim sel hati: SGOT, SGPT, LDH, OCT, Guanase, ICD.
03/12/2015
5
Slide63. Berdasarkan Kolestastis:Enzim saluran empedu: AP, Gamma GT, LAP, 5-NT4. Berdasarkan fungsi metabolisme:Met. KH: Galactose Tolerance Tes.Met. Lipid: Cholesterol Total, Ester.Met. Protein: Albumin, Globulin, faktor koagulasi5. Berdasarkan Etiologi.Serodiagnosis hepatitis virus.Circulating antibodies.Alpha Feto Protein (AFP).Carcinoembryonic Antigen (CEA).
03/12/2015
6
Slide703/12/2015
7
Slide803/12/2015
8
Slide9Sistim RES
03/12/2015
9
Slide10METABOLISME BILIRUBIN
03/12/2015
10
Pada
R.E.S
tu. sumsum tulang, limpa, hati,
Erytrosit yang sudah tua dipecah menjadi:
Globin
masuk protein pool.
Heme
menjadi
bilirubin
&
besi
---> (iron pool).
Bilirubin yang terbentuk diangkut ke hati, merupakan 80% bilirubin yang dihasilkan dalam sehari.
20% dari sumber lain nonheme porphyrin; myoglobin, catalase, cytochrome, tryptophan pyrolase.
Slide1103/12/2015
11
Bilirubin diangkut ke hati berikatan dengan protein plasma, sebagian besar oleh
albumin
, sisanya
alpha globulin
dll.
Bilirubin ini sifat
fisis nonpolar
(daya larut ke air rendah) tidak dapat menembus glomeruli -----> tidak terdapat dalam urin.
Bilirubin ini disebut
Free bilirubin
atau
Un- conjugated bilirubin/Indirek bilirubin.
Slide1203/12/2015
12
Fraksi
lain
ikatan
bilirubin
-albumin
komplek
merupakan
ikatan
kovalen
,
dikenal
dg.
nama
biliprotein
dan
delta fraction of
bilirubin
.
Normal
konsentrasinya
sangat
rendah
.
Bilirubin
diangkut
ke
hati
±500 µmol (300 mg)/
hari
,
hati
mampu
menampung
lebih
banyak
.
Slide1303/12/2015
13
Beberapa
obat
berkompetisi
dengan
bilirubin
dalam
ikatan
dengan
albumin,
a.l
.
Media contrast,
sulfonamid
,
salicylate
dan
obat
anti
inflamasi
.
Ikatan
ini
dapat
didisrupsi
oleh
konsentrasi
yang
tinggi
dari
fatty acid.
Bilirubin
masuk
sel
hati
(
uptake
) dg.
proses
aktif
dan
anionik
difusi
.
Dalam
sitoplasma
sebagai
aseptor
bilirubin
;
protein Y
dan
Z
disebut
ligandin
.
Slide1403/12/2015
14
Dalam
Smooth Endoplasmic Reticulum
(
microsome
), Bili diconjugasi dg.
Glukoronic asid
(sebagian kecil dg.
sulfuric asid
&
as. lainnya
)
----> dg. bantuan enzim
Uridyl difosfat
(UDP) Glucoronyl Transferase
(enzim ini dapat diinduksi oleh phenobarbital) ------>
Bilirubin Glukoronid
sebagian besar
Bili diglukoronid
, sebagian kecil
monoglukoronid
.
Bili. ini disebut
Conjugated bili
. atau
bili.
Direk.
Slide1503/12/2015
15
Conjugated Bili.
mempunyai daya larut dalam air sangat besar sifat fisisnya
bipolar
dikeluarkan lewat empedu.
Ekskresi
Conjugated Bili.
kedalam
bile canaliculi,
terjadi melawan gradient konsentrasi, mekanisme proses konsumsi energi tidak karakteristik.
Di
Colon
Bili. Direk mengalami
hidrolisa
-> (enzim bakteri)
Beta Glukoronidase ----->
Slide1603/12/2015
16
Unconjugated Bili. ----->
mengalami reduksi menjadi
Urobilinogen ------>
mengalami oksidasi ----->
Urobilin.
Sebagian
Urobilinogen
direabsorpsi lagi, masuk ke Hati (
Enterohepatik Sirkulasi
),
Sebagian di ekskresi ke
Ginjal
.
Bilirubin
dalam serum merupakan: resultante dari produksi bilirubin dg. kemampuan hati mengekskresi bili.
Slide17Pemeriksaan Bilirubin
03/12/2015
17
Prinsip
:
Bili
. dg.
reagen
Diazo
menghasilkan
Azo-bilirubin
yang
berwarna
merah
,
dalam
asid
solusi
pada
540 nm,
intensitas
warna
diukur
secara
fotometrik
atau
manual.
(
Hijman
van den Bergh).
Conjugated
bili
. yang
memberi
reaksi
cepat
Unconjugated
bili
.
memerlukan
penambahan
aselerator
,
memberi
reaksi
lambat
.
Slide1803/12/2015
18
Dg.
Bilirubinometer
yaitu direk spektro-fotometer untuk mengukur Total bilirubin, dapat digunakan pada bayi.
Dg.
Reflectance photometry, secara akurat mengukur Unconj. Bili , Conj. Bili dan delta fraction of Bili.
Pemeriksaan lain dg
High Performance Chromatography
, berdasar pemisahan diazotisasi bili.prot dari fraksi lain (anion exchange).
Slide1903/12/2015
19
Stabilitas
:
Unconj
.
Bili
dan
Conj.
Bili
bila
terkena
sinar
putih
mengalami
oksidasi
&
dehidrogenasi
------>
biliverdin
dan
derivatnya
.
Harga
Normal
tertinggi
:
Bili
Direk
0,352 mg%.
Bili
Indirek
0,662mg%
Slide20Interpretasi Gangguan Metabolisme bilirubin:
IKTERUS:Peningkatan kadar bilirubin dlm plasma yang tampak secara klinis, warna kuning pada mukosa mulut, kulit dan sclera mata.
03/12/2015
20
Slide2103/12/2015
21
Ikterus
:
Bili
Total > 2 mg%.
Hemolisis
tanpa
penyulit
,
Bili
Total > 5 mg%.
Obstruksi
o.k.
keganasan
,
Bili
Total
→
> 10 mg%.
Obstruksi
o.k.
kalkuli
,
Bili
Total
→
< 10 mg%.
Total
bilirubin
tidak
untuk
mengetahui
beratnya
penyakit
.
Slide22BILIRUBIN DIREK
03/12/2015
22
Bilirubin
Direk
meningkat
pada
;
Disfungsi
hati
,
cholestasis
dan
indek
yang
peka
untuk
hepatitis
ringan
.
Bilirubin
Direk
meningkat
tanpa
adanya
cholestasis
pada
; Chronic Idiopathic Jaundice
disebabkan
ketidakmampuan
untuk
mentransport
Conjugated
Bili
ke
bile
canaliculi
(
defek
ekskresi
).
Terjadi
pada
:
Dubin
Johnson & Rotor Syndrome.
Slide23BILIRUBIN INDIREK
03/12/2015
23
Bilirubin
Indirek
meningkat
o.k. :
Produksi
yang
berlebihan
dg.
clearence
hati
menurun
→
pada
:
Hemolisis
,
wanita
hamil
,
Pemakaian
oral
kontrasepsi
,
latihan
,
alkohol
,
kontras
cholecystografi
, Gilbert
,
s disease.
Gangguan
Uptake & Transport
di
hati
:
Penyakit
Gilbert Uptake
menurun
, physiological Neonatal Jaundice (protein Y
rendah
).
Gangguan
Conjugasi
:
Neonatal Jaundice (
bayi
prematur
-
enzim
UDPGT
immatur
).
Sindrom
Crigler-Najjar
o.k.
defisiensi
kongenital
UDPGT.
Slide24Unconjugated hiperbilirubinemia pada Newborn
Hiperbilirubinemia universal pada BBL, tidak dijumpai pada bayi fullterm.Konsentrasi bilirubin meningkat cepat stl. lahir dari 1(2) mg% saat lahir, menjadi 6 mg% dalam 3 hari, kemudian menurun umur 1(2) minggu menjadi normal dewasa.Pada keadaan ini predominan Unconj. Bil, Conj. Bili ±0,3 mg%.
03/12/2015
24
Slide25Penyebab :Eritrosit turnover dipercepat, hasilnya pe bili untuk diconjugasi& ekskresi di hati - Uptake bilirubin menurun saat lahir.Fetal liver def. UDPGT, walau stl. bbrp. waktu normal.Ekskresi bilecanaliculer lambat, bakteri intestin <, akibat peningkatan absorpsi bili (sirkulasi enterohepatik me).Severe Unconj. Bili terjadi pada: Incompatible ABO (Ibu-Anak), Rhesus.
03/12/2015
25
Slide26Unconj. bili. me transien :Dapat pada bbrp. bayi full term.Transient Familial neonatal Hiperbilirubinemiaselama 1 minggu tanpa komplikasi. Penyebab: Inhibitor dari UDPGT timbul Kern ikterus.Dapat o.k. Breast feeding Kern ikterus . Kadar Unconj.Bili dapat > 15 mg/dl.
03/12/2015
26
Slide27KERN IKTERUS
03/12/2015
27
Unconj
Bili
melebihi
kapasitas
membawa
albumin.
Konsentrasi
unconj
bili
yang
tidak
berikatan
berlebihan
,
solublelitas
dalam
air
rendah
,
bersifat
toxik
pada
sel
,
dalam
plasma/space
intraseluler
sebagai
matrik
>
lipophilik
.
Pada
otak
terjadi
staining
Kern
Ikterus
berakibat
fatal injury
otak
/
ekstrem
†.
Klasikal
konsentrasi
Bili
u > 20 mg/dl : KI.
Pada
bayi
BBLR
dapat
terjadi
dg.
konst
bil
u 12 mg/dl
o.k
pH plasma
rendah
, me
Free Fatty Acid,
obat
-
obatan
berkompetisi
.
Slide28GILBERT SYNDROME
Relatif terjadi pada umur dws muda, dideteksi sbg. Mild ikterus.Penyebab :ikterus sekunder pd. puasa, pembatasan (diit) CH, pemberian obat tertt, nikotin, Insidental cek up. Prevalensi 5%, asymptomatik, elevasi ringan bili, tidak terdiagnosa.Defek dalam Uptake/ conjugasi. Beberapa faktor berpengaruh thd kons. Bili. Fluktuatif:Illness, exercise, stress, pemberian obat yg. merangsang enzim microsome, puasa
03/12/2015
28
Slide29CRIGLER-NAJJAR SYNDROME
Defisiensi parsial atau absen UDPGTTerbagi menjadi dua:Crigler – Najjar Syndrome ICrigler – Najjar Syndrome II
03/12/2015
29
Slide30CRIGLER-NAJJAR SYNDROME I
03/12/2015
30
Penyebab: Absen UDPGT.
Kasus jarang, biasanya fatal o.k. †.
Transmisi secara Autosomal Recessive Inheritance, pada Familial consanguinity, hubungan dengan ras
.
Konsentrasi Unconj Bili > 20mg% s/d 50 mg%, tidak terdeteksi dalam urin.
Bbrp. dapat hidup hingga anak-anak dengan penanganan 1 (multipel); exchange transfusion, photosensitip, plasmapheresis.
Slide31CRIGLER-NAJJAR SYNDROME II
03/12/2015
31
Defisiensi ringan UDPGT.
Bili.Unconj. >10 mg% biasanya < 20 mg/dl, dalam urin
.
Terjadi dalam Familial secara spesifik Inheritance, yang tidak dapat dielusi.
Symptom neurologi dan efek penyakit –
Etiologi pasti tidak diketahui.
Slide32DUBBIN – JOHNSON SYNDROME
03/12/2015
32
Kelainan Autosomal Recessive.
Penyebab/etiologi tidak diketahui.
Karakteristik Mild Jaundice o.k. Conj Bili.
Total Bili bisa N, (<5 mg/dl).
Bila > mungkin o.k.:
Stress, Kehamilan, penyakit, obat termasuk pil kontrasepsi
exaserbasi mild jaundice.
Biasanya I tampak setelah pubertas.
Slide33Hepar tampak hitam o.k. akumulasi pigmen empedu pada hepatosit, namun fungsi hati normal.Ekskresi anionik organik memanjang o.k. release lambat dari hepatositEkskresi Coproporphyrin dalam urin me (1/2).Proporsi coproporphyrin I : III sangat berubah.
03/12/2015
33
Slide34ROTOR SYNDROME
03/12/2015
34
Jarang terjadi.
Merupakan Conjugated Hiperbilirubinemia.
Hepar N, ekskresi anionik organik memanjang. Ekskresi coproporphyrin dlm urin me
.
Etiologi tidak diketahui, Autosomal Recessive Inheritance.
Slide35BILIRUBIN URIN
03/12/2015
35
* Berasal Bili direk difiltrasi ginjal ok keln hati.
* Prinsip pemeriksaan:
- Visuil warna urin kuning kecoklatan.
- Zat warna metilen blue.
- Oksidasi bilirubin (Harrison spot tes).
- Diazotisasi.
* Interpretasi :
Normal tidak terdeteksi dl urin.
Slide36Interpretasi
Bili sebagai Diagnosis dini viral hepatitis sebelum timbul ikterus.Pd viral Hepatitis fase penyembuhan Bili urin negatip walau bili darah cukup tinggi.Pd proses hemolitik didapat bili urin positip akibat kerusakan hati sekunder.
03/12/2015
36
Slide37UROBILINOGEN & UROBILIN URIN
03/12/2015
37
*
Berasal
dari
sirkulasi
entero
hepatik
,
urobilinogen
mengalami
oksidasi
menjadi
urobilin
.
*
Prinsip
pem
.
dasar
reaksi
benzaldehyde
.
Urobilinogen
dioksidasi
oleh
iodin
, +
larutan
zinc
asetat
zinc
urobilin
(
flourescein
hijau
).
Riboflavin,
acriflavin
juga
memberi
flourescein
hijau
kekuningan
.
Slide38Interpretasi:
03/12/2015
38
Urobilinogen
meningkat
.
-
Pembentukan
bili
me
mis
.
Hemolisis
.
- Hepatitis
infeksiosa
&
sirosis
tanpa
ikterus
.
-
Obstipasi
kronis
.
Urobilinogen
menurun
-
Obstruksi
empedu
intra &
ekstrahepatik
.
- Flora
usus
berkurang
.
Slide39UROBILINOGEN TINJA
Prinsip pem sama urin.Harga normal 30-300 mg/hr.Interpretasi: Meningkat pada: anemia hemolitik. Menurun pada:obstruksi sal empedu intra/ekstrahepatikPeny hati dg ikterus berat.Pend mendapat antibiotika.
03/12/2015
39
Slide4003/12/2015
40
Slide4103/12/2015
41
Slide4203/12/2015
42
Slide4303/12/2015
43
Slide44Test Fungsi HatiKERUSAKAN SEL HATI
03/12/2015
44
Slide45TRANSAMINASE
03/12/2015
45
Enzim mengkatalisir pemindahan
amino group dari asam amino ke keto acid.
Aspartic acid +keto glutaric Oxalo-acetic acid + Glutamic acid. Alanine + keto glutaric acid Pyruvic acid + Glutamic acid.
Kadar transaminase serum
resultante yang masuk sirkulasi + yang hilang.
Kegiatan enzimatik: dari destruksi dan pergantian sel.
Me o.k. Kerusakan sel atau aktifitas sel me (iritasi sel).
Slide46LOKASI PADA ORGAN
SGPT terbanyak pd hati, sedikit pada jantung, ginjal, otot skelet.SGOT terbanyak pada jantung, hati, otot skelet, ginjal, eritrosit.
03/12/2015
46
Slide47LOKASI PADA SEL HATI
SGPT hanya terdapat pada sitoplasma.SGOT sebagian besar terikat pada organella (mitokhondria), sebagian kecil pada sitoplasma.Bila kerusakan /iritasi membran sel hati maka menonjol SGPT, bila organella SGOT.Ratio harga normal SGOT/SGPT : 1,15.
03/12/2015
47
Slide48LACTIC DEHYDROGENASE (LDH)
03/12/2015
48
Mengkatalisir
proses
oksidasi
reversibel
:
laktat
+
pyruvat
.
LDH
Laktat
+ NAD
Pyruvat
+ NADH
Lokasi
:
terbanyak
myocardium,
otot
skelet
,
hati
,
ginjal
.
Ada
5
isoenzim
LDH,
spesifik
untuk
hati
LDH5
Total LDH
diukur
secara
spektrofotometer
,
isoenzim
secara
elektroforesis
.
LDH1: 31% LDH2: 49,7% LDH3: 11 ,2%
LDH4: 4.5% LDH5: 3,6%
Slide49Interpretasi
LDH me pada; peny hati, infark jantung myocarditis, muscular dystrophi, anemi hemolitik7 pernisiosa, keganasan stem sel lekemia CML, infark paru, P. ginjalLDH 5 me indikator peka kerusakan sel hati akut & kronis, nekrosis otot skelet & uremia.
03/12/2015
49
Slide50ORNITHINE CARBAMOYL TRANSFERASE (OCT)
Enzim yang mengkatalisir reaksi urea cycle.Prinsip pem : Citrulline dilabel 14C, CO2 yang dihasilkan diukur sebagai aktivitas enzim. Harga normal: <0,005 µmol/0,5/2 jam
03/12/2015
50
Carbamoyl phosphatase + ornithine
Citruline + H
3
PO
4
OCT
Slide51Interpretasi
OCT enzim mitokhondria, banyak di hati, sedikit di mukosa intestin.Me indikator paling peka untuk kerusakan sel hati dp transaminase. Kelemahan; juga me pada enteritis akut, infark intestin.
03/12/2015
51
Slide52GUANASE
03/12/2015
52
Enzim mengkatalisir reaksi H2O Guanine Xanthine + NH3Lokasi : Banyak di jar hati, sedikit di ginjal, otak, serum hanya sedikit.Diukur secara spektrofotometrisHarga normal 3 U
Slide53Interpretasi
Indikator kerusakan hati. Nilai serum > 10-25X harga normal nekrosis hati akut. Me sedikit pada sirosis, kholestasis.
03/12/2015
53
Slide54ISOCITRIT DEHYDROGENASE (ICD)
Enzim mengkatalisir proses oksidasi decarboxylasi dari: ISOCITRAT → KETO GLUTARATLokasi : Banyak di hati, sedikit di jantung, otot skelet, eritrosit, otak, ginjal.Prinsip pem. SpektrofotometerHarga normal: 50 – 260 U
03/12/2015
54
Slide55Interpretasi
Tes yang peka & spesifik untuk: Hepatitis infeksiosa, keganasan metastase ke hati. Untuk nekrosis sel hati ICD < dp transaminase.
03/12/2015
55
Slide56TFH MENUNJUKKAN CHOLESTASIS ALKALI PHOSPHATASE
ALP : Enzim menghidrolisa phosphat ester pada susunan basa dengan membebaskan phosphat anorganik.LOKASI:ALP banyak pada ; hati (bile canaliculi), tulang (osteoblast), Intestin (mukosa), ginjal, plasenta (kehamilan trimester III).
03/12/2015
56
Slide57Interpretasi
Normal ALP hati diekskresi ke sal empeduMe ALP pada: Obstruksi sal empedu (ALP) keluar dari sel masuk dalam cairan ekstraseluler, dg ikterus . Juga disebabkan aktifitas sel epitel saluran empedu me .Pada Cholangitis; sel saluran empedu me-ngalami stimulasi, ALP me, dg SGOT& SGPT normal, ikterus -.
03/12/2015
57
Slide58Bila sebagian sal empedu tersumbat lesi lokal (Space-occupying lesion): terjadi peningkatan ALP yang tidak sebanding dengan peningkatan bilirubin plasma yang ringan.ALP Me: Obstruksi intra/ekstrahepatik, keganasan hati, peny hati infiltrative (granuloma), absces hati. Juga pada peny tulang Osteitis deformans, Rickets, osteomalacia.
03/12/2015
58
Slide59ALP Me pada: Familial hipofosfatemia, hipothyroid, malnutrisi, def vit C.Isoenzim ALP ada 5 tipe:pada jaringan hatipada tulangpada intestinpada ginjalpada placenta.
03/12/2015
59
Slide60GAMMA GLUTAMYL TRANSPEPTIDASE (GT)
Enzim ini menghidrolisa & trans peptidasi glutamyl.LOKASI : banyak jar. Hepatobilier dan jar lain, namun GGT paling spesifik untuk keln. Cholestasis.Obat barbiturat & alkohol dapat menginduksi GGT me.
03/12/2015
60
Slide61LEUCINE AMINOPEPTIDASE (LAP)
Enzim proteolitik menghidrolisa asam amino pada ujung N terminal dr sejumlah protein dan polipeptidaLokasi:Banyak pada hati & sistim bilier, juga pada semua jaringanInterpretasi:Indikator kurang peka utk kolestasis dp GGT/ALP, juga meningkat pada kehamilan T akhir, metastase Ca hati
03/12/2015
61
Slide625’ NUCLEOTIDASE (5-NT)
Enzim mengkatalisir proses hidrolisa 5’-NucleotidaLokasi: banyak pada canaliculibilier & sinusoidInterpretasi: kepekaan sama dgn ALP, < dari GGT
03/12/2015
62
Adenosinne-5’phosphate + H
2O
Adenosinase + H3PO4
Slide6303/12/2015
63
UROBILIN
BILIRUBIN KUATBILI DIREK 16 mg%BILI TOTAL 20 mg%
UROBILIN BILIRUBIN BILI DIREK 5 mg%BILI TOTAL 9 mg%
UROBILIN BILIRUBIN BILI DIREK 1 mg%BILI TOTAL 5 mg%
IKTERUS
UROBILINBILIRUBIN
OBSTRUKTIVE
INTRA/ EKSTRA
PARENKIMATUS
HEPATITIS
SIROSIS HEPATIS
HEPATOMA
HEMOLITIK
Slide6403/12/2015
64
HEMOLISA
GANGGUAN KONJUGASI
GANGGUAN
UPTAKE
IKTERUS HEMOLITIK
DARAH LENGKAPRETIKULOSITHAPUSAN DARAH
(GILBERT & CRIGLER)
GAGAL JANTUNG, PORTOSISTEMIIK SHUNT
Slide6503/12/2015
65
SANGAT TINGGI
↑
HEPATITIS AKUT
PPT MEMANJANG PENYAKIT HATI KRONIS, HEPATITIS KRONIS/SIROSIS
IKTERUS PARENKIMATUS
SGOT/SGPT, KOLESTEROLALB/GLOB, PPTALP
SGOT SGPT
↑
CHOL RENDAH
ALB/GLOB,
GLOB
↑
ALP
↑
AFP
↑
HEPATOMA
CARI
KAUSA
Slide6603/12/2015
66
IKTERUS OBSTRUKTIF
ALP
/GGT me↑, 5-NT me↑,CHOL me↑/, SGOT/SGPT N/↑ALBUMIN N/meUSG (pelebaran saluran empedu)
INTRA HEPATAL (HAV)
EKSTRA HEPATAL: TUMOR/BATU
Slide67TFH berdasar Fungsi Metabolisme
Metabolisme karbohidrat:Galactose tolerance testMetabolisme Lipid:Cholesterol serum
03/12/2015
67
Slide68Galactose tolerance test
Pd hati normal galactose diubah → glukosa, disimpan sbg glykogenPd peny hati kemampuan diatas terganggu, galactose yg tdk dimetabolisir dikeluarkan ke urinPrinsip pem.:Galactose secr oral/iv dosis tttWkt yg ttt sampel darah diambilGalaktose dlm darah dioksidasi, peroksida yg terbentuk mengoksidir benzidin →diukur secr spektrofotometerBenzoic & cyanid menghambat aktivitas Galactose oxidasi
03/12/2015
68
Slide6903/12/2015
69
Harga Normal:
Oral 40 – 100 mg%
IV ≤ 42 mg%
INTERPRETASI:
Abnormal pd :
sirosis
hepatitis akut
metastase ca ke hati.
Dapat Normal pada:
obstruksi bilier extrahepatik tanpa komplikasi.
Slide70CHOLESTEROL SERUM
03/12/2015
70
Cholesterol
terutama
dibuat
di
hati
,
bahan
baku
acetat
,
dan
mengalami
esterifikasi
.
Asam
empedu
dibuat
dari
cholesterol.
Sintesa
cholesterol
dipengaruhi
oleh
jumlah
asam
empedu
yang
mengalami
sirkulasi
enterohepatik
.
Bila
sirkulasi
ini
terputus
(
Obstruksi
saluran
empedu
)
maka
sintesa
asam
empedu
dan
cholesterol me
.
Jadi
kenaikan
chol
o.k.
Produksi
yang me
↑
,
bukan
o.k.
retensi
.
Slide71INTERPRETASI
03/12/2015
71
Pada
Obstruksi
bilier
organik
/
fungsionil
esterifikasi
ditekan
akibat
chol
total me &
Chol
ester me.
Obstruksi
bilier
kronis
(
sirosis
bilier
primer) &
striktura
sal
empedu
pasca
operasi
.
Chol
sangat
tinggi
> 1000 mg%.
Pada
Obstruksi
bilier
Akut
:
chol
300-400 mg%.
-
Pada
peny
hati
Difus
Akut
/
kronis
:
Total
Chol
&
chol
ester me
.
-
Pada
sirosis
hepatis
:
kadar
chol
normal,
bila
chol
rendah
sudah
dikompensasi
atau
terjadi
malnutrisi
.
Slide7203/12/2015
72
SGOT
Slide7303/12/2015
73
Slide74ALBUMIN & GLOBULIN* Hati sumber terpenting dari protein serum. Protein serum yang dibuat dl sel hati : albumin, & globulin dan faktor pembekuan : fibrinogen, prothrombin, faktor V, VII, X.* Gamma glob dibentuk di jaringan RES: sinusoid hati, lien, sm tulang. * Perubahan fraksi protein yang paling banyak pd peny hati yi; kadar glob me ( glob) & alb me .
METABOLISME PROTEIN
Slide75Cara presipitasi Pemisahan alb & glob dg garam, ditambah reagen biuret, dibaca dg spektrofotometer. Cara Elektroforesis Diperiksa kadar albumin, 1 glob, 2 glob, glob, glob. Cara imunoelektroforesis Diperiksa kadar Ig G, Ig A, Ig M, IgD. Sedangkan kadar Ig E dengan RIA.
PRINSIP PEMERIKSAAN
Slide76Cara Presipitasi Albumin : 3,5- 5,0 g% Globulin : 1,3-2,7 g% glob : 0,8-1,6 g% Cara Elektroforesis Albumin : 51,3-60,5 % 3,74-4,80 g% 1 glob : 5,1-7,4 % 0,38-0,52 g% 2 glob : 6,4-10,4 % 0,48-0,74 g% glob : 8,0-13,9 % 0,69-0,99 g% glob : 10,2-17,5 % 0,76-1,24 g%
Harga Normal
Slide77Imunoelektroforesis & RIA
orang dws
: Ig G 650-1600 mg%
Ig A 100-400 mg%
Ig M 18-280 mg%
Ig D 0-40 mg%
Ig E < 300 U/ml
Slide78Serum Albumin kurang peka untuk deteksi dysfungsi hati o.k. reserve hati yang besar. Pada Hepatitis V Akut kadar Alb masih N, kecuali Hepatitis Fulminant Akut Alb me. Peny hati berat dg kadar alb selalu rendah prognose jelek. Glob tidak untuk deteksi peny hati, tapi membantu Dx spesifik . Pada Hepatitis V Akut & kronik persisten; glob < 2,5 %
INTERPRETASI
Slide79Interpretasi Glob > 3g% + Transaminase diatas 10X batas atas N kronik Agressive Hepatitis, monitoring penyembuhan pe glob & pe albumin. Sirosis berat (decompensated) ; alb < 2-3g%, glob total > 3,5 g%. Sirosis compensated : alb N, glob me persisten. Sirosis post nekrotic : glob total s/d 5 g%
Slide80Interpretasi 1 glob meningkat / menurun pada peny hati. 2 glob me & alb me ; pada amebiasis hati. Ig M me pada 70-80% pend sirosis bilier primer. Ig A me pada 50% pend peny hati Alkoholik. Ig G me pada 2/3 kasus Hepatitis kronik Agressive.
Slide81SINTESA FAKTOR KOAGULASI
*
Banyak faktor koagulasi disintesa oleh parenhim hati.
* Faktor II, VII, X sintesanya tergantung adanya vit K disebut prothrombin komplek.
* Pada peny hati difus sehingga faktor koagulasi terganggu, namun tergantung pada half life tiap faktor koagulasi.
Urutan dari terpendek s/d terpanjang :
F VII, II, X, IX, V
Slide82*
TFH untuk pembekuan darah PPT
*
Prinsip Pem
:
Mengukur kecepatan perubahan dari prothrombin
menjadi thrombin dengan memberi suspensi
thromboplastin, lar Ca Cl
2
dl plasma.
*
Hasil pem :
Waktu prothrombin dl detik.
Prothrombin Content dl % dari normal
Slide83*
Harga normal :
PPT : 11-15 detik
Beda Pend dan kontrol tidak lebih dari 2 detik.
Prothrombin content N > 75 %.
*
Interpretasi
PPT
memanjang
pd ikterus obstruktive (untuk absorpsi vit K), pd peny hati Akut & kronis.
Untuk membedakan o.k. Def vit K atau kerusakan parenhim hati dengan tes Vit K dari Koller.
Slide84* Pemberian suntikan vit K 5-10 mg, ses 24 jam diulangi pem PPT. Bila gangguan parenhim hati tetap memanjang. Bila defisiensi vit K, PPt menjadi normal* PPT bukan indikator peka deteksi peny hati, mis. Sirosis dg PPT N, bila PPT memanjang prognose jelek terutama bila beda pend & kontrol > 4 detik
Tes Vit K dari Koller
Slide85Enzim ini disintesa oleh sel hati. Ada 2 macam : - True Ch E (Acetyl cholinesterase) menghidrolisa cholin dari jaringan saraf, eritrosit. - Unspesifik Ch E : pseudo esterase banyak di hati, darah, mukosa intestin, pankreas. Menghidrolisa acetyl cholin, cholin, non cholin ester
cholinesterase serum
Slide86Interpretasi
Dipakai sebagai
Indek penyembuhan
&
prognosis
dari hepatitis virus o.k. Ch E
terendah pada puncak peny., lalu N pada
fase penyembuhan.
Pada sirosis dengan insuf.
Ch E
menurun.
Sirosis tanpa insuf Ch E N.
Pada sirosis Ch E terus rendah prognosa
jelek
Slide87Interpretasi
Ch E menurun (rendah) pada :
- Peny hati kronis atau sirosis & hepatitis
akut yang parah.
- Malnutrisi.
- Keracunan insektisida.
Pengukuran Ch E penting utk prognosa peny hati ( sebanding dg pem Albumin & PPT) & meramal kemajuan terapi.
Slide88bile duct cancer
Risk factors
Patients with chronic
ulcerative colitis
who develop primary
sclerosing cholangitis
are prone to cholangiocarcinoma. The lifetime risk of developing this cancer is 10-20% with primary sclerosing cholangitis. Some patients with
Crohn's disease
may also be at risk.
Infection with the liver flukes
Clonorchis sinensis
and
Opisthorchis viverrini
have been causally linked.
Ascaris lumbricoides
infection has also been implicated.
Industrial chemical exposure: chemicals used in the aircraft, rubber and wood-finishing industries have been implicated
Thorium exposure is associated with an increase in cases of cholangiocarcinoma.
[
Congenital abnormalities of the bile ducts, eg choledochal cysts.
Caroli's disease (a rare congenital disorder of the intrahepatic bile ducts associated with
autosomal recessive polycystic kidney disease
where the bile ducts become chronically dilated).
Recently implicated potential risk factors for the intrahepatic form include
hepatitis C
,
HIV
,
cirrhosis
and
diabetes
.
Slide89bile duct cancer
The patient usually presents with the following symptoms
jaundice (yellowness of the skin)
poor appetite ,
Weight loss
is variable
and weakness and fatigue.
hepatomegaly
.
Abdominal pain
, right upper quadrant, in advanced disease.
Pale-coloured stools, passage of dark urine, upper gastrointestinal pain (dull ache in the upper right quadrant), weight loss, anorexia and general malaise are common features.
Pruritus
Splenomegaly
is present if prolonged biliary obstruction has caused secondary
biliary cirrhosis
.
The presence of a palpable gallbladder (Courvoisier's sign) may occur with tumours distal to the cystic duct.
Slide90Investigations
Diagnosis: radiological investigations (including CT or MRI) and pathological assessment from a biopsy, fine needle aspiration or biliary brush
cytology
LFTs
: elevated conjugated bilirubin. Cholestatic picture with markedly elevated alkaline phosphatase, gamma-GT elevated with aminotransferases affected minimally.
Prothrombin time and INR may be prolonged
.
Tumour markers
: carbohydrate antigen (CA) 19-9 and
carcinoembryonic antigen
(CEA) tumour markers may be raised (also found in other causes of
obstructive jaundice
).
Alpha-fetoprotein is not produced by cholangiocarcinoma.
Slide91Sirkulating
Tissue Antibodies
* Anti mitochondrial antibody (AMA)
* Anti smooth muscle antibody (ASMA)
* Anti nuclear antibody (ANA)
Slide92Anti mitochondrial Antibody
AMA
* Prinsip pem: Fluorescent antibodi tehnik
*
Interpretasi:
Membantu membedakan peny sal empedu atau sel hati.
Lebih condong pd primary billiary sirosis (80-90%), cryptogenik sirosis, Hepatitis Infeksiosa
Slide93Anti smooth muscle antibodi
ASMA
* Prinsip Pem:
Cara Fluorescent antibodi tehnik
*
Interpretasi
- 50-80% pd pend kronik aktif Hepatitis.
- Sedikit pada; primary biliary sirosis,
infeksious mononucleosis, asthma, bbp
keganasan, yellow fever
Slide94Anti nuclear antibody
ANA
*
Prinsip
pem
:
Cara
Indirek
Fluorescent antibody
tehnik
*
Interpretasi
-
Karakteristik
untuk
SLE &
peny
collagen
lainnya
- 20% pd
pend
kronik
agresive
hepatitis &
primary
billiary
sirosis
Slide9595
Hepatitis autoimun (HAI)
:
penyakit dengan gambaran nekroinflamasi hepar kronis yang belum diketahui sebabnya.
Prevalensi
HAI relatif rendah dibandingkan penyakit hepar kronis lain seperti hepatitis virus kronis atau penyakit hepar alkoholik
.
Gambaran
klinis HAI mirip dengan penyakit hepar kronis yang lain, sehingga HAI baru bisa ditegakkan setelah menyingkirkan banyak diagnosis banding.
Penting
untuk membedakan HAI dengan penyakit hepar kronis lain karena sebagian besar kasus HAI berespon baik terhadap antiinflamasi dan imunosupresan.
Diagnosis
awal dengan penatalaksanaan optimal memperpanjang usia pasien, memperbaiki kualitas hidup dan menunda kebutuhan transplantasi
1
.
Slide9696
Gambaran klinis penyakit mirip dengan penyakit hepatoseluler kronis lain dan tak ada petanda seroimunologis konvensional yang patognomonis untuk penyakit ini.
Beberapa petanda seroimunologis yang sering ditemukan pada HAI ditemukan juga pada penyakit hepar akut maupun kronis yang disebabkan oleh virus, obat, toksin atau proses imunologis, bahkan gambaran histologis juga tidak spesifik
.
S
ehingga diagnosis HAI baru bisa ditegakkan setelah menyingkirkan berbagai penyebab lain, seperti infeksi virus (HAV, HBV, HCV), obat-obat hepatotoksik (minocycline, nitrofurantoin, isoniazid, metildopa dan propiltiourasil), penyakit metabolik dan penyakit herediter seperti
Wilson’s
Slide97Epidemiologi. Hepatitis autoimun (HAI) merupakan bentuk hepatitis kronis yang sering ditemukan terutama pada populasi dengan haplotype HLA (Human Leucocyte Antigen)-B8 dan HLA-DR3.Negara-negara Eropa Utara (0,1 per 100.000 penduduk), Amerika Utara (1,2 per 100.000 penduduk), Australia, dan semakin ke arah ekuator prevalensinya semakin menurun2,5. Di Jerman, prevalensi HAI pada populasi hepatitis kronis sebesar 34%, Australia sebesar 62%. Hongkong dan negara-negara Asia Timur lain, di mana prevalensi HLA-B8 dan HLA-DR3 rendah, prevalensi HAI hanya 1% dari pasien hepatitis kronis. HAI terutama diderita oleh wanita (wanita:laki-laki=3,6:1) . HAI merupakan penyebab 16% penyakit hepar kronik pada anak 6.
97
Slide98Klasifikasi. Terdapat 3 tipe HAI berdasarkan perbedaan petanda seroimunologis (tabel 1), yaitu : HAI tipe 1 (tipe klasik) Dahulu disebut sebagai lupoid hepatitis. Merupakan tipe yang paling sering, 80% dari HAI pada orang dewasa, terutama pada wanita berusia < 40 tahun. Karakteristik : adanya anti nuclear antibody (ANA) dan atau smooth muscle antibody (SMA) atau perinuclear Anti Neutrophyl Cytoplasmic Antibody (pANCA), hipergammaglobulinemia, disertai penyakit imunologi yang lain. Haplotype HLA-A1, B8, DR3 atau DR4 ;positif, serta berespon terhadap terapi kortikosteroid. Onset akut pada 40% kasus ,sering terdiagnosis sebagai hepatitis virus akut, tetapi terdapat tanda penyakit hepar kronis seperti hipoalbuminemia, hipergammaglobulinemia, gambaran hipertensi portal seperti trombositopenia, asites atau varises oesofagus .
98
Slide99HAI tipe 2Karakteristik adanya antibodi anti Liver-Kidney Microsome tipe 1 (Anti-LKM1) dan / anti Liver Cytosol type 1 (anti LC-1) . Antigen utama dari anti LKM1 adalah sitokrom P450 IID6, suatu enzim yang memetabolisme obat. HAI tipe 2 terutama terjadi pada anak-anak 2-14 tahun. Pada orang dewasa 4% pasien dengan hepatitis kronis. Sering didapatkan antibodi lain yang organ-specific, misalnya antithyroid microsome, antithyroglobulin, anti insulin Langerhans dan anti sel parietal. HAI tipe 2 lebih cepat berkembang menjadi sirosis dibandingkan tipe 1 (82% vs 43%) dalam 3 tahun. Infeksi HCV berkaitan erat dengan anti LKM-1 seropositif, sehingga memunculkan spekulasi bahwa HCV merupakan etiologi HAI tipe 2, bahkan dahulu HAI tipe 2 dibagi menjadi 2 subklas yaitu tipe 2a (anti HCV seronegatif, usia lebih muda, terutama wanita) dan tipe 2b (anti HCV seropositif, usia lebih tua, terutama laki-laki) .
99
Slide100HAI tipe 3 Tipe yang paling akhir ditemukan, karakteristik adanya antibodi terhadap soluble liver antigen (Anti-SLA) atau antibodi terhadap liver-pancreas antigen (anti LP). Terutama diderita oleh wanita (91%), dengan rerata umur 37 tahun. SMA, Anti LMA (Liver Membrane Antigen) dan AMA (Anti Mitochondrial Antibody) ditemukan pada masing-masing 35%, 26% dan 22% kasus 2,4.
100
Slide101* Penentuan virus penyebab dg Elektron mikroskop.* Penentuan produk virus penyebab Immunoassay HA Ag, HBs Ag, HBc Ag, Hbe Ag, HBV DNA Polimerase, HBV DNA Spesifik.* Penentuan respon tubuh terhadap infeksi virus hepatitis Ig M anti HAV, Anti HBs, Anti HBc, Anti Delta.
TFH SERODIAGNOSIS HEPATITIS
Slide102* Untuk diagnosis spesifik HV Akut.* Untuk penentuan prognosa.* Penentuan stadium infeksi.* Penilaian hasil terapi.Pem Serologik penyebab HV - Virus Hepatitis A (HAV) - Virus Hepatitis B (HBV) - Virus Hepatitis Non A Non B (C, D, E)
KEGUNAAN PETANDA SEROLOGIK HV
Slide103RNA virus
Berhubungan dengan enteroviruses, family: heptovirus Hanya satu serotipe yang stabilSulit ditumbuhkan pada kultur sel 4 genotypes
HEPATITIS VIRUS A
Slide104GAMBARAN KLINISIncubation period: Average 30 days Range 15-50 daysJaundice by <6 yrs, <10%age group: 6-14 yrs, 40%-50% >14 yrs, 70%-80% Complications: Fulminant hepatitis Cholestatic hepatitis Relapsing hepatitisChronic sequelae: None
03/12/2015
104
Slide105HA Antigen, Anti HAV
Umum didapat dl tinja pend. Pd masa inkubasi, menghilang minggu III ses sakit.Periode Viremia HAV sangat pendek, hingga pem dl darah
HA Ag
HEPATITIS VIRUS A
Slide106* Timbul saat ; gejala klink positif & terus me
. * Penting dalam serodiagnosis HAV : - Ig M anti HAV - Ig G anti HAV* Ig M anti HAV Puncak titer tercapai 1 minggu ses sakit, menghilang dl 8 minggu. Positip menunjukkan hepatitis virus Akut, infeksi HAV sedang berlangsung.
ANTI HAV
Slide107- Timbul set fase akut lewat, me dl 3-6 bulan ses infeksi, puncaknya 1-2 bl.ses sakit. - Ig G anti HAV dapat bertahan lama, beberapa tahun bahkan seumur hidup. - Timbulnya Ig G anti HAV: Petunjuk timbulnya kekebalan.
Ig G anti HAV
Slide108k o Ig G anti HAV n IKTERUS Ig M anti HAV s r HAV Ag e l a t i f 25-45 hari 40-90 hari Gambar : Serologi pend Hepatitis Akut tipe A
Slide109Fecal
HAV
Symptoms
0
1
2
3
4
5
6
12
24
Hepatitis A Infection
Total anti-HAV
Titre
ALT
IgM
anti-HAV
Months after exposure
Typical Serological Course
Slide110HBV Structure & Antigens
Dane particle
HBsAg
= surface (coat) protein (
4 phenotypes :
adw
,
adr
,
ayw
and
ayr
)
HBcAg
= inner core protein (
a single serotype)
HBeAg
= secreted protein; function unknown
Slide111Incubation period:
Average 60-90 days
Range 45-180 daysClinical illness (jaundice): <5 yrs, <10% 5 yrs, 30%-50%Acute case-fatality rate: 0.5%-1%Chronic infection: <5 yrs, 30%-90% 5 yrs, 2%-10% Premature mortality fromchronic liver disease: 15%-25%
Hepatitis B - Clinical Features
Slide112Spectrum of Chronic Hepatitis B Diseases
1
Chronic Persistent Hepatitis - asymptomatic
2. Chronic Active Hepatitis - symptomatic exacerbations of hepatitis
3. Cirrhosis of Liver
4. Hepatocellular Carcinoma
Slide113*
HBs Ag- Anti HBs HBc Ag - Anti HBc
HBe Ag - Anti HBe HBV - DNA Polimerasi - DNA Spesifik Hepatitis B Surface Antigen * Manifestasi pertama dari infeksi HBV * Disintesa dl sitoplasma sel hati, kmdn dilepas kedalam sirkulasi darah
HEPATITIS VIRUS B
HBs Ag
HEPATITIS VIRUS B
Slide114* Positif pada masa inkubasi. Titer maksimal dicapai saat/ bbp waktu set aktivitas enzim transaminasi abnormal atau saat timbul gejala klinik.* HBs Ag menetap selama Gejala Klinik masih ada, menghilang set 3 bulan.* HBs Ag menetap > dari 6 bulan petunjuk Infeksi menahun , atau pembawa virus (karier)
HBsAg
Slide115Hepatitis Core Antigen
HBc Ag
* Terutama terdapat dl inti sel hepatosit.
* Positip dl darah dg pem khusus pemecahan
partikel Dane dan cara konsentrasi
RIA.
Slide116Anti-HBc
Positif dalam darah : bbp waktu set HBs
Ag positip, selama periode viremia.
Menetap selama periode reaktivitas HBs
Ag pd bbp pend, dapat menetap >lama.
Pd periode reaktivitas HBs Ag terdapat Ig M
& Ig G Anti-HBc
Slide117Sebagai parameter Diagnostik adanya infeksi HBV Akut. Pada keadaan Window periode : HBs Ag sudah negatip, tapi Anti-HBs belum ter- bentuk, maka pem Ig M Anti-HBc merupakan petunjuk stadium infeksi yang masih aktif atau adanya replikasi virus yang aktif.
Ig M Anti-HBc
Slide118* Ig M Anti-HBc menetap > dari 6 bl HBV kronis * Ig M Anti-HBc menghilang petunjuk proses penyembuhan * Positip petunjuk fase penyembuhan * Petunjuk pernah mengalami infeksi HBV
Ig M Anti HBc
Ig G Anti-HBc
Slide119Hepatitis B e Antigen
HBe Ag
* Ditemukan bersama : HBs Ag titer tinggi, HBV-
DNA Polimerase & DNA Spesifik.
* Positip dalam inti sel hepatosit.
* Menunjukkan hub dg adanya replikasi HBV yg aktif & daya penularan tinggi
Slide120HBe Ag
*
Mulai timbul 1 minggu set HBs Ag
dalam
darah, pd fase dini HBV Akut yaitu bbp waktu
set keln biokimia darah.
* Menghilang 3 minggu > dulu dp HBs Ag
* Menetap > 10 minggu petunjuk proses
menahun/ karier
Slide121Anti-HBe
*
deteksi segera set Hbe Ag menghilang, pd
akhir fase Akut HBV
* Serokonversi HBe Ag menjadi anti-Hbe :
- Petanda berakhirnya infeksi HBV
- Petanda berakhirnya replikasi virus
- Tercapainya masa non replikatif
- Penurunan daya penularan
Slide122* Positip fase dini bersamaan dg adanya HBs Ag, namun menghilang > cepat* Petunjuk proses replikasi HBV yang aktif.* Bila menetap set periode Akut , petunjuk proses menahun.
HBV DNA Spesifik & DNA Polimerase
Slide123Symptoms
HBeAg
anti-HBe
Total anti-HBc
IgM anti-HBc
anti-HBs
HBsAg
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
52
100
Acute Hepatitis B Virus Infection
with Recovery
Typical Serologic Course
Weeks after Exposure
Titre
Slide124anti HBc anti HBs HBs Ag Ig M HBc anti HBe HBe Ag Picture: Serologic test of Acute Hepatitis B
Slide125HBs Ag
Ig M anti-HBc HBe Ag anti-HBc 1 2 3 4 12 months years primary infection chronic infection Picture: serologic test of chronic hepatitis B with high of contagion
Slide126IgM
anti-
HBc
Total anti-
HB
c
HBsAg
Acute
(6 months)
HBeAg
Chronic
(Years)
anti-HBe
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
52
Years
Weeks after Exposure
Titre
Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection
Typical Serologic Course
Slide127HBs Ag anti-HBc Ig M anti HBc anti HBe HBe Ag 1 4 12 bulan tahun Infeksi primer nfeksi kronik anpa gejala Gambar : Serologi Infeksi Kronik HBV Pembawa kronik dg daya penularan rendah
Slide128Slide129HEPATITIS C VIRUS
* Infeksi hepatitis C V mengakibatkan
spektrum klinik mulai:
Hepatitis Akut, Hepatitis kronik, Pembawa
virus tanpa gejala (karier), sirosis Hepatis,
Carcinoma Hati Primer.
Slide130Incubation period:
Average 6-7 wks
Range 2-26 wks
Clinical illness (jaundice):
30-40% (20-30%)
Chronic hepatitis:
70%Persistent infection: 85-100%Immunity: No protective antibody response identified
Hepatitis C - Clinical Features
Slide131Transmisi HCV
-
Jalur
Parentral
Faktor
resiko
virus;
pasca
transfusi
,
pemakaian
obat
parentral
,
kontak
darah
akibat
pekerjaan
,
hemodialisis
kronis
.
-
Jalur
non
Parentral
Penularan
seksual
,
intrafamili
,
perinatal
/
vertikal
.
Slide132*
Transmisi
-
Jalur
yang
tidak
diketahui
faktor
resiko
penularan
; Community acquired/
sporadik
).
Transmisi
dari
ibu
ke
bayi
jarang
.
-
Transmisi
lain :
Saliva,
urin
,
keringat
(
Nakato
, 1992)
-
Jarang
pada
anak
,
kebanyakan
pd
dewasa
,
makin
tinggi
usia
makin
besar
frekwensi
anti
HCV
. 0-16
th
(o%), 51-64 (2,78%)
Slide133Hepatitis C Virus
Genome
resembled that of a
flavivirus
positive
stranded
RNA genome
of around 10,000 bases
1 single reading frame
,
structural genes
at the 5' end, the non-structural genes
at
the3’end.
enveloped virus
,
virion
thought to 30-60
nm in diameter
morphological structure remains unknown
HCV has been classified into a total of
six genotypes (type 1 to 6
) on the basis of
phylogenetic
analysis
Genotype 1 and 4
has a
poorer prognosis
and
response to interferon
therapy,
In Hong Kong, genotype 1 accounts for around 67% of cases and genotype 6 around 25%.
Slide134MOLEKULAR BIOLOGI HCV
* Ukuran : 30-60 nm,
terbungkus kapsul sifat
sitopatik.
* Virus RNA, t.d. 9500 nukleotida, sifat linier, untai tunggal, polaritas positip.
Dg. Satu
open reading frame
(ORF = gene)
panjang, yang mampu mengkode polipeptida besar
3000 as. Amino, dimulai dari Codon metionin.
Slide13503/12/2015
135
Slide13603/12/2015
136
Slide13703/12/2015
137
Slide13803/12/2015
138
Slide139Organisasi Struktural Genom HCV
t.d. : Bagian Struktural (virion).
Bagian protein non struktural (NS)
Gene Struktural
*
Mulai dr regio 5’ N Terminal dari prekursor
poliprotein, yg terdiri: polipeptida-nucleocapsid
pengikat RNA (C= core 17-22 kDa), diikuti
2 glikoprotein regio ”envelope” (pembungkus/
kapsul yaitu E1 = 32-35 kDa E2/NS1 62-72
kDa.
Slide140Organisasi protein non struktural
* Bagian Non struktural ditandai Domain protein:
NS
2
, NS
3
, NS
4
, NS
5.
* Domain NS2, NS4 : sangat hidrofobik.
* Domain NS5 : sangat besar tampak pada poliprotein C Terminal. Bagian ini mempunyai urutan primer yang tgt RNA Polimerase virus.
Slide141Organisasi protein non struktural
* Regio 5 ’ : tidak mengalami translasi.
* Regio C : Konservasi tinggi diantara isolat.
* Domain E2/NS1 (regio ”envelope”):
Regio
Hipervariable
sangat cepat berubah-ubah.
Memungkinkan virus Hepatitis C menghindari mekanisme imunologik Host yang ditujukan pd protein
envelope
virus.
Slide14203/12/2015
142
Slide143Organisasi protein non struktural
* Pada ujung 3 :
5 regio mengkode gene NS ( NS
1
, NS
2
, NS
3
, NS
4
, NS
5
).
* Variasi urutan NS
3
dan NS
5
: dibuat klasifikasi Subtipe dr HCV.
* Fungsi NS3 mengkode protein
60 kDa.
* Fungsi NS4 dalam sintesa protein belum diketahui.
Berhub dg Clone original (asli) 5-11 & urutan
nukleotida yg mengkode c 100-3.
Slide144Organisasi protein non struktural
* Fungsi NS
5
: mengkode protein
116 kDa, mengkode sintesa RNA polimerase ”RNA dependent”, yang penting dalam replikasi virus.
* Genom HCV bersifat sangat Heterogenik, bahkan pada infeksi seorang individu, dapat terjadi perubahan konfigurasi genom virus.
Slide145Efek sitopatik langsung:
* Pada HCV bersifat sitopatik langsung.
Infiltrasi sel limfosit sedikit pada daerah
radang.
Sehingga pd terapi Interferon
terjadi
perbaikan kadar transaminase, sehingga diduga
peran interferon sebagai anti virus
Slide146GEJALA KLINIK
* Gejala klinik mirip HBV, > ringan, asymptomatik (sebgn besar) dan Anikterik.
* Peningkatan ALT :
- Monofasik : tinggi kmd menurun rendah.
- Bifasik : rendah diapit 2 ( beberapa )puncak
(Multifasik).
Slide147Gejala klinik
* Manifestasi Hepatitis fulminant jarang.
* Kecenderungan menahun > tinggi HCV dp
HBV.
> sering pasca transfusi (60%) dp sporadik (20-30%).
* Sebagian berkembang kearah sirosis & Ca hati Primer.
Slide148PEM LAB
* Anti-HCV generasi I Menggunakan Protein NS c100-3 & NS4. Kurang sensitip dipengaruhi sirkulasi serum globulin pada autoimun kronik aktip hepatitis.* Anti-HCV generasi II Protein struktural antigen C22 (Core), C33 (NS3), c100-3, > sensitip & spesifik
Anti-HCV
Slide149hypervariable
region
capsid
envelope
protein
protease/helicase
RNA-dependent
RNA polymerase
c22
5’
core
E1
E2
NS2
NS3
33
c
NS4
c-100
NS5
3’
Hepatitis C Virus
Slide150Pem Lab
* Anti-HCV generasi III
generasi II ditambah Ag NS
5
Core, NS
3
,
NS
4
, NS
5
.
* Protein NS
5
: berkaitan dg Replikasi HCV & adanya antibodi terhadap NS
5
Berkorelasi dg positivitas RNA HCV (PCR).
*
Ig M Anti-HCV
Untuk Diagnosis Infeksi Akut HCV.
Untuk aktifitas HCV pd infeksi kronis.
Untuk respon HCV kronis thdp Tx Interferon.
Slide151HCV -RNA
Pem Lab
* Metoda Nucleic Acid Sequence Based
Amplification (NASBA).
B DNA Signal Amplification.
* Metoda PCR
Slide152PCR-RNA
*
Aplikasi
-
Menentukan aktivitas secara kuantitatip pada
HCV kronis.
- Membantu menentukan prognosis setelah Tx
Interferon.
- Mengukur respon pend terhadap Tx
Interferon.
- Evaluasi HC.
Slide153Slide15403/12/2015
154
Slide155Symptoms
anti-HCV
ALT
Normal
0
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
Hepatitis C Virus Infection
Typical Serologic Course
Titre
Months
Years
Time after Exposure
Slide156HEPATITIS D VIRUS
Merupakan
virus
defektif
, yang
membutuhkan
komponen
HBV
untuk
replikasi
.
* HDV
sangat
patogenik
.
Menyebabkan
HDV
Akut
& HDV
kronis
.
*
Ko-infeksi
Hepatitis D
terjadi
:
bila
secara
simultan
terinfeksi
HDV & HBV.
Slide157*
Gejala
klinis
ko-infeksi
akut
HBV-HDV,
mirip
HB
Akut
.
Kronisitas
10-15%
dari
HD-HB
akut
,
akan
menjadi
>
berat
.
*
Super
infeksi
Hep
D
terjadi
;
bila
pend
HB
kronis
/
pengidap
,
terinfeksi
HDV.
Slide158HBsAg
RNA
antigen
Hepatitis D (Delta) Virus
Slide159Hepatitis D Virus
The delta agent is a defective virus which
shows similarities with the
viroids
in plants.
The agent consists of a
particle 35 nm
in diameter consisting of the
delta antigen
surrounded by an
outer coat of
HBsAg
.
The genome of the virus is very small and consists of a
single-stranded RNA
Slide160Percutanous
exposures
injecting drug use
Permucosal
exposures
sex contact
rcutanous exposuresPermucosal exposuressex contact
Hepatitis D Virus Modes of Transmission
Slide161Pem Lab
* Peningkatan Transaminase bifasik,
HBs Ag yang menurun.
HDV-HBV Akut.
*
Dx HDV
Deteksi
HD Ag
pada jaringan hati/ darah.
Atau
Deteksi serum
Ig M Anti HDV.
Slide162anti-HBs
Symptoms
ALT Elevated
Total anti-HDV
IgM anti-HDV
HDV RNA
HBsAg
HBV - HDV
Coinfection
Typical Serologic Course
Time after Exposure
Titre
Slide163Slide164Gejala klinis
HEPATITIS E VIRUS
- Ditularkan secara enterik, Kx menyerupai HA umumnya benigna, & tidak pernah kronis. - Terjadi di daerah-daerah sanitasi & tingkat kesehatan buruk.
* Merupakan virus RNA
Termasuk kelompok virus Caliciviridae.
Slide165Hepatitis E Virus
Calicivirus-like viruses
unenveloped RNA virus, 32-34nm in diameter
+ve stranded RNA genome, 7.6 kb in size.
very labile and sensitive
Can only be cultured recently
Slide166Incubation period:
Average 40 days
Range 15-60 days
Case-fatality rate:
Overall, 1%-3%
Pregnant women, 15%-25%Illness severity: Increased with ageChronic sequelae: None identified
Hepatitis E - Clinical Features
Slide167Gx Klinik
* Mortalitas HEV > dp HAV, didaerah
epidemik 1-2 %.
*
Masa inkubasi 15-60 hari.
Diikuti fase preikterik 1-10 hari.
Fase Ikterik 12-15 hari : terjadi peningkatan
kadar bilirubin & transaminase
Slide168* Ig M Anti-HEV dalam serum : menunjukkan infeksi HEV Akut. * HEV-RNA dalam tinja. Metoda IEM / PCR.
Pem Lab
Slide169Slide170Symptoms
ALT
IgG anti-HEV
IgM anti-HEV
Virus in stool
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Hepatitis E Virus Infection
Typical Serologic Course
Titer
Weeks after Exposure
Slide171HEPATITIS
A
B
C
D
E
Genome
RNA
DNA
RNA
RNA
RNA
Family
Picorna
Hepadna
Flavi pesti
viroid
calici
Incubation time
15-45 days
30-180 days
15-150 days
30-180 days
15-60 days
Transmission
Oral-Fecal
+
_
_
_
+
Parentral
Others
Jarang
Food/water borne
+
Close contact,
Familial
Trans vertical
+
Close contact
+
Close contact,
+
Food/water borne
Slide172HEPATITIS
A
B
C
D
E
Carrier/
_
5-10%
50-75%
+
_
Chronisity
Cirrhosis
_
_
50%
25%
40%
20%
+
_
Hepatoma
_
+
+
Peak SGPT
Phasic
Icterus
800-1,000
_
+
1,000-1,500
_
+/-
300-800
Bi/multiple
+/-
100-1,500
Bi
+/-
800-1,000
_
+
Slide173Slide17403/12/2015
174
Slide17503/12/2015
175
ThankYou
Slide176WASSALAM
Slide177